miércoles, 6 de junio de 2012

El tratamiento del duelo

Final de  los 3 blogs anteriores del Duelo. (El proceso, el manejo y el trabajo del duelo).

Conclusión.

La mayoría de la gente no necesita ayuda para elaborar su duelo. El problema viene cuando alguien no resuelve adecuadamente alguna de estas tareas y siente que no consigue seguir con su vida sin que la pérdida interfiera en ésta de manera significativa. Al principio del proceso de duelo es normal que ocurra esto, pero mantenido en el tiempo puede desembocar en un duelo patológico, complicado o no resuelto, que podría definirse como “la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución”

¿Cuántas personas hay por el mundo viviendo un duelo como parte de su vida? Parece que se quedan atrapadas en la tristeza y el dolor por la pérdida de un ser querido. En vez de continuar con su vida y avanzar, se quedan en el funeral, en la pérdida y en el sufrimiento.

Gran parte del problema de tantas personas frente a la muerte es la cultura que tenemos con respecto a ella. El problema del dolor lo adornamos con ceremonias, tradiciones, velas, lutos, rezos, tristezas, etc. y finalmente es como un soporte social para el dolido. Esto momentáneamente ayuda a sobrellevar el dolor. En nuestra cultura, el luto se lleva de una forma muy individual. Cada persona decide (inconscientemente) cuanto tiempo guardará luto. Y este luto tiene que ver con su capacidad de asimilación del hecho que un ser querido se ha ido para siempre.

Cuando la etapa de duelo se extiende demasiado (un año o más), empieza el riesgo de vivir una pena patológica que provoca un desorden en las emociones y por lo tanto un cambio muy marcado en la personalidad.

Duelo y tratamiento psicológico

Existen muchas estrategias de tratamiento, cada una de ellas va a estar dirigida a ir haciendo conscientes las diferentes etapas del duelo hasta llegar a la aceptación del acontecimiento, en las cuales se manejan las emociones y los apegos del paciente.

No todo proceso de duelo implica la indicación de una terapia. Se puede ayudar a los familiares o allegados recomendándole un tratamiento si se observa que el duelo que atraviesa no es "normal" y que presenta reacciones marcadamente divergentes a la pérdida (por ejemplo en presencia de conductas o intentos de suicidio).

Especialistas consideran que no es recomendable que se le receten a la persona, solamente, somníferos o sedantes para inducir el sueño, debido a que es necesario que la persona viva el duelo para poder superarlo positivamente de una terapia convencional, el terapeuta trabajará intentando animar a la persona que sufre el duelo a que exprese sus sentimientos de pérdida y los sentimientos hacia la persona fallecida. Es muy importante que se le proporcione apoyo emocional a la persona, tanto de parte del terapeuta como de la familia extensa y amigos.

Los tipos de tratamiento recomendados para estos pacientes pueden ser tanto individuales como grupales y grupos de autoayuda.

La terapia grupal permitirá:
  • Disminuir la ansiedad, la depresión y el dolor físico.
  • Mejorar la adaptación al medio.
  • Aumentar la autoestima.
  • Estimular la esperanza.
  • Aumentar la autoeficacia.
  • Una visión diferente y positiva de la realidad.
  • Descubrir nuevos recursos para enfrentarse a este problema.
  • Enfrentar el duelo, pero en compañía de otros, de los cuales se recibirá apoyo.
  • Identificarse con otras personas que atraviesan por problemáticas similares.
  • Estar acompañado y no sentir soledad.
  • Reforzar la capacidad de manejo y resolución de los problemas.

Algunas Técnicas sugeridas:

Psicoterapia Breve, intensiva y de Urgencia (PBIU) Terapia breve centrada en soluciones (TBCS) Terapia Cognitivo Conductual (TCC) como muchas mas en régimen psicoanalítico, Gestal y conductual.

Terapia Programación Neurolingüística (PNL)

Es importante darnos cuenta que cuando revivimos un recuerdo, hacemos eso justamente, lo "revivimos", volvemos a vivir las mismas emociones con la misma intensidad que la primera vez. Sin embargo ante un fallecimiento el evento sucedió una sola vez y nosotros al repetirlo mentalmente lo vivimos muchas veces y si no logramos cerrar el ciclo nos lastimamos por más tiempo del necesario. Si de todas maneras vamos a recordar, mejor recordemos eventos felices que eventos tristes. El proceso que se lleva a cabo es dirigir la mente hacia qué tipo de recuerdos que son favorables para  que sean recurrentes y qué tipo de recuerdos son dañinos para que se queden en la distancia. El PNL nos dice que el problema no está en el hecho en sí, sino en la forma que codificamos mentalmente el mismo. El descubrir la manera en que lo hacemos nos puede dar la pauta para superar el duelo.

