lunes, 27 de marzo de 2017

Depresión: Descripción General

En medicina y en psicología hablamos de depresión cuando hay un trastorno mental, cuando  ya la tristeza no es normal si no  patológica. La tristeza pasa a ser depresión cuando se experimentan cambios cognitivos,  somáticos, conductuales, afectivos y sociales que duran varias semanas, meses o años.
  1. Cambios cognitivos: pensamientos persistentemente  negativos (pesimismo, muerte, minusvalía, hipocondriasis) hipomnesia,  hipoprosexia y dificultad para orientarse en el tiempo. Indeciso. Ideas suicidas.
  2. Cambios somáticos u orgánicos: hiporexia (falta de apetito),  insomnio, disminución del deseo sexual, dolores musculares (cuello, cabeza, espalda, miembros, etc.), molestias digestivas (epigastralgia, estreñimiento, dolor abdominal),  opresión torácica, manos frías, palidez, ojeras (coloración oscura del párpado inferior), pérdida de peso, etc.
  3. Cambios conductuales: adinamia, hipobulia, falta de iniciativa, cansancio, lentitud. Puede llegar a la inacción.
  4. Cambios afectivos: bajo estado de ánimo, tristeza,  anhedonia,  sentimientos  de soledad, de vacío,  de incapacidad, de infelicidad, de sufrimiento. También es frecuente la ansiedad y la irritabilidad.
  5. Cambios sociales: pierde interés en las reuniones sociales, se  aísla, no desea comunicarse,  lo notan callado, ensimismado.
Síntomas y Signos
  • Sentimiento prolongado de tristeza, desesperanza, aburrimiento, inutilidad, y/o irritabilidad
  • Sentimientos de infravaloración. El paciente se siente con menor valor del real.
  • Anhedonia: no siente placer  por  las cosas que que antes disfrutaba
  • Generalmente hiporexia  o anorexia. En algunos casos puede haber polifagia.
  • Pérdida de peso.
  • Disminución o abolición del deseo sexual o libido.
  • Frecuente ansiedad  y/o irritabilidad
  • Piensa que su vida no tiene sentido y muchas veces desea desaparecer o tiene ideas suicidas.
  • Hipocondriasis: cree que tiene enfermedades físicas graves.
  • No tiene planes para el futuro, está pesimista. Cree que nadie puede ayudarlo.
  • Aislamiento social.
  • Está muy sensible y siente deseos de llorar con frecuencia.
  • Insomnio.
  • Hipoprosexia, hipobulia, hipomnesia: tiene que hacer esfuerzos para realizar sus tareas rutinarias.
  • Ideas de minusvalía. En cuadros psicóticos delirio nihilista.
  • Sensación de cansancio y falta de fuerzas.
  • Dolores musculares y/o articulares en espalda, nuca y/o cabeza.
  • Molestias digestivas: epigastralgia, estreñimiento, dolor abdominal, meteorismos.
  • Los síntomas, frecuentemente,  siguen un ritmo circadiano. Empeoran por la mañana o por la noche.
 Clasificación

Según la gravedad, una depresión puede ser: Leve, moderada o grave. 

Una distinción fundamental es la establecida entre la depresión en personas con y sin antecedentes de episodios maníacos. Ambos tipos de depresión pueden ser crónicos y recidivantes, especialmente cuando no se tratan.

A. Leve: grosso modo,  un trastorno depresivo es leve cuando los síntomas no son tan intensos y la persona puede realizar sus labores habituales sin mucha dificultad.
B. Moderado: los síntomas y signos son más intensos, de manera que él o la  paciente debe hacer un esfuerzo mental  para realizar sus labores habituales y siente  que ya no le son tan gratas como antes, además tiene menos interés por sus entretenimientos. Pero no está totalmente inactivo.
C. Grave: los síntomas son tan intensos que no le permiten realizar casi ninguna labor, no obtiene placer alguno por nada, no tiene voluntad ni energía para arreglarse, asearse, comer. Tiene deseos  de muerte permanente o delirios nihilistas y/o alucinaciones auditivas  (en este caso se dice que tiene una depresión psicótica). En ocasiones puede llegar a un estado catatónico con riesgo de muerte.

