Diagnóstico del TLP en los Adolescentes

El TLP sigue siendo un diagnóstico muy controvertido en la adolescencia, a pesar de que el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociación Psiquiátrica Americana, que cubre todos los trastornos de salud mental, permite el diagnóstico del TLP en adolescentes. El DSM-IV es el manual de médicos, psiquiatras, psicólogos, terapeutas y trabajadores sociales utilizado para diagnosticar esta enfermedad.

Los médicos esgrimen dos principales razones para no hacer el diagnóstico en los adolescentes. En primer lugar, los especialistas dicen que es difícil distinguir entre los síntomas del TLP en los jóvenes y el comportamiento de un adolescente normal. En segundo lugar, señalan que la personalidad de los jóvenes no se ha desarrollado plenamente y que alguien que diagnostique TLP en esa etapa, significa estigmatizar injustamente al adolescente. La mayoría de los médicos esperan hasta que las personas cumplan dieciocho años antes de hacer el diagnóstico.

Otros médicos que tratan a adolescentes informan a los padres que ellos simplemente no pueden diagnosticar a un joven con Trastorno Límite de Personalidad o que los niños al crecer mejorarán su conducta. Todavía otros médicos comentan que no quieren decirles nada a los padres acerca del TLP por temor de que se molesten, y que un diagnóstico de Trastorno Bipolar o de Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) se “verá mejor” porque son mucho más fáciles de tratar.

Pero aquí está el problema de no hacer el diagnóstico tan pronto como sea clínicamente evidente. El TLP es un trastorno psiquiátrico grave y complejo. Si no recibe tratamiento, una persona con TLP tiene una probabilidad de uno de cada diez de cometer suicidio. Las personas que sufren de TLP pueden sentirse profundamente miserables, tanto que preferían morir antes que tolerar su sufrimiento. Esquivar o equivocarse en el diagnóstico del TLP es como si otra cosa prolongara el sufrimiento de los niños y sus familias. Esto puede contribuir a un ciclo de múltiples hospitalizaciones y a veces probar medicamentos innecesarios o injustificados.

Dos cosas son absolutamente claras. En primer lugar, los adultos con TLP casi siempre reconocen que sus síntomas y sufrimiento comenzaron en la niñez o adolescencia. En segundo lugar, algunos adolescentes tienen síntomas que son tan consistentes con el TLP que sería inmoral no hacer este diagnóstico y tratarlos en consecuencia.

Los médicos que no están dispuestos a hacer este diagnóstico en adolescentes lo hacen una vez que se enfrentan a las investigaciones recientes, que han determinado que las condiciones necesarias para el desarrollo del TLP se encuentran en los genes del bebé, en el temperamento de los niños pequeños después del nacimiento y en el entorno en el que el niño es criado.

El TLP en adolescentes por lo general se distingue por las siguientes cinco características:

• Los adolescentes con TLP a menudo presentan una desregulación en el comportamiento. Es común que se lesionen ellos mismos, con frecuencia cortándose, para tratar de mejorar la regulación de sus emociones. Otras formas de autolesiones incluyen el quemarse con cerillos, encendedores y metales calientes, marcarse, picarse las cicatrices, perforarse (piercing) extensivamente en todo el cuerpo, golpearse la cabeza y golpear paredes. Los adolescentes con TLP suelen decir que las autolesiones quitan el dolor emocional y lo transforman en dolor físico o que cuando ellos se sienten emocionalmente paralizados o muertos las autolesiones les hace sentirse vivos o por lo menos sienten “algo”. Algunos investigadores están tratando de ver si las autolesiones liberan opiáceos naturales del cerebro que puedan proporcionar un sentido temporal de bienestar.

La impulsividad es otro problema del comportamiento de los adolescentes con TLP. Los padres a menudo describen al adolescente como si estuviera actuando “sin pensar”. Esto incluye la promiscuidad sexual y el abuso de sustancias.

