domingo, 6 de diciembre de 2015

TDA-H Abordaje Psicológico

El tratamiento psicológico tiene como objetivo ayudar a pacientes y familia a manejar los síntomas del trastorno y el impacto que éstos puedan tener en su vida diaria.

En niños y adolescentes con TDAH con repercusión moderada o grave en su vida diaria, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye tratamiento psicológico conductual, farmacológico e intervención psicopedagógica.

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos tiene la potencialidad de que ejerce efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicológico.

La intervención psicológica se debe realizar en el paciente y su entorno familiar. En función de las necesidades del paciente y las condiciones individuales se creará un plan de tratamiento personalizado. Es una terapia para ayudar a los niños y adolescentes a desarrollar sus capacidades cognitivas.

La terapia psicológica, resulta imprescindible de cara a aportar las estrategias conductuales y cognitivas necesarias para su correcto abordaje por parte de la familia, del entorno escolar y del propio niño.

Focos de intervención:
  • Cambiar los precedentes y las consecuencias de los comportamientos inapropiados para modificar éstos.
  • Establecer reglas claras y consistentes, lo que brinda la oportunidad de predicción de consecuentes, dando lugar a la corrección oportuna.
  • Incrementar las oportunidades de éxito en sus actividades y disminuir las situaciones de fracaso.
  • Darle valor y utilidad a las recompensas extrínsecas e intrínsecas.
  • Desarrollar el autoconocimiento: Conocer más sobre el propio desarrollo y los aspectos de la persona.
  • Abordar los aspectos problemáticos y que generan malestar en la persona.
  • Descubrir las potencialidades y posibilidades de la persona.
  • Desarrollar competencias a través de métodos de entrenamiento.
  • Identificar aquellos factores (internos y externos) que me generan malestar y aprender a evitarlos y/o afrontarlos.
TERAPIA CONDUCTUAL

Analiza la conducta e identifica los factores que hacen que la conducta sea inadecuada, se determinan las conductas que se desea cambiar y se establecen unos objetivos. A partir de ahí se organiza un plan para ir modificando el comportamiento que se quiere eliminar.

La terapia de modificación de conducta, se basa en los condicionamientos operantes, el uso de reforzadores y castigos y favorece la extinción de conductas disruptivas y la implantación y aparición de conductas positivas. Aspectos que trabaja:
  • Normas y limites
  • Entrenamientos en hábitos positivos
  • Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta
  • Entrenamiento en conductas positiva
Técnicas para incrementar las conductas:

Reforzamiento positivo: consiste en presentar inmediatamente después de la conducta adecuada un estímulo (alabanza, premio) que hace que aumente la probabilidad que se repita dicha conducta. El estímulo que se presenta después de la conducta es el refuerzo positivo.
Reforzamiento negativo: una conducta ha sido reforzada negativamente si se incrementa o mantiene porque elimina un estímulo aversivo. Ejemplo, “Mientras no acabes la tarea (conducta deseada) no saldremos al parque (estímulo aversivo)”.

Técnicas para reducir/eliminar las conductas:

Extinción: consiste en ignorar (no mirar, no escuchar, no hablar) el comportamiento inadecuado para evitar que este incremente por la atención (negativa, pero atención) que le ofrecemos al niño. Se han de explicar las condiciones de la extinción al niño antes de aplicarla y mantener el procedimiento el tiempo suficiente (al inicio suele aumentar el comportamiento inadecuado). La extinción no puede utilizarse si la conducta perturbadora es peligrosa.
Tiempo fuera: consiste en aislar al niño inmediatamente después de realizar la conducta perturbadora a un lugar aburrido (no lúdico) durante un periodopreestablecido de tiempo (aproximadamente un minuto por año del niño). La técnica puede aplicarse hasta los 6-8 años de edad del niño.
Coste de respuesta: consiste en retirar una cantidad específica de reforzadores (privilegios, premios) obtenidos previamente. Ejemplo: reducir tiempo de actividades lúdicas (televisión, video-juegos, ordenador) por el comportamiento inadecuado.

Castigo: técnicamente consiste en proporcionar un estímulo aversivo (realizar trabajos molestos o monótonos) después de la conducta inadecuada con el objetivo de eliminarla. El castigo físico no debe utilizarse ya que no enseña la conducta adecuada, crea tolerancia (mayor castigo para obtener el mismo resultado), pérdida de la autoestima del niño y agresividad contra la persona que lo aplica. La recompensa es mucho más eficaz que el castigo.
Extinción: Es el modelo más utilizado para reducir una conducta. Se trata de disminuir la respuesta reforzada a un comportamiento indeseado, para lo cual es fundamental determinar qué es lo que está reforzando ese comportamiento, para dejar de reforzarlo.
Sobrecorrección: Se aplica cuando hay un comportamiento negativo y se le pide que rectifique lo que ha hecho mal y restaurar el daño que ha hecho. En el caso de la sobrecorreción de práctica positiva, la persona que ha hecho algo mal, debe repetir una conducta positiva que se le indique.

