Clasificación
- Diurna:
cuando la pérdida involuntaria de orina ocurre durante las horas del día.
- Nocturna:
cuando sucede durante el sueño (la más frecuente).
Existen
dos tipos de enuresis infantil:
- La
primaria que hace referencia a la falta de control voluntario de la micción
desde el nacimiento.
- La
secundaria que se da en los casos en que el niño vuelve a orinarse después de
haber controlado esfínter.
Cuadro
clínico
Enuresis
diurna: Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna, dándose en el
10% de la población infantil entre 4 y 6 años. La padecen el doble de niñas que
de niños, al contrario que en la nocturna.
Enuresis
nocturna: La enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina que sucede
durante el sueño. Esta enfermedad, al igual que el sonambulismo y los terrores
nocturnos, es otra parasomnia que se produce durante el sueño de ondas lentas.
Enuresis
nocturna primaria: En la enuresis nocturna primaria, los trastornos
psicológicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son
la causa.
La Asociación Americana de Psiquiatría, las posibles etiologías de la enuresis
nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético,
desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética
(ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como
alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de
ureteres, vejiga y uretra. Otra causa de enuresis nocturna es la
neuroglucopenia, una hipoglucemia que afecta al sistema nervioso central,
producida por un exceso de insulinización en paciente diabético, quien
normalmente presenta poliuria dentro de su enfermedad.
Antes
de los 5 o 6 años de edad, la enuresis nocturna debe considerarse probablemente
como una característica normal del desarrollo. Suele mejorar de forma
espontánea en la pubertad, con una prevalecencia del 1 al 3% en la adolescencia
tardía, siendo poco frecuente en la edad adulta. La edad umbral para el inicio
del tratamiento depende de la preocupación de los padres y del paciente con
respecto al problema.
Enuresis
nocturna secundaria: En los individuos de mayor edad con enuresis se debe
establecer una distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta
última se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente
continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis nocturna
primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicológica.2 Entre las
causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales,
las infecciones del aparato urinario, las lesiones de la cauda equina, la
epilepsia, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario. En los
pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna
causa subyacente.
¿Qué
debemos hacer?
El médico (Urólogo-Nefrólogo infantil o
Pediatra) es la persona más adecuada para aconsejarnos sobre las medidas a
tomar frente a la enuresis. Muchos padres acuden a la consulta del médico por
diversas patologías y no mencionan la enuresis de sus hijos. La consulta con el
médico es el primer paso hacia un plan terapéutico adecuado y la solución del
problema que devolverá tranquilidad familiar y una vida normal a los niños.
Pruebas
y exámenes
Se
debe realizar un examen físico para descartar causas de origen orgánico, además
se debe realizar un análisis de orina para descartar infecciones y diabetes. No
se requieren radiografías de los riñones o de la vejiga u otros exámenes, a
menos que exista una razón para sospechar de otros problemas.
¿Cuándo
llamar al médico?
Siempre
coméntele al pediatra sobre cualquier episodio de enuresis. A un niño se le
debe hacer un examen físico y un examen de orina para descartar una infección
urinaria u otras causas. Comuníquese
de inmediato con su pediatra si su hijo está teniendo dolor con la micción,
fiebre o sangre en la orina. Estos pueden ser signos de una infección que
necesita tratamiento.
También
debe llamar al pediatra:
- Si
su hijo estuvo seco durante 6 meses, luego empezó a orinarse en la cama otra
vez. El médico buscará la causa de la enuresis nocturna antes de recomendar el
tratamiento.
- Si
usted ha intentado cuidados personales en su casa y su hijo todavía se está
orinando en la cama.
Medidas
generales de tratamiento
Por
lo general, no se empieza a tratar a estos pacientes antes de los 5 años de
edad, dada la posibilidad de curación espontánea en 15% de los pacientes, es
preferible iniciar el tratamiento entre los 6 y los 7 años. El tratamiento
incluye medidas conductuales, así como medicamentos y el uso de alarmas.
- Restringir
la ingesta de líquidos a sólo 240 ml. (un vaso) en las tres horas anteriores a
que se duerma el niño.
- Llevarlo
a orinar justo antes de irse a dormir.
- Hacer
que se responsabilice y esté atento a la evolución de su problema: que lleve un
registro de los días que se moja, que coopere con la limpieza de la cama y
cambio de ropa, etc.
- Motivarle
a que permanezca seco, alabar su esfuerzo y darle recompensas por lograrlo;
nunca se le debe castigar ni hacerle burla ni reprimirlo por mojar la cama.
- No
hacer nada o castigar al niño son respuestas comunes a la enuresis, pero
ninguna de ellas ayuda. Lo recomendable es darle seguridad al niño de que la
enuresis es común y que se puede aliviar.
Empiece
asegurándose de que el niño vaya al baño en los momentos normales durante el
día y la noche y que no retenga la orina durante períodos de tiempo
prolongados. Asimismo, asegúrese de que el niño vaya al baño antes de irse a
dormir. Se puede reducir la cantidad de líquido que el niño toma varias horas
antes de ir a dormir, pero esto solo no es un tratamiento para la enuresis. Los
líquidos no se deben restringir de manera excesiva.
