martes, 10 de abril de 2012

Manejo de la clinica Ansio-depresiva en la atencion de urgencia (parte1)

Para Hospitales, clínicas y centro de ayuda con atencion medica.
En Atención Primaria es habitual que los médicos de familia presten atención sanitaria de urgencia a pacientes que presentan sintomatología de la esfera ansioso-depresiva. Los trastornos ansioso-depresivos revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crónico, los trastornos físicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan y el elevado riesgo de suicidio.

Todo esto produce una elevada presión asistencial, con un número considerable de urgencias, influidas en gran medida por la sobresaturación e hiperutilización indiscriminada, que junto con el escaso tiempo de que se dispone en atención primaria crean unas complejas condiciones en las que el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales y procedimientos terapéuticos (farmacológicos y psicológicos) que den cuenta de los problemas de salud que presentan estos pacientes.

La capacidad de resolución en estas intervenciones puede incrementarse notablemente si se establece una relación terapéutica eficaz, en la que se utilicen tanto los instrumentos psicológicos (habilidades de comunicación y resolución de problemas) como los farmacológicos al alcance del médico de familia. En Atención Primaria (AP), un tratamiento de urgencia adecuado, tras un diagnóstico temprano, hacen que las intervenciones posteriores, ya más regladas en la consulta, sean más eficaces y que la evolución del cuadro psicopatológico mejore considerablemente.

La atención sanitaria urgente de pacientes con trastorno de la esfera ansioso-depresiva por parte de los médicos de familia es habitual, habiéndose incrementado en la actualidad su grado de intervención de una forma llamativa. Pero del mismo modo que su formación técnico-científica, tanto en lo más estrictamente farmacológico como en las habilidades profesionales relacionadas con las estrategias y técnicas psicológicas, ha mejorado considerablemente, sus expectativas terapéuticas se ven gravemente afectadas por la escasez de tiempo para llevar a cabo las intervenciones demostradas como empíricamente eficaces.

Si se tienen en cuenta las condiciones en que se presenta la demanda urgente, tanto en los aspectos más estrictamente somáticos como en los circunstanciales, la capacidad de resolución en las intervenciones puede incrementarse notablemente. Así mismo, el poder entender la demanda como una conducta del paciente (decidida o asumida) llevará a contemplarla dentro de un triple sistema de respuestas, a saber: fisiológico, cognitivo y comportamental, y siempre dentro de un contexto biopsicosocial

Sugerencias.

Es necesario llevar a cabo una adaptación de las técnicas y estrategias desarrolladas desde la psiquiatría y la psicología clínica para que puedan ser aplicadas en la urgencia de AP con el máximo rendimiento y eficacia; así como desarrollar un modelo de colaboración e interconsulta de casos entre AP y salud mental que introduciría las siguientes ventajas: 

• Acuerdos sobre planes y protocolos de actuación conjunta. 
• Relación de colaboración con una comunicación fluida entre niveles. 
• Adecuación de las derivaciones. 
• Controles y seguimientos más eficaces. 
• Posibilidades de formación.
Estadisticas

Respecto a la epidemiología de estos trastornos, destacar que entre los datos estadísticos comúnmente utilizados es aceptado que al menos en una de cada cinco consultas que efectúa el médico de primaria atiende a una persona que presenta trastornos mentales y del comportamiento, y que entre un 20 y un 25 por ciento de la población general los sufre en algún momento de su vida.

La depresión y los trastornos de ansiedad constituyen aproximadamente el 80% de las enfermedades de salud mental atendidas por Ap.

De estos, el 40% serían trastornos afectivos, con una incidencia de entre el 6%-7%. Así mismo, entre el 15 y el 20 por ciento de la población española sufre un episodio de ansiedad cada año.

Los trastornos ansioso-depresivos revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crónico, los trastornos físicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan y el elevado riesgo de suicidio: se estima en torno al 15%; de todos los pacientes que logran consumar el suicidio entre un 60 y un 80 por ciento tiene algún tipo de trastorno afectivo.

La OMS considera que los trastornos afectivos y de la ansiedad son, en muchos casos, propios de ser diagnosticados, tratados y controlados por los médicos de familia. 

La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes. Su aparición, sobre todo en el caso de los primeros episodios, suele estar relacionada con acontecimientos vitales o situaciones estresantes para el individuo, que pueden actuar tanto como desencadenantes del cuadro clínico o como factores etiológicos



1.- Mejorar el planteamiento del síntoma a una relación terapéutica eficaz.
Se han llevado a cabo diversos estudios sobre la efectividad de la comunicación médico-paciente. y de la que pudieron obtenerse importantes conclusiones sobre la relación médico-paciente en la práctica clínica; detectando deficiencias, generando recomendaciones y métodos de enseñanza para evitarlas.

• Escasa calidad de las entrevistas. 
• No se suele dejar al paciente describir sus problemas: se le interrumpe a los 18 segundos de empezar a hablar, por término medio. • Desacuerdo en la naturaleza y causalidad del problema entre el médico y el paciente en algo más de la mitad de los casos. 
• Casi la mitad de las quejas y preocupaciones de los pacientes no son detectadas con claridad. 
• No se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales. 
• Aumento de demandas médicas, atribuibles a una deficiente comunicación más que a una mala praxis. 
• Sólo un tercio de los pacientes cumplen el tratamiento tal y como se les prescribe.
Por otro lado:


• Resalta las ventajas de mejorar las habilidades de entrevista clínica. 
• La efectividad de la intervención médica está condicionada por la relación-comunicación que se produce en la consulta. 
• La relación influye directamente sobre la salud, además de en la calidad de la atención. 
• Las habilidades de comunicación generan mejores resultados de salud, aumentan la adherencia al tratamiento y producen más satisfacción a los profesionales por la eficiencia clínica que proporciona. 
• Las habilidades en la comunicación pueden ser enseñadas y evaluadas.