TERAPIA COGNITIVA

La cognición está compuesta de procesos como el aprendizaje, la atención, la memoria, la toma de decisiones… Y la terapia cognitiva lo que pretende es identificar cuáles de estos procesos están creando problemas, y trabaja para cambiarlos por otros más adecuados.

El enfoque terapéutico cognitivo-conductual ha demostrado ser la herramienta más eficaz de que disponemos para reducir los comportamientos perturbadores de los/as niños/as con Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y aumentar los comportamientos auto controlados. Para su aplicación, es imprescindible la implicación de las personas responsables de la educación del niño/a, pues son ellos/as quienes aplican las pautas en casa. Aspectos que trabaja:
  • Desarrollo y orientación personal
  • Resolución de conflictos
  • Entrenamiento en auto-instrucciones
  • Organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas.
  • Autorregulación emocional
  • Entrenamiento en habilidades y estrategias internas
  • Autoinstrucciones
Es una técnica de cambio de comportamiento en el que se modifican los pensamientos, sustituyéndolos por otros que pueden ser más útiles y efectivos para alcanzar los objetivos o metas que se proponga el paciente. Estas autoinstrucciones se las da el paciente a sí mismo, para dirigir de esta forma su forma de actuar: “Voy a escuchar al profesor”, “Tengo que cruzar la calle con cuidado”…

Técnicas de autocontrol:

Gran parte de los problemas de autocontrol se pueden corregir aprendiendo a moderarse para reducir comportamientos impulsivos que son inmediatamente gratificantes, pero que a medio plazo no son beneficiosos.

Para realizar un programa de autocontrol, se pueden seguir los siguientes pasos:
  • Detectar cual es el problema y establecer los objetivos que se quieren conseguir.
  • Comprometerse a modificar su propia conducta.
  • Registrar los datos e identificar las causas del problema.
  • Diseñar y aplicar un programa de tratamiento del problema.
  • Prevenir la recaída y lograr que la mejora perdure.
Técnicas de inhibición de respuesta:

Básicamente este entrenamiento consiste en “párate y piensa”, que consiste en realizar un entrenamiento ante una señal visual de stop para inhibir una respuesta y tomar decisiones.

Pararse: De esta forma se inhibe la respuesta que inicialmente íbamos a tener. En ese momento hay que analizar qué es lo que ha ocurrido y tomar consciencia de la situación.
No actuar: Entrenar así la capacidad de demora, controlando el impulso y recapacitando sobre la respuesta adecuada que se debe dar.
Pensar: Pensar en cómo se puede solucionar el problema y las alternativas posibles, y las consecuencias que pueden tener cada una de ellas.
Planificar: Decidir cuál de las alternativas es la mejor y decidir cómo se debe actuar.
Actuar: Es importante mantener la atención frente a la distracción o la tentación de hacer algo.
Autoevaluación: Esta etapa es fundamental para seguir aprendiendo y también para valorar cómo hemos gestionado la situación.

La TCC  también se recomienda como tratamiento inicial cuando se den las  situaciones siguientes:
  • TDAH leve
  • Impacto mínimo del TDAH en la vida del niño
  • Los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los síntomas.
  • Los padres rechazan el tratamiento con medicación.
  • En los niños que sean menores de 5 años.
La intervención psicológica en los niños y adolescentes TDAH debe incluir dominios en los que el afectado manifiesta algún problema como cognitivo, emocional, comportamental:

Abordaje psicoeducacional:

La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.

Aspectos que trabaja:
  • Explicación del TDAH al afectado
  • Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno
  • Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen
  • Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado
  • Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

El área social es una de las áreas donde mayores dificultades tienen los niños y adolescentes con TDAH. La adquisición de pautas, estrategias y habilidades para relacionarse de manera adecuada mediante un proceso de entrenamiento favorecerá la interacción social de los afectados con TDAH con sus iguales y evitará problemas de rechazo social, asilamiento y baja autoestima. Aspectos que trabaja:
  • Autoestima, comunicación emocional
  • Entrenamiento asertivo
  • Reglas de sociabilización
  • Entrenamiento en conductas prosociales
  • Habilidades de competencia social
¿Qué son habilidades sociales?