• Los adolescentes con TLP normalmente sufren por problemas en sus relaciones interpersonales con profundos temores de abandono, conduciéndolos a tener relaciones caóticas para tratar de lidiar con este temor.

• Con frecuencia tienen dificultad para regular sus emociones y durante sus citas para tratamiento presentan problemas para controlar su ira, o muestran estados de ánimo muy reactivos. Pueden parecer perfectamente felices en un momento y volverse rápidamente explosivos, profundamente tristes o agitados para inmediatamente volver a parecer con una tranquilidad absoluta.

• A menudo hay una desregulación cognitiva tal que el adolescente con TLP puede tener creencias paranoicas e irracionales. Una creencia común es que no se les ama, o que van a ser abandonados, a pesar de no tener evidencia alguna que apoye estos pensamientos. Esta creencia puede resultar tan agotadora que los adolescentes llegan a creer que terminarán solos para el resto de sus vidas.

• Por último, hay una auto desregulación donde los adolescentes suelen confundirse acerca de su propia identidad, sus sentimientos y valores. Aunque los adolescentes normales a veces comparten estas características, los adolescentes con TLP y sus familias reconocen que a veces son tan carentes de un sentido de sí mismos que toman las características de las personas a su alrededor, casi apropiándose de sus identidades. Los adolescentes con TLP a veces también sienten una profunda soledad, vacío o aburrimiento.

Además, adolescentes con TLP suelen tener relaciones inestables con sus padres y con sus amigos “cercanos”. Sienten mucho coraje, la mayoría de las veces como respuesta a problemas en las relaciones. Describen sentimientos de vacío y temores de ser abandonados o mal entendidos por las personas que más aman. A menudo reconocen que sienten las cosas más profundamente y por más tiempo que la mayoría de sus compañeros. Se puede diagnosticar el TLP en adolescentes cuando los rasgos adversos o autodestructivos son persistentes, penetrantes y que empeoran con el tiempo.

Por naturaleza, la personalidad de los adolescentes aún está en desarrollo y cambia con el tiempo. Los síntomas mencionados, junto con una impulsividad autodestructiva, como tener encuentros sexuales irresponsables, desenfreno al comer, abuso de sustancias, conducción temeraria y las autolesiones no son características de un adolescente normal en desarrollo. Fuente:  “Borderline Personality Disorder in Adolescents” Blaise A. Aguirre, Fair Winds Press, 2007.

Solo un tercio recibe tratamiento

Rebeldía, irritabilidad y miedo son rasgos propios de la adolescencia, si bien cuando se unen a reacciones impulsivas, aislamiento, abuso de sustancias tóxicas y falta de confianza en uno mismo pueden ser signos de la presencia de un trastorno límite de la personalidad (TLP). Sin embargo, y como consecuencia de que estos signos suelen confundirse con la personalidad propia de la adolescencia, sólo un tercio de los afectados recibe un tratamiento adecuado. El TLP no ha sido tratado “bien” por la comunidad médica. El tratamiento adecuado, y que permite tenga una vida normal durante la edad adulta, consiste en realizar una atención continuada, psicoterapia y rehabilitación psicológica intensa, tanto al paciente como a su propia familia, la cual juega un papel “muy importante” en el desarrollo, mantenimiento y evolución del trastorno y necesita también mucha ayuda y asesoramiento porque son jóvenes “muy difíciles de manejar”.

Además, y especialmente al comienzo de la terapia, se requiere también tratamiento farmacológico con el fin de controlar y mejorar el estado anímico, reducir la ansiedad y producir una estabilización emocional para que el paciente no reaccione de forma explosiva.

Cuanto antes se detecta este trastorno mejor es el tratamiento, el cual requiere un tiempo y necesita realizarse en un vinculo afectivo a través del equipo terapéutico que ayuda al paciente a fomentar el autoconocimiento de las emociones, de la identidad, la autoimagen y, además, le enseña habilidades para regular las emociones, controlar la conducta y mejorar las habilidades sociales. Esto produce un aumento de la consistencia de la personalidad, mejora de la autoimagen y una maduración.