Trastorno depresivo mayor: La edad promedio de inicio es la tercera década de la vida, se instaura en días o semanas y termina también en días o semanas.
Trastorno afectivo bipolar: este tipo de depresión consiste característicamente en episodios maníacos y depresivos separados por intervalos con un estado de ánimo normal. Los episodios maníacos cursan con estado de ánimo elevado o irritable, hiperactividad, logorrea, autoestima excesiva y disminución de la necesidad de dormir.
Trastorno distímico: Se caracteriza por un estado de ánimo depresivo de muy larga evolución (2 años o más) con intervalos libres de síntomas de pocos días o semanas, con muchas de las características de un trastornos depresivo mayor pero menos intensos, más duradero  y con menos síntomas somáticos. Tiene un inicio insidioso lento, progresivo
Trastorno depresivo debido a enfermedad médica:
Muchas enfermedades médicas pueden causar alteraciones del humor  como:
  • Enfermedades  neurológicas degenerativas: Parkinson, Demencia y Corea de Huntington.
  • Enfermedades vásculo-cerebrales
  • Enfermedades metabólicas:
  • Enfermedades carenciales
  • Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, Cushin
  • Infecciones víricas: heptitis, VIH,  mononucleosis, etc
  • Tumores malignos
Trastorno depresivo debido a uso de sustancias:
Los trastornos depresivos pueden asociarse a consumo de sustancias, entre ellas: opiáceos, sedantes hipnóticos, reserpina y asteroides. También la abstinencia de ciertas sustancias como: alcohol, cocaína, benzodiazepinas, anfetaminas, morfina y similares.

Tratamiento

Una vez diagnosticada la depresión, el paciente debe iniciar el tratamiento, siendo en casi todos los casos una acción combinada de terapia farmacológica con apoyo psicológico. 

Nota: Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico y/o psicoterapia, es importante averiguar si existen acontecimientos vitales estresantes (situación de pérdida real o  mal interpretada por el paciente)  y evaluar si estamos ante una respuesta  normal (tristeza normal) o si se trata un trastorno depresivo, consumo de sustancias, fármacos o enfermedad médica.

A los  pacientes con trastorno bipolar, depresión u otra enfermedad psiquiátrica previas de larga evolución, se tratan como casos crónicos.

Si no existe historia psiquiátrica previa se evalúa el grado de interferencia con su funcionamiento social, laboral o académico y si la intensidad del cuadro es leve no se prescriben fármacos, se hace un seguimiento frecuente para observar si el cuadro cede espontáneamente.

En los cuadros con síntomas persistentes o severos se indica psicoterapia,  fármacos, Terapia Electroconvulsiva (TEC) y Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr). En estos casos la detección temprana y tratamiento precoz, disminuye la gravedad y las complicaciones.

Los profesionales sanitarios deben tener presentes los posibles efectos adversos de los antidepresivos, las posibilidades de llevar a cabo uno u otro tipo de intervención (por disponibilidad de conocimientos técnicos o del tratamiento en cuestión) y las preferencias individuales.

Las técnicas psicoterapéuticas más efectivas son:

Terapia cognitivo-conductual: relajación muscular, entrenamiento respiratorio, ejercicio físico diario progresivo.
Los fármacos más efectivos son:
I S R S: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, escitaloprán.
Tricíclicos: Imipramina, Clorimipramina.
Benzodiazepinas: Alprazolán, Clonazepán, Lorazepán.
En pacientes con Trastorno Bipolar se deben usar con cautela los medicamentos antidepresivos, ya que pueden precipitar un episodio maníaco, en cuyo caso se recomienda usar  un estabilizador del humor.
Estabilizadores del humor: la  lamotrigina es el estabilizador del humor más recomendado cuando existe un episodio depresivo en un paciente con trastorno bipolar. 
Si hay síntomas psicóticos como ideas delirantes o alucinaciones,  se debe usar antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, risperidona o clozapina).
T  E  C: La terapia electro-convulsiva está indicada cuando hay:
  • Serio riesgo suicida
  • Cuadro catatónico
  • Síntomas psicóticos
  • Depresión en una embarazada.
  • Episodio mixto (síntomas maníacos sobrepuestos a los síntomas depresivos)
  • Depresión grave que no cede con fármacos.
Respuesta favorable previa al TEC. Es decir, si un  paciente ha sido tratado previamente con  TEC y su respuesta fue favorable, se prefiere este tratamiento.
EMTr: La estimulación magnética transcraneal  es un tratamiento reciente que ha mostrado efectividad  en las depresiones moderadas,  en las embarazadas (para evitar el uso de fármacos) y en las personas que no desean recibir medicamentos, por los efectos indeseables de estos. 

Se debe referir a psiquiatría y/o al psicólogo clínico cuando:
  • Existe riesgo suicida
  • Tiene síntomas psicóticos
  • Existe una discapacidad importante
  • Depresión moderada o grave
  • Se sospecha de un trastorno bipolar
  • Requiere de psicoterapia específica
  • Existe un trastorno de personalidad
  • El médico no está capacitado para tratarlo
  • Paciente embarazada con cuadro depresivo.

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