domingo, 5 de febrero de 2012

Enuresis Infantil

La enuresis es la descarga involuntaria y persistente de orina, durante el día y/o la noche. Se trata de un problema que causa molestias a los padres, y que además afecta emocionalmente al niño.
Clasificación
  • Diurna: cuando la pérdida involuntaria de orina ocurre durante las horas del día.
  • Nocturna: cuando sucede durante el sueño (la más frecuente).
Existen dos tipos de enuresis infantil:
  • La primaria que hace referencia a la falta de control voluntario de la micción desde el nacimiento.
  • La secundaria que se da en los casos en que el niño vuelve a orinarse después de haber controlado esfínter.
Cuadro clínico

Enuresis diurna: Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna, dándose en el 10% de la población infantil entre 4 y 6 años. La padecen el doble de niñas que de niños, al contrario que en la nocturna.

Enuresis nocturna: La enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina que sucede durante el sueño. Esta enfermedad, al igual que el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia que se produce durante el sueño de ondas lentas.

Enuresis nocturna primaria: En la enuresis nocturna primaria, los trastornos psicológicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son la causa.

La Asociación Americana de Psiquiatría, las posibles etiologías de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética (ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de ureteres, vejiga y uretra. Otra causa de enuresis nocturna es la neuroglucopenia, una hipoglucemia que afecta al sistema nervioso central, producida por un exceso de insulinización en paciente diabético, quien normalmente presenta poliuria dentro de su enfermedad.

Antes de los 5 o 6 años de edad, la enuresis nocturna debe considerarse probablemente como una característica normal del desarrollo. Suele mejorar de forma espontánea en la pubertad, con una prevalecencia del 1 al 3% en la adolescencia tardía, siendo poco frecuente en la edad adulta. La edad umbral para el inicio del tratamiento depende de la preocupación de los padres y del paciente con respecto al problema.

Enuresis nocturna secundaria: En los individuos de mayor edad con enuresis se debe establecer una distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta última se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis nocturna primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicológica.2​ Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, las lesiones de la cauda equina, la epilepsia, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario. En los pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente.

¿Qué debemos hacer?

El  médico (Urólogo-Nefrólogo infantil o Pediatra) es la persona más adecuada para aconsejarnos sobre las medidas a tomar frente a la enuresis. Muchos padres acuden a la consulta del médico por diversas patologías y no mencionan la enuresis de sus hijos. La consulta con el médico es el primer paso hacia un plan terapéutico adecuado y la solución del problema que devolverá tranquilidad familiar y una vida normal a los niños.

Pruebas y exámenes

Se debe realizar un examen físico para descartar causas de origen orgánico, además se debe realizar un análisis de orina para descartar infecciones y diabetes. No se requieren radiografías de los riñones o de la vejiga u otros exámenes, a menos que exista una razón para sospechar de otros problemas.

¿Cuándo llamar al médico?

Siempre coméntele al pediatra sobre cualquier episodio de enuresis. A un niño se le debe hacer un examen físico y un examen de orina para descartar una infección urinaria u otras causas. Comuníquese de inmediato con su pediatra si su hijo está teniendo dolor con la micción, fiebre o sangre en la orina. Estos pueden ser signos de una infección que necesita tratamiento.

También debe llamar al pediatra:
  • Si su hijo estuvo seco durante 6 meses, luego empezó a orinarse en la cama otra vez. El médico buscará la causa de la enuresis nocturna antes de recomendar el tratamiento.
  • Si usted ha intentado cuidados personales en su casa y su hijo todavía se está orinando en la cama.
Medidas generales de tratamiento

Por lo general, no se empieza a tratar a estos pacientes antes de los 5 años de edad, dada la posibilidad de curación espontánea en 15% de los pacientes, es preferible iniciar el tratamiento entre los 6 y los 7 años. El tratamiento incluye medidas conductuales, así como medicamentos y el uso de alarmas.
  • Restringir la ingesta de líquidos a sólo 240 ml. (un vaso) en las tres horas anteriores a que se duerma el niño.
  • Llevarlo a orinar justo antes de irse a dormir.
  • Hacer que se responsabilice y esté atento a la evolución de su problema: que lleve un registro de los días que se moja, que coopere con la limpieza de la cama y cambio de ropa, etc.
  • Motivarle a que permanezca seco, alabar su esfuerzo y darle recompensas por lograrlo; nunca se le debe castigar ni hacerle burla ni reprimirlo por mojar la cama.
  • No hacer nada o castigar al niño son respuestas comunes a la enuresis, pero ninguna de ellas ayuda. Lo recomendable es darle seguridad al niño de que la enuresis es común y que se puede aliviar.
Empiece asegurándose de que el niño vaya al baño en los momentos normales durante el día y la noche y que no retenga la orina durante períodos de tiempo prolongados. Asimismo, asegúrese de que el niño vaya al baño antes de irse a dormir. Se puede reducir la cantidad de líquido que el niño toma varias horas antes de ir a dormir, pero esto solo no es un tratamiento para la enuresis. Los líquidos no se deben restringir de manera excesiva.