Algunas Técnicas Conductuales:

Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc.) y situaciones ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).


1. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo remplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.
2. EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.
3. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.
4. LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada.
5. JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la Gestalt.

Técnicas sugeridas para la rabia y la tristeza.

La ira y la tristeza en un principio son emociones funcionales, pero que pueden acabar siendo disfuncionales. Esto dependerá  de muchos factores intrínsecos de cada persona.
Ante la rabia y la tristeza ¿que se puede hacer? ¿qué depende de uno y que queda fuera de control? Hay que darse cuenta de que aunque hay mucho que no depende de uno, si hay otras cosas que depende de mi, en las que puedo influir y modificar en mayor o menor grado mis pensamientos, emociones y sentimientos al respecto.

Las siguientes técnicas son para uso individual pero también se pueden utilizar grupalmente. Son útiles tanto a nivel del duelo normal como del patológico.

EJERCICIO 1: El control del pensamiento.

El terapeuta representará y expondrá los pensamientos positivos, para más adelante hacerlo el paciente. También es útil que el paciente ponga por escrito sus pensamientos negativos y positivos dialogando consigo mismo (técnica tradicional simplificada a pensamiento original -negativo- y nuevo pensamiento positivo).

EJERCICIO 2: Fantasía guiada: el modelo ideal

Cierra los ojos, adopta una postura cómoda y dirige tu atención a la respiración. Ahora imagínate a alguien a quien te gustaría parecerte en su manera de tomarse las cosas, en su manera de reaccionar emocionalmente. Imagina a esa persona nítidamente, su vestimenta, su manera de andar, el tono de su voz, etc. Imagina que esa persona vive un grave acontecimiento: la pérdida de un ser querido o el anuncio de su propia muerte. Observa como reacciona esa persona cuando recibe la noticia, imagina lo que piensa, lo que siente, lo que dice, lo que expresa, cómo decide afrontar la situación. Ahora imagina que tu estás dentro de la piel de esa persona, tu eres y reaccionas como esa persona aunque mantienes tu identidad... y recibes la noticia, date cuenta de cómo te mueves cómo respondes, date cuenta de la diferencia entre cómo reaccionas ahora y cómo reaccionas habitualmente.

 Despídete de la fantasía ahora y vuelve a llevar la atención a tu respiración... y termina.

EJERCICIO 3: Diario de lo que va bien

Anota cada día por escrito 3 cosas que hayan ido bien durante el día y por qué han ido bien durante un mínimo de 2-3 semanas (aunque se pueda alargar a toda la vida como diario personal). Con este ejercicio aprendes a dirigir la atención a los aspectos positivos de tu vida.

EJERCICO 4: Fantasía guiada sobre el perdón

Se comienza realizando una relajación. Tómate tiempo para entrar en contacto contigo mismo. Ve centrando la atención en los movimientos de tu corazón. Percibe sus latidos y su calor.
  1.  Hazte estas preguntas "¿Qué representa el perdón para mí? ¿Qué nueva calidad de vida podría proporcionarme?".
  2.  Recuerda una experiencia positiva en la que tú hayas sido perdonado. Tómate tiempo para saborear la alegría de ese perdón.
  3.  Ahora deja aflorar el recuerdo de la persona con la que está resentido. Mírala. Óyela. Deja que se aproxime esa persona que habías expulsado de tu corazón.
  4.  Deja emerger las emociones y sentimientos que te animan. Tómate tiempo para identificarlos y aceptarlos.
  5.  Si tus emociones son demasiado fuertes, no sigas, tómae tiempo para digerirlas y asimilarlas y poder continuar.
  6.  Si te sientes bien, sigue dejando aproximarse a la persona que quieres perdonar.
  7.  Cuando te sientas preparado, déjala entrar en tu corazón. Susúrrale: "Te perdono". Dirígete a su corazón y con tus palabras y a tu manera dile algo así como "Te perdono todo lo que me has hecho en el pasado y lo que me ha hecho daño o me ha perjudicado: tus palabras, tus gestos o incluso tus pensamientos. Te perdono; te perdono..."
  8.  Toma consciencia de hasta qué punto esa persona está sufriendo y se siente asustada y herida.
  9.  Descubre como para ti la ofensa ha concluido, ha quedado zanjada, que ya no influye en ti.
  10.  Luego déjale marcharse como una persona liberada, transformada, rejuvenecida por tu perdón. Déjale seguir su camino, deseándole la mayor felicidad posible.
  11.  Agradece a la vida que te haya concedido esa gracia de poder perdonar.
IMPORTANTE: este ejercicio se debe realizar después de que la persona haya podido expresar completamente sus sentimientos negativos hacia la persona con la que está resentido (en role-playing o en imaginación).