Trata a tus Hijos como te Gustaría ser Tratado y no te Equivocarás.

Trata a tus hijos como a ti mismo te gustaría ser tratado. Apaga sus miedos, pon nombre a esas emociones que ellos no saben expresar, regálales tiempo, enciende sus sueños y hazles sentir como lo que son, las personas más valiosas de tu mundo.

Resulta curioso como a día de hoy, muchas madres y padres ven la crianza con un poco de miedo. Leen manuales de educación, se instruyen en las últimas teorías y buscan respuesta a cada problema en Internet o en esos amigos -padres o no- que se alzan como auténticos gurús en temas de crianza. Esos papás se olvidan en cierto modo de escuchar algo mucho más valioso que todo esto: a su instinto natural.

Un niño no quiere gritos ni entiende de reproches, tu hijo merece ser tratado con el arte de escucha, la paciencia y la grandeza del afecto. Porque a los niños no hay que “domarlos” hay que amarlos.

El instinto de una madre o la capacidad natural de un padre a la hora de intuir las necesidades de sus propios hijos es sin duda la mejor estrategia a la hora de educarlos. Los niños llegan al mundo con una bondad innata, así que merecen ser tratados con respeto para salvaguardar esta nobleza de corazón, atendiendo con naturalidad y sin miedo cada acontecimiento que nos traiga el día a día.

Un niño debe ser tratado con afecto y sin miedos

Hay madres y padres que temen fracasar en su papel como progenitores. Piensan que puede ser una tragedia no poder darles la mejor fiesta de cumpleaños, no encontrarles plaza en el mejor colegio o no poder comprarles la misma ropa de marca que llevan sus amigos en el cole. Aspiran, de algún modo, a ofrecerles a sus niños aquello que ellos mismos no tuvieron.

Queda claro que cada uno es libre a la hora de elegir cómo educar a un hijo, pero a menudo se nos olvida cómo son los niños y todo lo que acontece en su interior. Nos aferramos en pensar en todo lo que debemos ofrecerles sin descubrir primero qué necesitan realmente: a nosotros mismos.

Un niño no es un adulto en miniatura, es una persona que necesita entender el mundo a través de ti y con tu ayuda.

Un niño actúa siempre por necesidades y no por manipulación o malicia como los adultos. Hemos de ser intuitivos ante esas demandas.

Un niño debe, por encima de todo, ser tratado con afecto. Nuestros hijos no necesitan pues ropas de marca o juguetes electrónicos con los que jugar en soledad. Necesitan tu tiempo, tu ejemplo, tus abrazos de buenas noches y tu mano a la que entrelazarse para cruzar la calle.

La crianza autorregulada: comprender y acompañar

La crianza autorregulada se nutre directamente de las teorías del apego formuladas en su día por el psiquiatra Wilhelm Reich. Ahora bien, a día de hoy vuelven a estar de actualidad porque ensalzan una serie de conceptos clave mediante los cuales, conectar mucho mejor con la infancia, con sus tiempos, con sus necesidades.

Una madre es más eficaz que nunca cuando confía en su instinto, cuando lee en los ojos de su hijo aquello que de verdad necesita.

Lo interesante de este enfoque es que se entiende la autorregulación como sinónimo de vida, de la necesidad de tomar contacto primero con nuestra propia complejidad personal para entender que también el niño tiene sus necesidades, sus propios conflictos generados, a veces, por una sociedad que no comprende la infancia ni al infante.

Claves de la crianza autorregulada

La crianza autorregulada nos dice que un niño que ha sido tratado con respeto en su infancia y que además, ha visto cómo sus padres eran respetuosos con todos aquellos que les rodeaban, será un adulto respetuoso.