Cuando el niño no sea capaz de controlar y se orine, ya sea en la cama o en la ropa, por ningún motivo se debe volver a poner pañales. Es necesario hacerlo participar del proceso, pero sin reproches ni burlas y sin que él vea esto como un castigo. El niño debe ayudar a limpiar la cama, a lavarse y cambiarse de ropa, de manera que vaya asumiendo su responsabilidad en el tema. Con este mismo objetivo, es útil hacer un calendario para ir registrando los días que se hace pipí y reforzarlo a través de felicitaciones y pequeñas recompensas por sus logros de este modo, en un ambiente de confianza, amor y respeto.

Recuerda que un niño tiene enuresis, cuando se orina de manera involuntaria a una edad en la que el control de la micción, del pis, debería estar ya establecido. No obstante, entre los seis y los diez años es posible que a los niños se les escape alguna vez el pis de noche, pero eso no significa tener enuresis. La edad para considerar la enuresis en las niñas es a los 5 años y en los niños a los 6 años, debido a que éstos últimos maduran de una forma más lenta.

Tratamiento de modificación de la relación familiar

Como factores psicológicos se considera que es la expresión orgánica de dificultades emocionales, como sentimientos de soledad, angustia o desamparo, aunque también puede significar hostilidad, despecho o celos. En psicoterapia la presencia de la figura materna como vínculo afectivo si es fuerte y demasiado exigente como la sobreprotección o el rechazo, el niño reacciona castigándola, mojando las sábanas. Hay que destacar los defectos en el aprendizaje del esfínter implicado, provocando la enuresis y como consecuencia de ello, aparecen los sufrimientos en el niño, por su falta de habilidad en este control. Así mismo, de ello pueden derivarse trastornos en el comportamiento. Puede deberse a una respuesta al estrés y a la amenaza de castigo en relación al aprendizaje de los hábitos de limpieza. O una modificación importante en la vida del niño: Estar bajo un tipo de abuso físico o sexual, o una enfermedad, conflictos afectivos, llegada de un hermano, embarazo de la madre, cambio de colegio, cambio de casa, etc. También una exigencia extrema, principalmente prematura, es decir, antes de la maduración neurológica, puede provocar el efecto inverso. También podemos apuntar que la enuresis sea un síntoma ante conflictos surgidos en el seno familiar. Por todo ello el niño sufre por su trastorno y tiene de si mismo una baja autoestima.

Tratamiento con alarmas

Las alarmas consisten en una esponjita que se coloca en el pijama del niño y que está unida por medio de un cable a un timbre que se fija al hombro o al brazo del niño; cuando se moja la esponjita suena la alarma. Actualmente hay modelos de alarmas inalámbricos, y que en lugar de hacer sonar un timbre funcionan en forma vibratoria. De cualquier forma, cuando la esponja se moja, se cierra el circuito eléctrico y la alarma suena o vibra. El niño puede responder al ruido o a la vibración levantándose justo al activarse la alarma, o sea, al inicio de que empieza a orinarse, lo que le permite que termine de hacerlo en el baño.

La alarma ayuda a condicionar al niño a que contraiga el esfínter y se levante al baño a terminar de vaciar la vejiga. Su mecanismo de acción puede incluir que el cerebro aprenda a aligerar el sueño o que el músculo que forma la vejiga (llamado detrusor) aprenda a relajarse durante el sueño, aumentando así su capacidad. Por lo general, varias noches después del uso de la alarma muchos niños se despertarán en forma espontánea. Puede llevar hasta varias semanas que el niño logre dejar de mojar la cama. Se recomienda suspender la alarma cuando el niño es capaz de mantenerse seco toda la noche a pesar de tener una ingesta de líquidos normal. En el caso de una recaída, se reinicia la restricción de líquidos y el uso de la alarma hasta que se alcance un mes sin mojarse.

El porcentaje de niños que se curan con este tratamiento es variable. Las alarmas que existen actualmente son seguras y no tienen efectos colaterales.

Tratamiento con medicamentos

Entre los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la enuresis se encuentra el acetato de desmopresina (DDAVP) y los antidepresivos tricíclicos como la imipramina.
  • La DDAVP es un análogo sintético de la hormona llamada vasopresina u hormona antidiurética, que ayuda en el tratamiento de la enuresis, ya que disminuye el volumen urinario durante el sueño. Existe en spray nasal y en comprimidos. Se debe dar de 30 a 60 minutos antes de ir a la cama y se debe restringir la ingesta de líquidos desde la tarde. El tratamiento con DDAVP disminuye el número de noches que el niño se moja, pero al suspender el medicamento el problema vuelve a presentarse.
  • La imipramina es un antidepresivo tricíclico. Su mecanismo de acción en la enuresis incluye cambios en la profundidad del sueño, su propio efecto antidepresivo y la estimulación secundaria de la producción de la hormona antidiurética. No es eficaz por mucho tiempo al descontinuar el medicamento. Un problema de este medicamento es que ocasiona muchos efectos colaterales, y puede llegar a causar intoxicaciones.
Cuidados personales en el hogar

Recuerde que su hijo no tiene control sobre la enuresis. Así que trate de ser paciente. Su hijo también puede sentirse apenado y avergonzado, entonces dígale que muchos niños se orinan en la cama. Hágale saber que usted quiere ayudarlo. Sobre todo, no lo castigue ni ignore el problema. Ninguno de los dos métodos servirá.

