domingo, 22 de septiembre de 2013

Terapia Electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC), también conocida como electroconvulsoterapia o terapia por electrochoque, Tratamiento de shock, es un tratamiento psiquiátrico en el cual se inducen convulsiones utilizando la electricidad. Actualmente la TEC es utilizada mayormente para tratar la depresión aguda que no responde a otros tratamientos. Se considera como una de las terapéuticas más efectivas y seguras para los trastornos psiquiátricos. Es utilizada en todo el mundo. Desde su introducción, la terapia Electroconvulsiva (TEC) ha demostrado una efectividad constante en el tratamiento de trastornos depresivos, episodios maniacos, catatonía y  esquizofrenia (indicaciones médicas precisas) así como en entidades neurológicas  como la Enfermedad de Parkinson, Disquinesias y Epilepsia en las cuales ha sido reportado su uso, con buenos resultados siendo minuciosos en los criterios de inclusión.
Uso y manejo clínico

La TEC ha probado su eficacia y está especialmente indicada en los Trastornos Depresivo especialmente graves, sobre todo en las depresiones psicóticas; en algunos casos de manía aguda y en algunos cuadros esquizofrénicos.

La decisión de indicar la TEC, se basa en criterios clínicos sobre la gravedad de la enfermedad, la consideración de indicaciones y contraindicaciones médicas, la resistencia a otros tipos de tratamiento, la valoración de situaciones especiales como el embarazo o riesgo grave de suicidio, antecedentes de buena respuesta en un episodio anterior y la preferencia del paciente.

¿Por qué se realiza el procedimiento?

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento altamente efectivo para la depresión, con mayor frecuencia la depresión severa. Puede ser especialmente útil para tratar la depresión en pacientes que:

  • Están teniendo delirios u otros síntomas psicóticos con su depresión
  • Están en embarazadas y gravemente deprimidas
  • Tienen tendencia suicida
  • No pueden tomar antidepresivos
  • No han respondido completamente a los antidepresivos
  • Con menos frecuencia, la terapia electroconvulsiva se utiliza para afecciones como manía, catatonía y psicosis que no mejoran lo suficiente con otros tratamientos. 
Procedimiento

Al aplicar la terapia electro-convulsiva se pretende siempre obtener las condiciones técnicas, metodológicas, de monitorización, de la evaluación pre y posterapéuticas, anestésicas y farmacológicas, que nos permitan obtener la mayor eficacia con el mínimo riesgo y con la máxima reducción de los efectos secundarios. Dando la correcta información al paciente y/o familiares. 

Antes
  • Debido a que se emplea anestesia general para este procedimiento, se le pedirá no comer ni beber antes del mismo.
  • Pregúntele al médico si debe tomar algún medicamento diario en la mañana antes del procedimiento.

Después
  • Usted despertará algunos minutos después de la TEC y no recordará el tratamiento.
  • Algunas personas informan de una leve confusión y dolor de cabeza después de una terapia electroconvulsiva. Estos síntomas deben durar sólo un corto tiempo.
  •  El personal del hospital lo vigilará muy de cerca después del procedimiento.



¿Cuál es la Técnica de Aplicación de la TEC?