Ahora bien, pero… ¿de qué manera alcanzamos tal logro? ¿Cómo nos enseña la crianza autorregulada a dar adultos felices al mundo?

Un niño debe sentirse comprendido y acompañado en todo momento. Si aparece la frustración esa criatura deja de sentirse adaptada, integrada. Hay que educar con un apego saludable basado en el amor y la cercanía. De este modo, poco a poco, ese niño se sentirá seguro para dirigir sus pasos hacia la independencia. La voz de un niño debe ser escuchada en todo momento, porque también ellos deben ser tenidos en cuenta cuando ríen y cuando lloran, cuando demandan o cuando sugieren. La crianza autorregulada también nos habla de tiempos, de no iniciar el aprendizaje intelectual hasta los 7 años, para propiciar así un primer tiempo de descubrimientos a través del juego.

La interacción con sus entornos a través de los cinco sentidos y de las relaciones con sus iguales mediante la alegría, también nos ofrece un modo interesante de favorecer su desarrollo psicosocial. No obstante, y sea como sea el enfoque con el que elijamos criar a nuestros hijos, no debemos olvidar algo tan sencillo como tratarlos con esa fórmula mágica certera e infalible: el amor.

Te invito a reflexionar sobre ello.

Red

Tipos de Terapia y Técnicas Recomendadas para el Tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es una enfermedad compleja tanto en su diagnóstico, como en su tratamiento. En gran medida, esto se debe a que los estudios de esta enfermedad son más recientes que los de otras enfermedades.

A pesar de lo reciente, es posible afirmar que existen en la actualidad tipos de terapia y técnicas recomendadas para el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad. Lo primero que podemos decir del tratamiento de esta enfermedad es que en muchas ocasiones incluye un componente psicofármacos (medicación), que suelen utilizarse para controlar algunos de los síntomas del Trastorno Límite como podría ser la depresión. En cualquier caso, se necesitará de un proceso de terapia, ya que es la única forma de tratar efectivamente el Trastorno Límite.

Además, en todos los casos, puede llegar a ser una enfermedad confusa, por lo cual debe ser el psicólogo o psiquiatra quien la diagnostique a través de un proceso de terapia y quien determine el tratamiento que más se ajusta a la persona que recibirá el tratamiento.

Los tipos de psicoterapia que se utilizan y han demostrado su efectividad para el tratamiento del TLP son:

Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) para el tratamiento del Trastorno Límite

La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) surge, como su nombre indica, como un derivado natural de los hallazgos de la psicología cognitiva y la psicología conductual. Y coge como puntos principales de intervención: la cognición y el comportamiento humano. Es la manera de entender cómo piensa uno acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cómo lo que cada uno hace afecta a sus propios pensamientos y sentimientos. Se centra en el individuo, en las características y habilidades de la persona.

Esta terapia puede ayudar al tratamiento de las personas con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) a identificar y cambiar los comportamientos que hay ocultos en la percepción de sí mismo y de los demás, así como los problemas de la interacción con los demás. Se centra en modificar los comportamientos y pensamientos que gestionan el problema psicológico que se quiere tratar. También a reducir los síntomas de cambios de estado de ánimo y de ansiedad, y reducir el número de comportamientos suicidas o de conductas autodestructivas.

Terapia Dialéctica-Conductual (TDC) para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

La Terapia Dialéctica-Conductual (TDC) fue desarrollada con el objetivo de atender las conductas autolesivas y suicidas de personas con TLP, debido a la gran reactividad emocional y falta de regulación. Se centra en el concepto de conciencia o reconocimiento, y en estar atento a las situaciones actuales.

La TDC enseña habilidades para controlar las emociones intensas, reduce los comportamientos autodestructivos y mejora las relaciones y la motivación. También, aumenta las capacidades relativas a la regulación emocional y el centrarse en el aquí y ahora. La diferencia de esta terapia en comparación con la Terapia Cognitiva-Conductual es que esta se acerca a un enfoque basado en el comportamiento. Busca un equilibrio entre el cambio y la aceptación de las creencias y comportamientos. Incluye terapia grupal e individual diseñada únicamente para tratar el Trastorno Límite de la Personalidad.