Este ejercicio es aplicable a situaciones donde no es una persona sino Dios, o la Vida o la Sociedad con al que uno está resentido.

EJERCICIO 5: Manejo del resentimiento y perdón.

1. Siéntate en una silla cómoda con los pies en el suelo y cierra los ojos.
2. Lleva la atención a la respiración.
3. Haz una clara representación en tu mente de la persona hacia la que sientes resentimiento.
4. Imagina que a esa persona le ocurren cosas buenas: recibe amor, cuidados, dinero, etc.
5. Percibe tus propias reacciones.
6. Imagina la situación desde el punto de vista de la otra persona.
7. Se consciente de que estás menos resentido. Mentalízate para llevar esta nueva forma de pensar.
8. Abre los ojos y continúa con tus actividades cotidianas.

EJERCICIO 6: Curación al redactar un diario sobre el trauma emocional

Se puede aprender a gestionar la ira y la tristeza, como otras emociones, por medio de la redacción de un diario personal donde se puedan expresar las emociones más destructivas e íntimas. Y si se comparte con el terapeuta, todavía mejor. Pero para ser más efectivo es bueno seguir las siguientes normas:

1. Céntrate en esa pérdida que constiruye tu experiencia traumática.
2. Escribe sobre aquellos aspectos que has comentado menos o que imaginabas que no comentarías a nadie.
3. A la vez que narras los hechos transcribe tu reacción a ellos: tus sentimientos y pensamientos.
4. No te preocupes por la gramática ni la ortografía.
5. Escribe un mínimo de 15 minutos, al menos durante 4 días. Si te quedas bloqueado escribe sobre el bloqueo mismo.
6. Programa una actividad transitoria después de la escritura, antes de volver a la "vida normal".

EJERCICIO 7: La escalada del síntoma o problema

Se trata de aprender a aumentar y disminuir mi rabia y mi tristeza, y observar qué pensamientos o imágenes la aumentan y la disminuyen. Los pasos son:

1. Prescripción y escala del síntoma. En una escala de 1 a 100 donde 100 es lo peor ¿qué número expresa el grado en el cual tú estás experimentando ese problema en este momento?
2. Prescripción del problema. Permite que el problema empeore. ¿En qué grado empeora? Ahora permite que el problema mejore. ¿En qué grado mejora?
3. Toma consciencia de lo que haces para mejorar y aplícalo en tu vida cotidiana.

EJERCICIO 8: La despedida

1. Aceptación de los hechos. Reconocer que no se puede estar en otro entorno (el que se tenía).
2. Expresar sentimientos pendientes. Se le pide a la persona que dibuje la situación o persona añorada, o la visualice en la memoria tal y como era en el momento en el que se apartó, y que coloque este recuerdo/imagen/dibujo en un lugar concreto de la habitación. Se le pide que se dirija a él como si se tratase de un interlocutor real y rememorando lo que sucedía interiormente en el momento de la partida, le exprese tanto el agradecimiento por los buenos ratos y los beneficios que ha obtenido de él, como el resentimiento por los malos ratos, el miedo por tener que afrontar los cambios derivados de su partida, la pena por marchar o cualquier otro contenido emocional, siempre relatado en tiempo presente. Después el sujeto se coloca en el espacio físico donde había situado al ser desaparecido y asume su identidad. Y le/se responderá a lo que antes le había expresado. El sujeto podrá intercalar varias veces esos roles hasta que pueda experimentar una clarificación de sus sentimientos y emociones con respecto a la marcha. Y acaba estos diálogos diciendo adiós a la persona o situación, lugar de trabajo, país, etc.
3. Revivir el alejamiento. Se trata de recordar como tuvo lugar su despedida real en el pasado y revivirla como si tuviera lugar en el presente. El terapeuta insistirá para que en la fantasía vea alejarse a la persona de la que se despide, mientras se repite la palabra "adiós" hasta que desaparezca de vista.
4. Fijación de un tiempo de luto. La persona puede desear concederse un tiempo de duelo para digerir la pena. En la mayoría de los casos suele suceder que tras la despedida del punto anterior, la persona ya esté lista para el presente y rechace cualquier tiempo de luto. En otros casos, sin embargo, prefiere darse una hora, o un mes o cualquier otro tiempo, para llorar internamente la pérdida.
5. Recibir el presente. Una vez pasado el tiempo de luto, el terapeuta ayudará a la persona a centrarse en el presente y acogerlo, aceptar la vida con las nuevas limitaciones, pero con posibilidades de ser razonablemente feliz.