Tome estas medidas para ayudar a que su hijo supere la enuresis con el tiempo.
  • Ayúdelo a entender que no debe retener la orina durante mucho tiempo.
  • Asegúrese de que vaya al baño en horas normales durante el día y la noche.
  • Asegúrese de que vaya al baño antes de irse a dormir.
  • Está bien reducir la cantidad de líquido que su hijo toma unas horas antes de acostarse. Simplemente no exagere.
  • Prémielo por las noches que permanezca seco.
Hábitos
  • Establecer un horario miccional: lo más adecuado es que el niño orine unas 6 veces o más al día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y al acostarse)
  • El niño debe realizar una ingesta de líquidos frecuente y repartida lo largo del día. Debe beber más por la mañana, menos por la tarde, poco por la noche y nada antes de acostarse
  • Hay que evitar cenas muy abundantes, saladas y con mucho líquido. No se debe ingerir más de 200ml de liquido (sopa, agua, leche, zumo, yogurt…) durante la cena
  • En general el niño no debe permanecer más de 10 horas de sueño sin vaciar la vejiga.
  • El niño debe rellenar un “calendario miccional” dónde plasmara las noches secas y las húmedas. Esto le permite observar sus progresos o la falta de ellos.
  • El calendario también sirve para que el médico vea la evolución del niño una vez establecido el tratamiento
Pronóstico

Esta afección no implica ninguna amenaza para la salud del niño, siempre y cuando su causa no sea física. El niño puede sentir vergüenza o pérdida de la autoestima debido al problema, por lo que es importante darle seguridad. La mayoría de los niños responden a algún tipo de tratamiento.

Posibles complicaciones

Se pueden desarrollar complicaciones si se hace caso omiso a la presencia de una causa física de esta afección. Descartar cefaleas crónicas, trastorno por déficit de atención, retardo en el desarrollo motor y de lenguaje, trastorno del sueño, ansiedad y depresión infantil, encopresis o estreñimiento, infecciones urinarias, o como respuesta a una enfermedad médica o un tratamiento, etc. De la misma forma, se pueden presentar complicaciones de tipo psicosocial si el problema no se enfrenta de manera efectiva y en el momento oportuno.

Prevención

La mejor forma de prevenir la enuresis es educar al niño para controlar bien la micción durante los años de aprendizaje. El hecho de dormir bien e ir al baño a horas regulares durante el día y la noche puede ayudar a prevenir algunos aspectos de la enuresis. Tener un adecuado vínculo afectivo así como mejorar su entorno. Informarse y educar de manera positiva al niño.

"Dile a tu hijo que el trabajo de los riñones es hacer que la orina llegue a la vejiga. La vejiga es como un globo que contiene la orina. Hay un músculo que actúa como puerta y mantiene la orina adentro. Cuando la vejiga se llena, manda un mensaje al cerebro y el cerebro le dice a la puerta que se abra. Dile a tu hijo que para poder tener el control de la orina por la noche, todas las partes necesitan trabajar juntas."

Otras recomendaciones incluyen no retirar el pañal antes de los 24 meses ni alargar su uso más allá de los 3 años.

Conclusión

La enuresis evoluciona siempre hacia la cura espontánea y sólo raramente sobrevive a la aparición de la pubertad, con la presentación de la primera polución nocturna de los varones y la primera menstruación de las niñas. Las estadísticas señalan una mayor cantidad de varones con este trastorno. La mayoría de los autores coinciden en que los factores emocionales son  con creces una de las principales causas de la enuresis y de su persistencia .La curación del síntoma por sí solo no basta, es necesario el tratamiento global de la personalidad del niño y su entorno. Existen alternativas de tratamiento para acelerar su curación. Los niños responden más rápidamente a los medicamentos que a las alarmas, pero con éstas tienden a permanecer más tiempos secos al suspender el tratamiento. Si tienes esta situación acude a tu medico de confianza y ve todas la posibilidades de intervención. De antemano un proceso en psicoterapia con o sin uso de fármacos será el tratamiento más afectivo para el paciente.

Superar la enuresis requiere de un esfuerzo compartido entre los padres, el niño y el médico. Acompañar y guiar al niño en el tratamiento indicado por el especialista es fundamental para solucionar este síntoma a tiempo. Es importante saber que existen alternativas terapéuticas que adecuadamente indicadas permiten que estos niños amanezcan con la “cama seca”.

1 comentario:

  1. Hola Dr. Alexandro muy interesante este articulo y seguire estos pasos y recomendaciones ya que mi hijo de 4 años comienza a manifestar esto que dice lo buscare entonces para que pueda orientarme y trate a mi hijo gracias y buen dia

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