Terapia Centrada en Esquemas para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

La Terapia Centrada en Esquemas surge como una alternativa para afrontar los trastornos psicológicos crónicos consolidados, considerados difíciles de tratar (incluido el TLP).

Es una psicoterapia integradora que combina los elementos de la Terapia Cognitiva-Conductual con otras formas de psicoterapia que se enfocan en cambiar los esquemas o la forma en que las personas se ven a sí mismas, promoviendo una forma de vida positiva y saludable. Se puede realizar individualmente o en grupo. La característica más destacada es que ofrece, tanto al terapeuta como al paciente, un marco integrador que le sirve para organizar y comprender patrones profundos y auto derrotistas de pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con los demás, denominados “esquemas disfuncionales tempranos”.

Este enfoque se basa en la idea de que el Trastorno Límite de la Personalidad se deriva de una imagen propia disfuncional, posiblemente causada por experiencias negativas durante la niñez, que afecta la forma en que las personas reaccionan a su entorno, interactúan con otros y lidian con los problemas o con el estrés en su vida adulta.

Terapia Basada en la Mentalización (TBM) para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

La Terapia Basada en la Mentalización (TBM) está sustentada sobre todo en la teoría del apego y desarrollada para el abordaje del TLP. Coloca a la mentalización en el centro del tratamiento. Tiene como objetivo estimular la mentalización en las relaciones de afecto: sesiones de familia, de grupo y sesiones individuales de psicoterapia, ya que ésta puede perderse y es necesario mantenerla.

Se centra en optimizar y favorecer el uso de la capacidad de mentalización, basada en la relación del paciente con otros miembros de su familia, en su capacidad para mentalizar su propia experiencia y de los demás, y en particular en situaciones en las cuales esta capacidad falla. Implica poder dar sentido a las emociones y sentimientos del paciente. Queda demostrado que las historias que cuentan los pacientes con TLP reflejan que prevalece el afecto inseguro, más concretamente, del estilo desorganizado. No obstante, a través de esta mayor conexión entre sentimientos y pensamientos, se consigue un comportamiento propio más adecuado, así como unas relaciones más satisfactorias con los demás.

Terapia de Grupo para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

La Terapia de Grupo es un espacio de encuentro, en el que los asistentes comparten sus experiencias, sus pensamientos y sus emociones con el fin de proseguir con el proceso tanto personal como social que han iniciado.

La Terapia de Grupo ha demostrado grandes mejoras en el tratamiento psicológico. Sin embargo, en el caso del Trastorno Límite de la Personalidad, debe ser un profesional de la Salud Mental el que dicte si el paciente debe entrar en una terapia de grupo, ya que será necesario antes comenzar con un proceso de terapia individual. La mejor manera de comenzar la terapia grupal es a partir de una base de confianza entre los asistentes. No obstante, este es el momento en el que los miembros pueden sentir dudas sobre los beneficios que pueden obtener del grupo. Es ahí cuando comienza el trabajo, reuniendo problemas y respuestas a esos problemas. Finalmente, se producen unos avances que se comparten entre todos los miembros del grupo.

Técnicas recomendadas para el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad

Dentro las técnicas recomendadas para el Trastorno Límite de Personalidad, destaca la técnica EMDR y el mindfulness, así como el uso de otras terapias como psicodrama, musicoterapia y arte terapia en pacientes con esta patología.

EMDR para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

El EMDR consiste en que el propio paciente pueda comprender por lo que ha pasado, aceptar las situaciones desagradables y traumáticas, y poder procesar estas experiencias para superarlas, a través de procedimientos estructurados como movimientos oculares u otras formas de estimulación. El objetivo de la técnica EMDR es que el paciente de TLP pueda procesar la información sobre aquello que le ocurre, llevándolo a una “resolución adaptativa”. Esto significa, reducir los síntomas, cambiar sus creencias y mejorar en su vida cotidiana.