Cuando
el niño no sea capaz de controlar y se orine, ya sea en la cama o en la ropa,
por ningún motivo se debe volver a poner pañales. Es necesario hacerlo
participar del proceso, pero sin reproches ni burlas y sin que él vea esto como
un castigo. El niño debe ayudar a limpiar la cama, a lavarse y cambiarse de
ropa, de manera que vaya asumiendo su responsabilidad en el tema. Con este
mismo objetivo, es útil hacer un calendario para ir registrando los días que se
hace pipí y reforzarlo a través de felicitaciones y pequeñas recompensas por
sus logros de este modo, en un ambiente de confianza, amor y respeto.
Recuerda
que un niño tiene enuresis, cuando se orina de manera involuntaria a una edad
en la que el control de la micción, del pis, debería estar ya establecido. No
obstante, entre los seis y los diez años es posible que a los niños se les
escape alguna vez el pis de noche, pero eso no significa tener enuresis. La
edad para considerar la enuresis en las niñas es a los 5 años y en los niños a
los 6 años, debido a que éstos últimos maduran de una forma más lenta.
Tratamiento
de modificación de la relación familiar
Como
factores psicológicos se considera que es la expresión orgánica de dificultades
emocionales, como sentimientos de soledad, angustia o desamparo, aunque también
puede significar hostilidad, despecho o celos. En psicoterapia la presencia de
la figura materna como vínculo afectivo si es fuerte y demasiado exigente como
la sobreprotección o el rechazo, el niño reacciona castigándola, mojando las
sábanas. Hay que destacar los defectos en el aprendizaje del esfínter
implicado, provocando la enuresis y como consecuencia de ello, aparecen los
sufrimientos en el niño, por su falta de habilidad en este control. Así mismo,
de ello pueden derivarse trastornos en el comportamiento. Puede deberse a una
respuesta al estrés y a la amenaza de castigo en relación al aprendizaje de los
hábitos de limpieza. O una modificación importante en la vida del niño: Estar
bajo un tipo de abuso físico o sexual, o una enfermedad, conflictos afectivos,
llegada de un hermano, embarazo de la madre, cambio de colegio, cambio de casa,
etc. También una exigencia extrema, principalmente prematura, es decir, antes
de la maduración neurológica, puede provocar el efecto inverso. También podemos
apuntar que la enuresis sea un síntoma ante conflictos surgidos en el seno familiar.
Por todo ello el niño sufre por su trastorno y tiene de si mismo una baja
autoestima.
Tratamiento
con alarmas
Las
alarmas consisten en una esponjita que se coloca en el pijama del niño y que
está unida por medio de un cable a un timbre que se fija al hombro o al brazo
del niño; cuando se moja la esponjita suena la alarma. Actualmente hay modelos
de alarmas inalámbricos, y que en lugar de hacer sonar un timbre funcionan en
forma vibratoria. De
cualquier forma, cuando la esponja se moja, se cierra el circuito eléctrico y
la alarma suena o vibra. El niño puede responder al ruido o a la vibración
levantándose justo al activarse la alarma, o sea, al inicio de que empieza a
orinarse, lo que le permite que termine de hacerlo en el baño.
La
alarma ayuda a condicionar al niño a que contraiga el esfínter y se levante al
baño a terminar de vaciar la vejiga. Su mecanismo de acción puede incluir que
el cerebro aprenda a aligerar el sueño o que el músculo que forma la vejiga
(llamado detrusor) aprenda a relajarse durante el sueño, aumentando así su
capacidad. Por
lo general, varias noches después del uso de la alarma muchos niños se
despertarán en forma espontánea. Puede llevar hasta varias semanas que el niño
logre dejar de mojar la cama. Se recomienda suspender la alarma cuando el niño
es capaz de mantenerse seco toda la noche a pesar de tener una ingesta de
líquidos normal. En el caso de una recaída, se reinicia la restricción de
líquidos y el uso de la alarma hasta que se alcance un mes sin mojarse.
El
porcentaje de niños que se curan con este tratamiento es variable. Las alarmas
que existen actualmente son seguras y no tienen efectos colaterales.
Tratamiento
con medicamentos
Entre
los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la enuresis se
encuentra el acetato de desmopresina (DDAVP) y los antidepresivos tricíclicos
como la imipramina.
- La
DDAVP es un análogo sintético de la hormona llamada vasopresina u hormona
antidiurética, que ayuda en el tratamiento de la enuresis, ya que disminuye el
volumen urinario durante el sueño. Existe en spray nasal y en comprimidos. Se
debe dar de 30 a 60 minutos antes de ir a la cama y se debe restringir la
ingesta de líquidos desde la tarde. El tratamiento con DDAVP disminuye el
número de noches que el niño se moja, pero al suspender el medicamento el
problema vuelve a presentarse.
- La
imipramina es un antidepresivo tricíclico. Su mecanismo de acción en la
enuresis incluye cambios en la profundidad del sueño, su propio efecto
antidepresivo y la estimulación secundaria de la producción de la hormona
antidiurética. No es eficaz por mucho tiempo al descontinuar el medicamento. Un
problema de este medicamento es que ocasiona muchos efectos colaterales, y
puede llegar a causar intoxicaciones.
