Trastorno Depresivo Recurrente

Aspectos esenciales.

1. Episodio depresivo formal en paciente que había tenido otro anteriormente. 
2. Puede presentar rasgos de episodio depresivo leve, moderado o grave.
3. Sin antecedentes de episodios independientes de elevación del estado de ánimo o aumento de energía (manía).
4. Es la regla más que la excepción cuando se habla de depresión.
5. El tratamiento debe considerar psicoterapia y fármacos antidepresivos por tiempo prolongado.
6. Los pacientes inicial y correctamente diagnosticados con trastorno depresivo pueden eventualmente cambiar el diagnóstico a trastorno bipolar o esquizofrenia.

Caso clínico 

Paciente de 55 años consulta por cuadro
 de 1 mes de evolución de ánimo bajo, insomnio de conciliación, anorexia, labilidad emocional y dificultad para realizar labores habituales. Refiere haber tenido depresión tratada con fluoxetina hace 5 años.

Definición

Se define como:

• Un episodio depresivo previo leve, moderado o grave, con una duración mínima de dos semanas y separado del episodio actual por, al menos, dos meses libres de cualquier alteración significativa del estado de ánimo.
• No debe cumplir criterios de manía o hipomanía, sin embargo, puede haber breves episodios de elevación leve del estado de ánimo y actividad excesiva (hipomanía) inmediatamente después de un episodio depresivo, secundario al tratamiento antidepresivo.
• El episodio no debe ser atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o algún trastorno mental orgánico.
• El primer episodio puede producirse a cualquier edad, desde la infancia a la edad tardía; el inicio puede ser tanto agudo como insidioso, y la duración varía de pocas semanas a muchos meses.

Nota: El  Trastorno depresivo recurrente se define en el CIE 10 siendo similar al Trastorno depresivo mayor recidivante del DSM IV que se define como ≥ 2 episodios depresivos mayores (deben estar separados por un intervalo de al menos 2 meses), sin episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.

En el DSM V este diagnóstico correspondería a la Depresión Mayor Unipolar o Trastorno Depresivo Mayor que de define como una historia de ≥ 1 episodio depresivo mayor, sin historia de manía o hipomanía.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La depresión es muy prevalente en todo el mundo y la prevalencia va en alza. Las encuestas comunitarias de adultos que viven en 10 países (Brasil, Canadá, Chile, República Checa, Alemania, Japón, México, Países Bajos, Turquía y Estados Unidos) encontraron que la prevalencia de la depresión mayor durante toda la vida varió de 3 por ciento en Japón a 17 por ciento en los Estados Unidos, con la mayoría de las tasas en el rango de 8 a 12 por ciento.

El trastorno depresivo recurrente es común, si se considera que el 50% de los cuadros depresivos presenta un nuevo episodio depresivo, riesgo que aumenta progresivamente a mayor número de episodios previos (existe hasta un 90% de probabilidades de tener un cuarto episodio depresivo, si anteriormente se ha tenido tres).  El riesgo de recurrencia es también mayor en los primeros meses después de la recuperación de un episodio depresivo mayor y posteriormente disminuye progresivamente a medida que aumenta la duración de la recuperación.

Esta enfermedad se relaciona con enfermedad coronaria, diabetes mellitus y accidente cerebrovascular, y con peores resultados en enfermedades médicas generales comórbidas, también con mayor mortalidad por todas las causas, suicidio terminado, muerte homicida y muerte accidental.

La patogenia es multifactorial, entre los factores asociados a la recurrencia se encuentran: Historia previa de recurrencia, síntomas depresivos residuales, historia de maltrato, episodio previo con criterios de síntomas severos, baja autoestima, aparición temprana de trastornos del ánimo,  trastornos de personalidad, abuso de sustancias, acontecimientos vitales estresantes, nivel educacional bajo y escasa red social de apoyo.

Desde la neurobiología se informa que existe una estructura cerebral alterada con un funcionamiento alterado de varios neurotransmisores: monoaminas (serotonina, norepinefrina, y dopamina), GABA y glutamato. También se ha asociado un aumento en la liberación de hormona liberadora de corticotropina, numerosos cambios neuroanatómicos (corteza frontal) y alteraciones en el ritmo circadiano.

