Para Hospitales, clínicas y centro de ayuda con atención medica.
Los síntomas pueden llegar a coincidir en el tiempo o secuencialmente en diferentes etapas.
Mientras que en lo depresivo el síntoma principal es la tristeza (afectación del humor), en los trastornos de ansiedad es el
temor y la alerta, con importantes signos anticipatorios. La desesperanza se va haciendo más
profunda e intensa a medida que pasan los días; van surgiendo los sentimientos
de incapacidad e inutilidad, junto con pensamientos negativos sobre sí mismo,
el pasado y el futuro. Funciones cognitivas como la atención y la concentración
se ven mermadas. El ritmo de sueño se altera. Aparece labilidad emocional y
todo un cortejo de síntomas somáticos: opresión en el pecho, molestias
gástricas, sudores, temblores, sensación de mareo, dolores de cabeza.
Los médicos de atención primaria en las urgencias se encuentran en múltiples
ocasiones con pacientes que presentan cuadros de ansiedad, que, en muchos
casos, se confunden y son vividos como urgencias somáticas (pseudoinfarto,
crisis vertiginosa, diarrea aguda…). En cuanto a las somatizaciones, son la
forma de expresar a través de signos y síntomas somáticos las alteraciones
emocionales que padece el paciente. Es este solapamiento de síntomas lo que
ocasiona que los cuadros ansioso-depresivos tengan predominancia en la atención
de la urgencia psiquiátrica en AP.
Ante la presencia de cualquier síntoma o síndrome psicopatológico (depresión, ansiedad, alteraciones comportamentales, etc.), deben descartarse, en primer lugar, que estén causados por enfermedades somáticas o el uso de fármacos u otras sustancias. Se debe realizar un diagnóstico diferencial que incluya en primer lugar, enfermedades orgánicas, fármacos y tóxicos como factores causales. En segundo lugar, una vez descartados dichos factores, debería hacerse un diagnóstico diferencial entre las principales entidades psicopatológicas que cursan con ansiedad y/o trastornos afectivos.
Si los síntomas no remiten,
y no se tratan farmacológica y/o psicológicamente, suelen generar una pérdida
de autoestima que en los casos más severos puede devenir en intento de suicidio
Los pacientes con este tipo
de síntomas son el paradigma de usuario con el que si no se logra una relación
terapéutica de confianza, la hiperutilización indiscriminada de servicios y las
peticiones de cambio de médico, dificultan el proceso terapéutico e incrementan
los costes sanitarios.
4. RESOLUCIÓN: Tratamiento farmacológico y
psicológico
Es frecuente que el paciente llegue
con una capacidad funcional limitada para la toma de decisiones, o incluso por
las expectativas que expresan los demandantes en la urgencia, por lo que
habitualmente la primera medida terapéutica de urgencias es la administración
de fármacos. Es necesario restablecer el equilibrio funcional del sujeto y, una
vez conseguido, atender al significado que para el paciente tienen los eventos
desencadenantes dentro de su biografía experiencial (actitudes, atribuciones,
expectativas, locus de control, conciencia de enfermedad, etc.), a través de la
entrevista y otros procedimientos psicológicos.
En los casos en que la
ansiedad elevada o la inhibición afectiva no impidan al paciente exponer sus
dificultades, la escucha activa de la narración de su malestar será la primera
actuación a llevar a cabo; teniendo en cuenta los problemas psicosociales e
interpersonales asociados, ya que gran parte de los trastornos
ansioso-depresivos atendidos de urgencia están relacionados con el contexto
psicosocial en que se desenvuelve. De manera que no toda urgencia ha de ser
abordada con fármacos o sólo con ellos como primera, y a veces única, elección.
Tratamiento farmacológico
Nos centraremos en el abordaje farmacológico del paciente ansioso y depresivo,
siempre en la situación del abordaje del médico en urgencias, que seguramente
no se podría extrapolar a otros contextos. Además habremos descartado ya una
patología orgánica subyacente, un secundario farmacológico, un estado de
intoxicación o abstinencia, otra patología psiquiátrica principal, el riesgo de
agravación de patología somática previa etc. y habremos decidido el abordaje
ambulatorio del cuadro; puesto que todo ello incorpora prioridades
farmacológicas diferentes.
Aunque se realizará un planteamiento integral de la clínica, dependiendo de la preponderancia de los síntomas se decidirá sobre las distintas variedades del abordaje a llevar a cabo
Sintomatología ansiosa.
Si la clínica ansiosa es severa,
podremos iniciar el tratamiento con benzodiazepinas de alta potencia. En
nuestro medio los más usados son el alprazolam a dosis de 0,5-2 mg y el
lorazepam a dosis de 1-2,5 mg, con la posibilidad de utilizar la vía oral o
sublingual. Se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos. Otras opciones serían
el diacepam (5-10 mg), o el clorazepato dipotásico (10-20 mg). La absorción
oral es buena, con biodisponibilidad casi completa y niveles máximos en cuatro
horas, lo cual desaconseja en la mayoría de los casos la vía intramuscular y
rectal, y siendo excepcional el uso de la vía intravenosa por las medidas de
soporte necesarias.