Una vez que la personas ha sido diagnosticada, se ha determinado que padece una condición que se sepa responde a la TEC y que ha sido evaluada por anestesiología, determinando que no hay riesgo (o que los riesgos son menores que el beneficio esperado), se procede a programar las sesiones.
Las sesiones son entre 8 y 12 sesiones (puede llegar a variar en algunos casos), las cuales se dan un días sí y uno no (en algunos casos, por efectos abajo comentados, pasa más o menos tiempo entre cada sesión).
Cada sesión dura al rededor 15min en total, tiempo en el que se coloca al paciente en la camilla, se colocan los electrodos, se administra la anestesia, se da la terapia y se espera a que el paciente cobre conciencia, se desconectan los electrodos y se pasa al paciente a su cama.
A continuación se detallan los pasos que se siguen:
  1. Obtención del consentimiento informado firmado por el responsable legal del paciente, un
    testigo y medico tratante Se efectúa la valoración clínica a base de escalas que nos proporcionen
    información objetiva sobre el estado médico del paciente, incluyendo la cognición.
  2. Valoración anestésica con estudios de laboratorio.
  3. Toma de Tomografía Axial Computarizada (TAC) en caso de que los pacientes no cuenten
    con ella.
  4. Toma de Electro Encefalograma en caso de que los pacientes no cuenten con este.
  5. Toma de electrocardiograma y tele de tórax para pacientes mayores de 45 años.
  6. Disminución de medicación que interactúe farmacológicamente con  TEC.
  7. Ayuno a partir de las 22:00 (día previo a la TEC)
  8. Baño por la mañana con estricto secado del cabello.
  9. Canalización con solución fisiológica al 0.9%
  10. Toma de Tensión Arterial previa al inicio del Tratamiento
  11. Sedación con Tiopental calculado al 5 mg/ kg / dosis (pueden usarse otros anestésicos, de acuerdo al criterio del anestesiólogo)
  12. Colocación de torniquete en miembro superior  en donde se colocarán electrodos para medición de actividad electro-miográfica (EMG).
  13. Relajación muscular con succinilcolina
  14. Preparación de la piel con acetona para colocación de Electrodos bitemporal para la
    descarga del estímulo eléctrico.
  15. Colocación de electrodos del canal 1 para monitoreo Electro-encefalográfico.
  16. Colocación de electrodos sobre el Músculo flexor común de los dedos con una distancia
    aproximada de 15 cm. para EMG.
  17. Colocación de electrodo de tierra en región de manubrio esternal.
  18. Al término de fasciculaciones posterior a la succinilcolina  se verifica la impedancia
  19. El equipo tiene como característica no dar la descarga eléctrica por arriba de
    3000 ohms de impédancia.
  20. Se selecciona la cantidad de energía, tomando en cuenta  el protocolo que considera el porcentaje
    necesario para iniciar la primera sesión de TEC (lo antes mencionado es a
    partir de la edad del paciente).
  21. Se coloca la protección bucal y se proporciona oxígeno al 100%
  22. Se da la descarga, con verificación visual (por registro EEG) y auditiva de la crisis
    convulsiva (el aparato de TEC emite un sonido que cambia de característica cuando ha iniciado la crisis).
  23. Se mide la TA, FC, FR, durante la convulsión. El médico neuro- anestesiólogo
    proporciona ventilación.
  24. Se considera como crisis efectiva aquella que dure más de 25 seg, en caso de que la duración sea mayor de 120 seg, se yugula con Diacepam.
  25. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duración se re estimula inmediatamente, en caso de no haber ninguna contraindicación por el médico anestesiólogo, considerando un efecto acumulado efectivo a la suma de las dos
    convulsiones por arriba de los 25 seg.
  26. En caso de que el paciente presente aumento de la TA por arriba de 150/110 después de 5
    minutos de terminada la convulsión, se administran 10 mg IV de esmolol.
  27. Se considera como terminada la crisis (actividad electroencefalográfica) cuando existe  aplanamiento del trazo, así como
    ausencia de señal audible.
  28. El paciente se mantiene en recuperación y vigilancia, por el médico neuroanestesiólogo y enfermero(a) a cargo, hasta que se observe manejo adecuado de secreciones y automatismo ventilatorio.
  29. Finalmente el paciente es trasladado a su cama donde permanece hasta la recuperación completa.
Síndromes Depresivos

Considerando los cuadros depresivos graves en su conjunto, la TEC ha demostrado ser la terapéutica más efectiva (70-85%), incluso por encima de los antidepresivos. Numerosos estudios controlados contra placebo, contra antidepresivos tricíclicos y meta-análisis así lo demuestran.

A largo plazo, sin embargo, su eficacia es similar a la de la terapia farmacológica o inferior, por lo que debería proseguirse el tratamiento con TEC de mantenimiento o fármacos.

En las depresiones psicóticas (delirantes) es, para muchos autores, el tratamiento de primera elección. Estudios controlados han demostrado que en los cuadros agudos los resultados de la TEC son similares a los fármacos antipsicóticos.

En la depresión del paciente con demencia la TEC puede ser superior a la farmacoterapia, pero deberían valorarse muy cuidadosamente los efectos secundarios (especialmente los cognitivos y vasculares).

Trastornos Esquizofrénicos

 En las formas catatónicas, la eficacia de la TEC es claramente superior (alrededor del 80%) al tratamiento farmacológico. En los cuadros agudos, los resultados son similares a los de los antipsicóticos. En la esquizofrenia crónica, estudios controlados han demostrado la menor eficacia de la TEC.

En la esquizofrenia, la TEC parece más efectiva cuanto más agudo sea el cuadro, cuanto menor sea la duración de éste y cuanto mayor sea el componente afectivo.

Efectos Secundarios

Los efectos secundarios dependen especialmente de las condiciones previas del paciente, su edad  y su susceptibilidad personal, de la técnica utilizada (bi o unilateral) y del número de tratamientos empleados y la frecuencia de administración.