Sonreír – Saludar – Hacer favores – Cortesía – Ayudar – Cooperar – Compartir – Unirse al juego – Iniciar, mantener y terminar conversaciones – Expresar y recibir emociones – Saber defender derechos y opiniones asertivamente – Identificar y solucionar problemas.

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y CONTROL DEL ESTRÉS Y LA ANSIEDAD:

Las técnicas de relajación y trabajo corporal ayudan a controlar y canalizar el exceso de actividad, los estados de agitación, nerviosismo y ansiedad y favorecen las emociones positivas y  mejoran la comunicación y el ambiente familiar.

También favorecer la práctica de actividades físicas o culturales, o de tipo social, ayudan a mejorar la autoestima de estos niños y a desarrollar y potenciar otras capacidades y habilidades que presentan. Aspectos que trabaja:
  • Relajación y respiración
  • Expresión corporal
  • Realización de actividades externas como actividades deportivas, hobbies, actividades socio-culturales
  • Psicomotricidad
El lenguaje interno o las autoinstrucciones son las que facilitan esta interiorización de las reglas e instrucciones, ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo. Los procedimientos autoinstruccionales y las técnicas de resolución de problemas tienen como objetivo que el sujeto interiorice pautas de actuación generalizables a distintas situaciones con el fin de alcanzar los objetivos propuestos.

ENTRENAMIENTO PARA PADRES

El entrenamiento para padres y las intervenciones a nivel familiar han demostrado ser efectivas en muchas ocasiones. Las sugerencias que se hacen a continuación sólo pretenden establecer un marco de trabajo que sirva de guía para trabajar la relación paternofilial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollo del niño con TDAH.

 En el entrenamiento para padres se trabaja sobre los siguientes puntos:

Identificar las situaciones que generan problemas específicos y los problemas de comportamiento que generan. Así como los elementos que precipitan las conductas disruptivas. Es importante registrar la evolución constantemente.
  • Analizar las consecuencias positivas y negativas de los comportamientos apropiados y no apropiados con los padres.
  • En el caso de que en la relación padre-hijo se produzcan muchos roces y pocas interacciones positivas, se trabaja para reforzar las habilidades de los padres durante las sesiones para el mejor manejo de las situaciones.
  • Enseñar a los padres métodos de comunicación efectiva para establecer normas y llevar el mando (establecer contacto visual, dando órdenes de una en una, dando órdenes en un contexto positivo…).
  • Establecer consecuencias negativas apropiadas para cada problema de comportamiento específico. Las consecuencias deben estar estrechamente relacionadas con el problema en sí.
  • Utilizar sistemas de economía de fichas para los problemas de conducta constantes. Los padres pueden así aprender a penalizar y recompensar conductas negativas y positivas.
  • En el caso de problemas de conducta más graves, se enseña a emplear técnicas de tiempo fuera. Es importante comprender bien cómo funciona y cómo debe emplearse para que no se convierta en un castigo sin aprendizaje.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH

Se trata comúnmente con fármacos estimulantes, tales como:
  • El metilfenidato (Ritalin, Metadate, Concerta, Daytrana)
  • La anfetamina (Adderall)
  • La dextroanfetamina (Dexedrine, Dextrostat)
¿Cómo se inicia el tratamiento farmacológico?

Una vez elegido el fármaco, se empieza con dosis bajas y se incrementará la dosis cada 1 o 3 semanas en función de la respuesta del paciente y de la aparición de efectos secundarios. El médico será el responsable de evaluar la eficacia y la tolerabilidad del fármaco mediante visitas periódicas, mucho más frecuentes al inicio del tratamiento y más distanciadas en el tiempo (cada 3-6 meses) tras ajustar la dosis del fármaco de forma adecuada.

Aunque el tratamiento es individualizado, las pautas generales para cada fármaco son:
  • Metilfenidato de liberación inmediata, en 2-3 dosis al día.
  • Metilfenidato de liberación prolongada, una dosis por la mañana.
  • Atomoxetina, se recomienda administrar en dosis única por la mañana. Si existen problemas de tolerancia, administrar por la noche o repartir la dosis entre la mañana y la noche.
En algunas ocasiones, si la mejoría no es sufi ciente o existen otros trastornos asociados, será necesario aumentar la dosis hasta la máxima recomendada o combinar distintos tipos de fármacos.

Bibliográfia 

Orjales, I. y Polaino-Lorente, A. (2001), Programas de Intervención Cognitivo-conductual para
niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE.
Polaino, A.; Avila, C.; Cabanyes, J.; García Villamisar, D.; Orjales, I. y Moreno, C . (1997).
Mental Health Medications
tdahytu.es/tratamiento-psicologico

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