Como principales causas de estos resultados, se ha argumentado una inadecuada relación médico-paciente por déficit en habilidades y técnicas de comunicación.
2.- La relación terapéutica


La relación entre el médico de familia y el paciente viene determinada por las características de los roles de ambos, el intercambio comunicacional y el contexto en el que se produce. Entendida la comunicación como un “estado de relación”, una forma de estar en la relación, además de un conjunto de habilidades profesionales, que con su puesta en práctica se maneja la relación como una forma de “estar”, de desenvolverse y sentirse dentro de la relación médico-paciente.

Es el conjunto de estos elementos lo que constituye la relación terapéutica, en cuanto que relación de ayuda técnica, que implica un proceso en el que se construye dicha relación: contacto, evaluación, diagnóstico y tratamiento. Todo ello apoyado en una base metodológica y espacio temporal que es la “entrevista”, con un marco que encuadra las normas socioculturales, las limitaciones temporales, los condicionantes del propio diagnóstico y las variables idiosincrásicas del caso; considerando al paciente como una unidad funcional dentro del contexto familiar y socio laboral.

Un aspecto a destacar como objetivo de la relación terapéutica es el “cumplimiento terapéutico” o “adherencia al tratamiento”. La comunicación emocional y la actitud psicoterapéutica conforman los elementos esenciales de un buen contacto terapéutico de cara a lograr una adecuada adherencia al tratamiento.

Factores facilitadores de la adherencia al tratamiento: 

• Actitud de respeto y empatía. 
• Adaptar el lenguaje al paciente, facilitando la información necesaria respecto al diagnóstico y tratamiento. 
• Tener en cuenta la opinión y expectativas del paciente. 
• Resolver dudas que se puedan plantear. 
• Establecer acuerdos (paciente y familia). 
• Dar pautas simplificadas e incluso escribirlas utilizando frases cortas. 
• Asociar la toma de medicación a los hábitos del paciente, cuando sea posible. 
• Reiterar la información principal, sobre todo al final de la consulta. 
• Supervisión de las prescripciones terapéuticas por los profesionales y la propia familia. 

El que el médico disponga de unas buenas habilidades de comunicación como un instrumento terapéutico más entre su acerbo clínico, aporta las siguientes ventajas: 

• Una mayor calidad de salud: objetiva, funcional y subjetiva. 
• Disminuyen la hiperutilización y aumentan la capacidad resolutiva de los médicos. 
• Facilitan la participación del paciente en la toma de decisiones, a la vez que se responsabiliza del cumplimiento terapéutico. 
• Mejoran la gestión de los recursos. 
3.- Entrevista clínica y orientación diagnóstica


Otro instrumento práctico que interesa destacar es la entrevista clínica, entendida, no sólo como un elemento fundamental de la práctica médica, sino como base metodológica e incluso marco en el que se desarrollan las demás intervenciones que se producen en la urgencia.


El tipo de entrevista que queremos proponer para la atención de urgencia aúna dos conceptos que han venido demostrado su eficacia terapéutica, a saber: “semi estructurada” y “motivacional”
Las características de la entrevista semi estructurada motivacional consisten principalmente en ser breve y no confrontacional, centrada en el paciente, potenciando su percepción de eficacia y encaminada a crear las condiciones que posibiliten cambios hacia un estilo de vida más saludable.

Debe conducir a la aceptación del sufrimiento como parte de la vida y al compromiso para llevar a cabo el tratamiento necesario. Se estimula la motivación para pasar a la acción frente a la pasividad e implica un proceso de intervenciones progresivas con las que se trata de conseguir la mejoría, curación, alivio y/o solución de trastornos y enfermedades

Aporta una metodología eficaz con la que obtener información sistematizada, facilita la expresión de las emociones y la verbalización de conflictos a través de una escucha activa; a la vez que introduce elementos normalizadores que reducen la angustia, yendo más allá de la urgencia y la demanda, llegando al alcance de la crisis y las repercusiones de la enfermedad en el paciente y en su entorno. No se pretende solamente recoger información, sino establecer una relación terapéutica de ayuda, intentando además que el paciente llegue a ser competente en la resolución de sus problemas de salud, utilizando sus propias capacidades, al menos en la medida de sus posibilidades. Consta de dos fases: exploratoria y resolutiva o de toma de decisiones. 

En la fase exploratoria, tras el saludo, se delimita el motivo de la consulta, clarificando los síntomas y las consecuencias de los mismos, junto con las atribuciones causales y expectativas del propio paciente. 

En la fase resolutiva se trata de mejorar la comprensión de la enfermedad, atendiendo dudas y temores, adecuando las expectativas del paciente (y acompañantes) hacia los cambios necesarios y la adherencia al tratamiento; se establecen los acuerdos y las condiciones óptimas del tratamiento a seguir, en un proceso terapéutico en el que se tiene en cuenta y se fomenta la participación activa del paciente.

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