Cuidados
personales en el hogar
Recuerde
que su hijo no tiene control sobre la enuresis. Así que trate de ser paciente.
Su hijo también puede sentirse apenado y avergonzado, entonces dígale que
muchos niños se orinan en la cama. Hágale saber que usted quiere ayudarlo.
Sobre todo, no lo castigue ni ignore el problema. Ninguno de los dos métodos
servirá.
Tome
estas medidas para ayudar a que su hijo supere la enuresis con el tiempo.
- Ayúdelo
a entender que no debe retener la orina durante mucho tiempo.
- Asegúrese
de que vaya al baño en horas normales durante el día y la noche.
- Asegúrese
de que vaya al baño antes de irse a dormir.
- Está
bien reducir la cantidad de líquido que su hijo toma unas horas antes de
acostarse. Simplemente no exagere.
- Prémielo
por las noches que permanezca seco.
Hábitos
- Establecer
un horario miccional: lo más adecuado es que el niño orine unas 6 veces o más
al día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y al acostarse)
- El
niño debe realizar una ingesta de líquidos frecuente y repartida lo largo del
día. Debe beber más por la mañana, menos por la tarde, poco por la noche y nada
antes de acostarse
- Hay
que evitar cenas muy abundantes, saladas y con mucho líquido. No se debe
ingerir más de 200ml de liquido (sopa, agua, leche, zumo, yogurt…) durante la
cena
- En
general el niño no debe permanecer más de 10 horas de sueño sin vaciar la
vejiga.
- El
niño debe rellenar un “calendario miccional” dónde plasmara las noches secas y
las húmedas. Esto le permite observar sus progresos o la falta de ellos.
- El
calendario también sirve para que el médico vea la evolución del niño una vez
establecido el tratamiento
Pronóstico
Esta
afección no implica ninguna amenaza para la salud del niño, siempre y cuando su
causa no sea física. El niño puede sentir vergüenza o pérdida de la autoestima
debido al problema, por lo que es importante darle seguridad. La mayoría de los
niños responden a algún tipo de tratamiento.
Posibles
complicaciones
Se
pueden desarrollar complicaciones si se hace caso omiso a la presencia de una
causa física de esta afección. Descartar cefaleas crónicas, trastorno por
déficit de atención, retardo en el desarrollo motor y de lenguaje, trastorno
del sueño, ansiedad y depresión infantil, encopresis o estreñimiento,
infecciones urinarias, o como respuesta a una enfermedad médica o un
tratamiento, etc. De la misma forma, se pueden presentar complicaciones de tipo
psicosocial si el problema no se enfrenta de manera efectiva y en el momento
oportuno.
Prevención
La
mejor forma de prevenir la enuresis es educar al niño para controlar bien la
micción durante los años de aprendizaje. El hecho de dormir bien e ir al baño a
horas regulares durante el día y la noche puede ayudar a prevenir algunos
aspectos de la enuresis. Tener un adecuado vínculo afectivo así como mejorar su
entorno. Informarse y educar de manera positiva al niño.
"Dile
a tu hijo que el trabajo de los riñones es hacer que la orina llegue a la
vejiga. La vejiga es como un globo que contiene la orina. Hay un músculo que
actúa como puerta y mantiene la orina adentro. Cuando la vejiga se llena, manda
un mensaje al cerebro y el cerebro le dice a la puerta que se abra. Dile a tu
hijo que para poder tener el control de la orina por la noche, todas las partes
necesitan trabajar juntas."
Otras
recomendaciones incluyen no retirar el pañal antes de los 24 meses ni alargar
su uso más allá de los 3 años.
Conclusión
La
enuresis evoluciona siempre hacia la cura espontánea y sólo raramente sobrevive
a la aparición de la pubertad, con la presentación de la primera polución
nocturna de los varones y la primera menstruación de las niñas. Las
estadísticas señalan una mayor cantidad de varones con este trastorno. La
mayoría de los autores coinciden en que los factores emocionales son con creces una de las principales causas de
la enuresis y de su persistencia .La curación del síntoma por sí solo no basta,
es necesario el tratamiento global de la personalidad del niño y su entorno. Existen
alternativas de tratamiento para acelerar su curación. Los niños responden más
rápidamente a los medicamentos que a las alarmas, pero con éstas tienden a
permanecer más tiempos secos al suspender el tratamiento. Si tienes esta
situación acude a tu medico de confianza y ve todas la posibilidades de
intervención. De antemano un proceso en psicoterapia con o sin uso de fármacos
será el tratamiento más afectivo para el paciente.
Superar
la enuresis requiere de un esfuerzo compartido entre los padres, el niño y el
médico. Acompañar y guiar al niño en el tratamiento indicado por el
especialista es fundamental para solucionar este síntoma a tiempo. Es
importante saber que existen alternativas terapéuticas que adecuadamente
indicadas permiten que estos niños amanezcan con la “cama seca”.
