lunes, 7 de octubre de 2013

Trastorno por Ansiedad de Separación

La Ansiedad de separación es un proceso habitual del desarrollo evolutivo “normal” del niño. Tiene carácter universal ya que se ha observado su presencia en las diferentes culturas humanas a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene también un alto valor adaptativo para la especie dado que este tipo de ansiedad produce en el niño estrategias para mantener cerca a los padres y asegurarse así su propia protección ante posibles peligros externos. En épocas remotas donde la especie humana no era la dominante, los niños con ansiedad de separación pudieron tener una mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en día, esta ansiedad sigue acompañando a muchos niños en edad infantil de forma natural pero, en algunos casos, se manifiesta de forma muy intensa, persiste en el tiempo y supera lo que cabría esperarse por su período evolutivo. Es entonces cuando podemos sospechar la presencia del denominado Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS).

Características del trastorno

El aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la separación de las personas a las que está vinculado el niño (normalmente los padres y especialmente la madre) o con la separación del hogar o de otros familiares próximos.

La ansiedad de separación se caracteriza por los siguientes síntomas:
  • Signos de estrés al ser separado del sujeto motivo del apego (tal como un otro significativo, madre u hogar).
  • Preocupación persistente y excesiva acerca de perder al sujeto motivo del apego
  • Preocupación persistente y excesiva acerca de que algún evento implique la separación de un sujeto motivo de un apego importante
  • Temor excesivo a estar solo sin el sujeto motivo del apego
  • Renuencia o rechazo a dormir sin que esté cerca un sujeto motivo del apego
  • Pesadilla recurrente acerca de la separación


A menudo el trastorno por ansiedad de separación es un síntoma de una condición comórbida. Existen estudios que muestran que los niños y niñas que sufren del TAS tienen mayores probabilidades de tener Tdah, trastorno afectivo bipolar, trastorno de pánico y otros desórdenes luego en la vida.

El TAS suele darse asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar y en consecuencia, de un notable deterioro académico y social.

Se cuestiona la entidad nosológica de la fobia escolar y la interpretan como un síntoma más del TAS o de otras formas de ansiedad (ansiedad social) o de determinadas fobias específicas relacionadas con el contexto escolar. También hay que establecer una distinción con el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). En este último, la ansiedad suele ser general y estar vinculada a cualquier situación, ocurriendo independientemente de la separación de las figuras afectivas.

Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar, este trastorno suele interferir también en su desarrollo normal y en las relaciones con sus iguales ya que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades, deportes, etc. cuando están fuera del hogar o sin el acompañamiento de los padres. El TAS suele cursar con un elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo frecuentes los síntomas fóbicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología depresiva.

La edad de comienzo más frecuente del TAS se ha situado en la niñez media, entre los 7 y 9 años de edad. Suele también aparecer, no obstante, durante la edad preescolar.
Es más frecuente durante la pre-adolescencia que en la adolescencia pero si aparece en esta última etapa su pronóstico es peor.
Criterios diagnósticos para el TAS 
1-
Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras de apego.
2-
Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de apego o a que éstas sufran un posible daño.
3-
Preocupación excesiva o persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).
4-
Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
5-
Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares.
6-
Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o ir a dormir fuera de casa.
7-
Pesadillas recurrentes con temática de separación.
8-
Quejas continuas de síntomas físicos (cefaleas, dolores de estómago, vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto a figuras importantes de apego.

-La duración del problema es por lo menos de 4 semanas
-El inicio tiene lugar antes de los 18 años.
-Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 6 años).

Intervención y tratamiento

El tratamiento cognitivo-conductual de la ansiedad por separación se basa en enseñar al niño algunas habilidades fundamentales. Se enseña al niño a reconocer sentimientos ansiosos relativos a la separación, así como  a identificar sus reacciones físicas ante ellos. A reconocer sus pensamientos ante las situaciones de separación  y a desarrollar un plan para afrontar la situación. También se instruye al niño sobre cómo evaluar y valorar el éxito de sus estrategias positivas de afrontamiento. Además, se utilizan estrategias de comportamiento como: modelos, juegos de rol, técnicas de relajación y prácticas de refuerzo. Se le pide que hagan una lista de situaciones que puedan resultar un reto para ellos como pueden ser: asistir a una fiesta de cumpleaños sin sus padres o permanecer en casa con una “canguro” y se les enseña a aplicar sus habilidades gradualmente, siendo sus éxitos bien valorados por los terapeutas y por sus padres.

Recientes investigaciones han demostrado que la incorporación de los padres de una forma más activa en el tratamiento de los niños con trastornos de ansiedad puede ser muy útil en la reducción del comportamiento ansioso del niño y el mantenimiento y mejora de la efectividad del tratamiento. Constantemente se enseñan nuevas formas de interactuar con el niño, lo que da como resultado que los miedos no se refuerzan inadvertidamente. También se instruye a los padres sobre formas de valorar y dar refuerzo positivo a lo conseguido.

Estos tratamientos para el TAS normalmente incluyen programas conductuales dirigidos a incrementar la conducta independiente del niño, promoviendo actividades graduadas que suponen la separación de los padres (por ejemplo, asistencia al colegio, estar en casa de amigos, salir de excursión con sus compañeros, pasar la noche en casa de familiares, etc.).

Para trazar adecuadamente el tratamiento deberemos analizar minuciosamente las circunstancias que preceden y siguen (consecuencias) a la ocurrencia de la ansiedad de separación.

Sucede, en algunos casos, que estos episodios quedan reforzados por una actuación inadecuada de los padres u otras personas cercanas al niño. Es el caso del niño que tras manifestar ansiedad de separación recibe inmediatamente mucha atención especialmente por parte de la madre (sobreprotección). Si esta atención se da sólo en estas circunstancias puede reforzar secundariamente estos episodios.

El procedimiento de extinción se puede aplicar para eliminar ciertas consecuencias que refuerzan negativamente (evitación del colegio) o positivamente como es el caso anteriormente descrito donde el niño recibe mucha atención tras el episodio y puede conseguir ciertos privilegios (juguetes, jugar en horas de colegio, etc.).

No obstante, la línea de intervención central debe ser, como se ha comentado, la exposición.

En niños, la mejor opción es la que contempla la exposición gradual (Desensibilización Sistemática), paso a paso, a partir del establecimiento de una jerarquía previa de situaciones generadoras de ansiedad. El niño se irá aproximando de forma progresiva de menor a mayor grado de ansiedad, no pasando a la etapa inmediatamente superior si no ha alcanzado adecuadamente la anterior. Igualmente se aconseja utilizar la exposición en vivo respecto a la imaginada.


Finalmente las orientaciones a los padres resultan fundamentales. Especialmente hay que ayudarles para que sepan reforzar los pequeños avances positivos. También puede ayudarles establecer pequeñas actividades de juego o relajación donde el niño puede ensayar técnicas sencillas para aprender a reducir su nivel de ansiedad.

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