La depresión es una
prioridad sanitaria al ser la primera causa de discapacidad a nivel mundial,
según los datos del año 2000 reportados
por la Organización Mundial de la Salud. La depresión resistente a fármacos, también
conocida como depresión refractaria a Inhibidores Selectivos de Recaptura de
Serotonina (ISRS) es un problema actual en la práctica clínica al representar
el 40% de los pacientes diagnosticados con depresión
Diagnóstico de la
depresión resistente a fármacos (DRF)
Al día de hoy parece
haber un acuerdo en que sólo el 60% de los pacientes con diagnóstico de
depresión responden favorablemente a la administración de un ISRS por vía oral
como monoterapia o en combinación con algún esquema psicoterapéutico. Esta es
la forma de atención inicial estándar en casi todos los servicios de salud
mental. Sin embargo, un 40% de los pacientes cubrirán los criterios que
caracterizan a la DRF:
- falta de respuesta después de dos meses en tratamiento inicial con un ISRS
- falta de respuesta a dos cambios sucesivos de medicación y/o incrementos en la dosis
- Ausencia de síntomas psicóticos.
Los pacientes con DRF
presentan otra clase de problemas que dificultan su atención:
- Desapego a las visitas con el psicoterapeuta o cancelación continua de visitas
- Desconfianza en el tratamiento médico-farmacológico, y carga psicosocial
El profesional de la
salud que se enfrenta con un paciente que cubre este perfil, se encuentra ante
un caso de DRF que no puede ser atendido por el esquema tradicional de atención
con ISRS en monoterapia o en combinación con psicoterapia, y debe formar un
equipo multi-disciplinario para la discusión del caso y diseño de un plan de
tratamiento a largo plazo basado en evidencia.
Pronóstico de los
pacientes con DRF
El problema de los
pacientes con DRF es reciente y sólo hace cinco años que se reportan métodos e
hipótesis que permitan pronosticar la evolución de esta población.
Recientemente se ha sugerido que una tomografía por emisión de positrones puede
revelar un hipermetabolismo en la interface pregenual-subgenual de la corteza
cingulada. Una exploración de esta naturaleza, si bien no sirve para establecer
un diagnóstico de DRF, puede serle útil a los profesionales que realizan
comparativas periódicas de neuroimagen para realizar un seguimiento a largo
plazo de la efectividad del tratamiento de un paciente con DRF.
Desde el campo
multidisciplinario, el psicólogo puede realizar una exploración minuciosa de
indicadores que se han mostrado asociados a un mayor éxito en el tratamiento de
la DRF. En primer lugar, las publicaciones revisadas coinciden en que una
depresión menos severa tiene mayor pronóstico de mejora que un paciente con
trastorno depresivo mayor. La presencia de conflictos familiares y el
comportamiento auto-lesivo agravan el pronóstico de los pacientes con DRF por
lo que no pueden quedar fuera del tratamiento del paciente. La reducción de
estos factores mediante una adecuada intervención psicoterapéutica en
combinación con tratamiento farmacológico incrementa notablemente el pronóstico
positivo de los pacientes con DRF.
Los factores de riesgo
que normalmente se asocian a un peor pronóstico de los pacientes con DRF son:
ansiedad generalizada concurrente; desórdenes obsesivos-compulsivos, de pánico
o de estrés post-traumático; fobia social; y rasgos ansiosos o melancólicos.
Los factores que se han visto asociados con una mejor respuesta al tratamiento
de pacientes con DRF son: tener un empleo; vivir en matrimonio o en pareja; y
ausencia de antecedentes suicidas.
Tratamiento de la DRF
A la fecha no existe un
estándar para el tratamiento de la DRF. Los diversos equipos de asistencia en
salud mental deben seguir realizando estudios comparativos controlados para
proporcionar mayor información clínica que permita dilucidar la forma más
adecuada para manejar la DRF. Las investigaciones mas recienten apuntan hacia
el sistema glutamatérgico para explorar nuevos tratamientos farmacológicos
específicamente diseñados para la DRF. Bajo esta hipótesis se ha demostrado una
respuesta favorable al tratamiento con ketamina intravenosa por lo menos a
corto plazo. Se necesitan más estudios para conocer los efectos a largo plazo
en fase de mantenimiento.
En estudios clínicos
con fármacos, el uso de risperidona ha reportado una respuesta positiva al
corto plazo en pacientes con DRF, sin embargo no se ha podido demostrar su
eficacia al largo plazo, decreciendo rápidamente los beneficios de incluir
risperidona en el tratamiento de pacientes con DRF. La lamotrigina y el
inositol han fracasado igualmente como opciones de tratamiento farmacológico de
la DRF.
Dentro de los
tratamientos no invasivos no farmacológicos, se ha demostrado que la
estimulación magnética transcraneal es un tratamiento eficaz para combatir la
DRF. La combinación de estimulación de alta frecuencia en el lóbulo izquierdo
simultáneamente a estimulación de baja frecuencia en la corteza prefrontal
derecha se ha mostrado como la más efectiva. La respuesta al tratamiento se ha
registrado hasta por seis semanas, superando en gran medida las opciones
farmacológicas disponibles hasta el momento.
Respecto al uso de
psicoterapia para el tratamiento de la DRF, no se ha podido identificar un
modelo de intervención igual o superior a los tratamientos farmacológicos
disponibles. El principal beneficio de
la psicoterapia coadyuvante a tratamiento farmacológico es una significativa
reducción en el número de recaídas en períodos hasta de dos años. Estudios a
largo plazo han revelado que la terapia cognitivo conductual pierde efectividad
después de 4 años. No se encontraron publicaciones que describan el efecto a
largo plazo de otros modelos psicoterapéutucos.
Conclusiones
A la fecha de esta
revisión se puede decir que 40% de los pacientes que son diagnosticados con
depresión presentarán un cuadro de DRF caracterizada por una falta de respuesta
al tratamiento inicial con un ISRS en monoterapia o en combinación con
psicoterapia. En el esquema farmacológico, después de fracasar con dos
antidepresivos, la introducción de un tercer medicamento antidepresivo es poco
recomendable. Si bien la introducción de risperidona en el esquema
farmacológico reporta un alto índice de respuesta en las primeras semanas, su
eficacia decrece rápidamente, lo que lo convierte en un cambio de medicación
innecesario.
En los pacientes
diagnosticados con DRF la opción de tratamiento más efectiva parece ser el uso
de estimulación transcraneal en ciclos de 6 semanas en combinación con un
esquema antidepresivo farmacológico. El tratamiento psicoterapéutico de la
depresión pierde eficacia al largo plazo. La participación más efectiva de la
psicoterapia, es como coadyuvante de la atención de los desórdenes
concomitantes de la DRF como son la atención a la dinámica familiar, las
actitudes auto-lesivas, y la carga psicosocial del paciente.
Articulo publicado por Actualidad Clínica en Psicología en "los 10 mejores artículos del 2010"
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