Diagnóstico

1. El diagnóstico es clínico, basado en una buena historia clínica, examen físico y exámenes complementarios, necesarios para descartar alguna causa médica.
2. Descartar causa orgánica (Cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes, menopausia, abuso de sustancias, causas hormonales, déficits nutricionales, etc)
3. Descartar trastorno bipolar.
4. Siempre indagar en ideación o intento suicida.

Los nuevos episodios tienen características similares a los episodios anteriores. Al igual que en cualquier episodio depresivo, este puede ser leve, moderado o grave, tener factores gatillantes, puede asociar sintomatología psicótica o ideación/intento suicida, elementos que deben ser evaluados a través de una buena anamnesis.

Criterios diagnósticos DSM V: Depresión Mayor Unipolar (trastorno depresivo mayor).

Historia de uno o más episodios depresivos mayores, sin episodios de manía o hipomanía.

Un episodio depresivo mayor se define por:

A. ≥ 5 de los siguientes síntomas han estado presentes por dos semanas, al menos uno de ellos debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer:

• Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, reportado por el paciente o por otros cercanos.
• Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día casi cada día.
• Pérdida significativa de peso sin hacer régimen o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi cada día.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retardo psicomotor casi cada día.
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
• Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados casi cada día.
• Disminución en la capacidad de concentrarse casi cada día.
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin plan específico o intento de suicidio o plan para suicidio.

B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral u otras importantes para el funcionamiento.

C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o condición médica.

D. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante u otro trastorno de tipo esquizofrénico no especificado.

E. No ha tenido episodios de manía o hipomanía.

Especificar: con ansiedad; con características mixtas, con características melancólicas, con características atípicas, con rasgos psicóticos, con catatonia, con inicio periparto, con patrón estacional y también el nivel de severidad.

Tratamiento

El manejo se realiza con fármacos antidepresivos y psicoterapia, que no difieren al manejo del primer episodio depresivo salvo que, dado el mayor riesgo de recurrencia, este debe ser prolongado (segundo episodio: tratamiento farmacológico de 12 meses de duración a partir de la remisión; tercer episodio: considerar manejo farmacológico de mantención).

El tratamiento inicial de una depresión mayor unipolar depende de su severidad. El tratamiento de continuación se administra para preservar y mejorar la remisión y prevenir la recaída del episodio de presentación. La remisión representa un período de tiempo (por ejemplo, de dos a ocho meses) con síntomas depresivos mínimos o inexistentes. El tratamiento de mantenimiento se utiliza después de la recuperación para prevenir la recurrencia de nuevos episodios depresivos. La recuperación ocurre cuando los pacientes permanecen bien durante un período de tiempo que excede el intervalo utilizado para definir la remisión.

1. Depresión Mayor Unipolar Leve o Moderada: Farmacoterapia + psicoterapia es de primera elección.  Dentro de los fármacos la elección depende de las comorbilidades, la respuesta a tratamientos previos y el perfil de reacciones adversas. La psicoterapia más ampliamente estudiada para el tratamiento de la depresión mayor unipolar es la terapia cognitivo-conductual (TCC). Otras opciones razonables incluyen la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva basada en la atención plena.
2. Depresión Mayor Unipolar Severa. (conducta o ideación suicida con un plan específico, rasgos psicóticos, catatonia, falta de juicio que coloca al paciente en o a otros en riesgo de sufrir daño, problemas de funcionalidad grosera): Farmacoterapia + psicoterapia es de primera elección.
3.  En casos de ideación suicida grave es necesaria la hospitalización.

Otras opciones para el tratamiento de pacientes con depresión mayor unipolar incluyen quetiapina, ejercicio, terapia electroconvulsiva y estimulación magnética transcraneal repetitiva.

Para los pacientes con depresión mayor unipolar que responden a la fase aguda y la fase de continuación de la terapia y están en riesgo de recurrencia, se recomienda la terapia de mantenimiento en lugar de interrumpir el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento típicamente consiste en el mismo régimen usado durante las fases aguda y de continuación.

Resistencia a tratamiento se define a episodios depresivos mayores que no responden satisfactoriamente después de dos ensayos de monoterapia con antidepresivos. Aún así, la definición no ha sido estandarizada y la depresión resistente al tratamiento puede ser vista como un continuo.

 Seguimiento

El manejo de la depresión recurrente está a cargo del psiquiatra, el médico general participa de la sospecha diagnóstica y del tratamiento inicial, luego de lo cual debe derivar rápidamente.

Bibliografía

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