Los efectos secundarios inmediatos a la administración del tratamiento suelen ser la confusión mental, la amnesia y la cefalea.  La confusión puede durar desde minutos a horas dependiendo en gran parte de la dosis de energía administrada, el tipo de onda empleada, el tiempo transcurrido desde el anterior.

Pronóstico

La terapia electroconvulsiva es uno de los tratamientos más seguros y efectivos para la depresión que no responde por completo a los medicamentos.

Después de un ciclo exitoso de TEC, usted recibirá medicamentos o TEC menos frecuente para reducir el riesgo de otro episodio de depresión.

Riesgos

La terapia electroconvulsiva ha recibido mala prensa, en parte debido a su potencial de causar problemas de memoria. Desde que se introdujo esta terapia en los años 1930, se ha disminuido en forma considerable la dosis de electricidad empleada, lo cual redujo enormemente los efectos secundarios de este procedimiento, incluido el efecto secundario de la pérdida de memoria.

Sin embargo, la terapia electroconvulsiva puede todavía causar algunos efectos secundarios, como:

  • Confusión, que generalmente sólo dura por un período breve
  • Dolor de cabeza
  • Presión arterial baja (hipotensión) o alta (hipertensión)
  • Pérdida de la memoria (la pérdida permanente de la memoria después del momento del procedimiento en sí es mucho menos común que en el pasado)
  • Dolencias musculares
  • Náuseas
  • Latidos cardíacos rápidos (taquicardia) u otros problemas cardíaco
Mortalidad: La mortalidad asociada a la TEC es similar a la de anestesia general en procedimientos quirúrgicos menores, aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos.
Su uso se ha encontrado que tiene menor mortalidad en pacientes con enfermedades médicas y de edades avanzadas cuando se ha usado en comparación con el mismo tipo de pacientes que han usado antidepresivos. Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de mortalidad y morbilidad, ocurren inmediatamente después de la crisis o en el período inmediato de recuperación.

Las personas con enfermedad cardíaca conocida son los que mayor riesgo tienen de complicaciones, por lo que el monitoreo después del tratamiento por 15 minutos es recomendable.La mortalidad debida a la TEC parece relacionarse en gran medida con los accidentes cardiovasculares durante o inmediatamente después de la TEC y sobre todo, con las condiciones previas del paciente. La evaluación, tratamiento pre-anestésico y monitorización, reducen al mínimo todos ésos riesgos.
Situaciones de contraindicación relativa:
  • Patologías cerebrales que aumenten la presión  intracraneal,
  • Hemorragia cerebral reciente
  • Existencia de malformaciones vasculares
  • Aneurismas cerebrales inestables
  • Existencia de un infarto de miocardio reciente.  
  • Situaciones a tener en cuenta, aunque sin riesgo vital, serían el glaucoma y el desprendimiento de retina y los procesos degenerativos óseos graves

Evaluación pre y post -TEC se hace para:
  • indicar la necesidad del tratamiento,
  • establecer una situación de base del paciente que permita valorar la respuesta y la  aparición de los efectos secundarios,
  •  identificar y tratar condiciones médicas y farmacológicas que aumenten el riesgo de la TEC, iniciar el proceso de consentimiento informado, recuperar al paciente después del tratamiento y actuar en las distintas complicaciones que pudieran surgir. 

Para su realización se debe:
  • Establecer la indicación y reflejarlo en la historia clínica
  • Facilitar información escrita al paciente y/o sus allegados dirigida a un mejor conocimiento del proceso de su curación y la obtención del consentimiento.
  •  Redactar la historia clínica completa  en la que figuren los antecedentes médico quirúrgicos, alergias, tratamientos farmacológicos en marcha y tratamientos anteriores de TEC si los hubiere.
  • Las exploraciones que conviene realizar en estos pacientes incluyen la exploración física completa y analítica básica para poder realizar la valoración pre-anestésica; ECG; radiografía de tórax. La exclusión o inclusión de alguna de estas pruebas diagnósticas o de otras vendrá dada por la clínica, así como la validez en el tiempo; en algunos casos se requerirá interconsulta a Cardiología, Neurología o algún otro departamento, por condiciones particulares de cada paciente.

En la valoración psiquiátrica se deberán incluir los datos suficientes para establecer la situación basal que facilite el seguimiento clínico del tratamiento; recomiendo una exploración psicopatológica amplia y las escalas que en cada caso corresponda.


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