El Protocolo de EMDR para duelos complicados (proceso del duelo y de morir).
La muerte de un ser querido puede considerarse  un acontecimiento traumático. La intensidad emocional del momento donde se conoce la muerte excluye el procesamiento efectivo de la información. El duelo complicado se desarrolla cuando los componentes individuales son tan dolorosos que se desarrolla demasiada hipersensibilidad cada vez que se reactiva un fragmento de recuerdo y no se logra la integración. Esta falta de foco (atención) impide el procesamiento, por ejemplo, el recuerdo de los detalles sobre la pérdida desvían la atención sobre la misma pérdida, o el procesamiento de los detalles de la muerte, puede ser desviado por pensamientos sobre cómo va a ser la vida sin esa persona.

El EMDR puede ser usado como método tanto en duelos normales como en duelos complicados, acelerando el proceso, facilitando el procesamiento de los elementos traumáticos del duelo y favoreciendo la reanudación de actividades.

Se presenta un protocolo específico para duelos complicados. Parte de la conceptualización de la evolución del duelo en tres etapas:

1. Tratar la muerte en si misma (los detalles de lo que ocurrió realmente).
2. Aceptación de la muerte.
3. Integrar la ausencia de esa persona dentro de la visión del futuro.

Este tratamiento consta de 3 sesiones de tratamientos basadas sobre cada una de las etapas:

1. El procesamiento de la muerte real es la más sencilla de las etapas. El objetivo de esta etapa es facilitar el darse cuenta de que realmente no importa cómo la persona murió, ya sea durmiendo, de accidente o de cáncer, lo que importa es que se ha ido. Las circunstancias alrededor de la muerte resultan menos importantes y ahora la atención de la persona debe dirigirse hacia la etapa más difícil, la aceptación. El procesamiento de los detalles de la muerte sigue el protocolo estándar de EMDR para TRAUMA.

Usualmente hay una creencia que puede ser re estructurada con EMDR. Normalmente relacionada con sentimientos de culpa del tipo "Debí haber hecho más", o "No tuve la oportunidad de decirle adiós ese día". Hay que identificar esas creencias a la hora de realizar el protocolo, sin luchar para que el paciente las cambie. Solo tomar nota y seguir. Re orienta al paciente hacia el procesamiento del canal de "la lucha con la muerte", preguntando cuando piensas en la escena original, ¿cómo te sientes? y sigue desde ahí manejando las circunstancias alrededor del trauma. Trata de llegar a un cierre del tema en esta primera sesión, aunque ambos saben que se necesita trabajar más. Si tiene una buena semana y se le reactivan los recuerdos 1 o 2 días antes de la segunda sesión una vez transcurrida 1 semana, es una buena señal, ya que el paciente entiende que el EMDR es efectivo y trae nuevo material justo antes dela sesión.

2. La aceptación es el objetivo terapéutico y personal más difícil de lograr. Suele tomar la segunda sesión por completo, la cual puede durar 90 minutos. La verdadera aceptación es definitiva. Este es el reconocimiento de que la persona que se ha ido nunca va a volver. Por tanto, la aceptación supone la rendición de las fantasías de consuelo en relación a la muerte. El conflicto que se suele presentar en la persona en duelo es su sensación de que abandonar el dolor de la pérdida le supone el olvido de su ser querido, lo cual le parece inaceptable. El EMDR le ayuda a diferenciar entre los dos. Los buenos recuerdos se fortalecen y al coger confianza, de que lo bueno no se va a perder, puede procesar mejor los recuerdos dolorosos. Esto es lo racional contenido en la pregunta: "¿Qué necesita retener y qué necesita deja ir?".


3. Habitualmente la instalación del modelo a futuro se da naturalmente, una vez que la aceptación ha sido lograda. Las preguntas abiertas finales, tales como "¿Cómo ve las cosas ahora?" o "¿Cómo piensa que serán las cosas de ahora en adelante?" son suficientes para seguir el procesamiento. Cuando hay tiempo en la 3ª sesión se puede volver al trauma para buscar material no procesado: "Si tuviera que decir una cosa que aún le perturba sobre lo que pasó, ¿cuál sería?". Cuando no aparezca nada más, pídale a la persona que cierre los ojos y vuelva a través de toda la experiencia para notar si algo le perturba todavía un poco, y entonces procéselo.

Espero que estos modelos de intervencion puedan ayudarlos, pueden mandarme algunas sugerencias y asi poder agregar mas herramientas para ayudar aquellas personas que estan sufriendo...

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