Ante un cuadro de hiperventilación, mareos, parestesias… es útil colocar una
mascarilla con el obturador cerrado, para evitar situaciones de hipocapnia y
alcalosis respiratoria hasta que el tratamiento farmacológico sea efectivo. Se
pueden asociar maniobras de relajación simples en posición reclinada, con
respiraciones lentas diafragmáticas, ojos cerrados durante 15 minutos.
Si indicamos el uso de
benzodiacepinas (BDZ) como prevención de recaídas, durante más tiempo, hasta
nueva evaluación y seguimiento por su médico habitual, emplearemos las de vida
media intermedia, con la dosificación más baja útil y la prescripción en su
formulación menor.
En pacientes conocidos, si presenta
tratamiento previo, intentaremos ajustar la dosis del fármaco prescrito o si
tenemos certeza de tratamientos anteriores eficaces reintroduciremos los
tratamientos de manera progresiva.
En casos de intensa taquicardia, y si disponemos de control
electrocardiográfico podemos usar propanolol a dosis de 20-40 mg
En tratamientos a largo
plazo es recomendable el uso de los ISRS como fármacos de elección. Duloxetina,
venlafaxina, mirtazapina así como la pregabalina amplían las posibilidades de
individualización del tratamiento, valorando las especifidades de cada
paciente. Sintomatología depresiva.
Una vez realizada la evaluación, el diagnóstico diferencial y el diagnóstico sindrómico y optando por el manejo ambulatorio del mismo, nos debemos plantear si es procedente iniciar un tratamiento antidepresivo al que seguramente no le dará continuidad el mismo médico que atiende la urgencia; aunque sí podemos tener casos en que estaría indicado:
• Existen antecedentes de episodios
depresivos previos que tuvieron buena respuesta clínica y buena tolerancia a un
antidepresivo determinado; en ellos sería aconsejado reintroducir el fármaco.
• Se presupone que no va a poder ser re evaluado por el clínico responsable a
corto plazo, con lo que se iniciaría el tratamiento para evitar el sufrimiento
del paciente por la demora.
• Si está a tratamiento con uno y la tolerancia es buena se puede ajustar la
dosificación a la espera de que el clínico que pautó el tratamiento decida su
continuidad o asociar otro.
Cuando el paciente presenta una
clínica depresiva leve o moderada y sabemos que puede ser valorado a corto
plazo por su médico de atención primaria o especializada, sería recomendable
diferir la introducción del tratamiento antidepresivo a su valoración, pudiendo
pautar mientras tanto otro tipo de fármacos (ansiolíticos o hipnóticos) si
procede.
Se debe tener especial
cuidado a la hora de introducir fármacos antidepresivos si existe alguna
comorbilidad psiquiátrica (psicosis no afectivas…), el cuadro se incluye en un
trastorno bipolar (posibilidad de viraje), cuadros psicoorgánicos (agravación
de episodios confusionales), adolescentes (no se recomienda por el aumento de
riesgo suicida).
Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico está constituido por
el conjunto de medios psicológicos utilizados como procedimiento terapéutico en
la atención de la urgencia, desde la propia actitud psicoterapéutica (empatía,
escucha activa…) hasta las intervenciones centrales de la atención psicológica
en la urgencia, a saber: la contención y la orientación. Así mismo implica las
habilidades profesionales en la comunicación eficaz, la construcción de la
relación terapéutica y la propia entrevista clínica.
La “contención” se lleva a cabo a través de la metodología que se introduce en la entrevista semi estructurada motivacional, centrando el discurso del paciente, y acompañantes, sobre la sintomatología que provoca la demanda urgente.
La “orientación” conlleva la
información sobre los signos y síntomas, para que el paciente pueda entender lo
que le sucede, estimulándole en el compromiso de llevar a cabo las tareas que
le ayudarán a superar la crisis, así como los acuerdos necesarios respecto al
tratamiento a seguir (procedimientos, intervenciones, adherencia, etc.), dentro
de un proceso terapéutico que continuará su médico de familia habitual, la
derivación a salud mental, o incluso la posibilidad de envío al hospital para
valoración de ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica.
Las intervenciones psicológicas van encaminadas principalmente a que el paciente supere su situación de indefensión, implicándose junto con el médico en su propio proceso de curación. A través del apoyo y la ayuda profesional el paciente puede ser capaz de manejar los eventos que le desbordaban de una manera más eficaz y saludable, aprendiendo nuevas formas de pensar, sentir, actuar; entre la aceptación del malestar y el afrontamiento de sus problemas, reduciendo la evitación de experiencias negativas y asumiéndolas como parte del proceso de curación.
Desde la perspectiva que
estamos introduciendo, las intervenciones en la urgencia cobran también un
cariz preventivo a través de la orientación terapéutica que se aporta al
paciente y acompañantes. Así mismo se tiene en cuenta la continuidad de
cuidados a través de su médico de familia habitual, que será quien se haga
cargo del caso: tratamiento, seguimiento, valoración de derivación, etc.
Se desarrollo un
algoritmo, una propuesta rápida de intervención en la clínica ansioso-depresiva
que puede poner en práctica el médico de familia en la consulta de urgencia. Se
pretende aportar una información sencilla que oriente dicha intervención.
ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN LA URGENCIA DE PRIMARIA
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