Mindfulness para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

El mindfulness es una práctica que nos ayuda a tomar conciencia de las facetas de nuestra experiencia en el momento presente “el aquí y el ahora”. Se utiliza principalmente en la Terapia Dialéctica-Conductual (TDC) para ayudar al paciente a regular sus emociones de manera más efectiva.

También ayuda a la persona a aumentar el control de la atención, puesto que uno de los problemas más relevantes desde el ámbito cognitivo en los afectados de TLP es la atención dividida y las preocupaciones. Asimismo, se incrementa la conciencia de la experiencia privada con su ser interior, la disminución de las acciones impulsivas y se fomenta la autovalidación.

Psicodrama para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

El psicodrama establece que todos somos artistas a la vez que protagonistas de nuestras vidas. La espontaneidad puede ser el camino a la adaptación y bienestar del paciente. En este método de psicoterapia, los pacientes interpretan/actúan los acontecimientos históricos y psicológicos relevantes de su vida en vez de simplemente hablar sobre ellos. Hay que tener en cuenta que los pacientes con un Trastorno Límite de la Personalidad son bastante vulnerables emocionalmente, por lo cual es preferible realizar varias entrevistas preliminares con estos pacientes con el fin de determinar el momento en el que sería factible cualquier tipo de intervención.

Musicoterapia para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

La musicoterapia consiste en usar la música y sus elementos (sonido, ritmo, melodía y armonía) para facilitar la comunicación, el aprendizaje, el movimiento y las necesidades de todo tipo (emocionales, sociales, mentales, etc). Esta terapia conecta con el cerebro de la persona, y ayuda a mejorar los síntomas característicos del Trastorno Límite de la Personalidad como la ansiedad o la depresión. Se puede realizar mediante la improvisación o composición de una pieza nueva, recreación de una pieza musical ya compuesta o escucha de música ya creada. Es necesaria ya que previene el aislamiento del paciente y mejora sus capacidades sociales y de autoestima.

Arte terapia para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

La arte terapia utiliza las artes plásticas como medio de comunicación: para recuperar o mejorar la salud mental y sanar trastornos psicológicos, miedos, bloqueos personales, traumas del pasado u otro tipo de trastornos. Las razones por las que esta terapia se usa cada vez más entre profesionales se deben a que genera un espacio de salud y bienestar en los pacientes, produce un auténtico conocimiento de la persona consigo misma, es un impulso para saber expresarnos y exteriorizar lo que pensamos, provoca un autoconocimiento de tu persona y permite corregir los comportamientos inadecuados.

En definitiva, saber a ciencia cierta cuáles son los tipos de terapia y técnicas más recomendados para tratar el Trastorno Límite de la Personalidad no es una tarea sencilla. Sin embargo, se ha establecido que la Terapia dialéctica conductual (TDC) y el resto de terapias psicodinámicas aquí nombradas son las más eficaces.  De igual forma, hay que recordar que no todas las técnicas son apropiadas para todos los casos de Trastorno Límite, puesto que dentro de esta enfermedad existen diferentes perfiles y además, se debe tener el cuenta el contexto de cada caso; de ahí que sea tan importante siempre contar con un profesional y si es especializado en Trastorno Límite, mucho mejor aún

Fuente: 

AMAI TLP, es la Asociación Madrileña de Ayuda e Investigación al Trastorno Límite de la Personalidad.

Trastorno Depresivo Recurrente

Aspectos esenciales.

1. Episodio depresivo formal en paciente que había tenido otro anteriormente. 
2. Puede presentar rasgos de episodio depresivo leve, moderado o grave.
3. Sin antecedentes de episodios independientes de elevación del estado de ánimo o aumento de energía (manía).
4. Es la regla más que la excepción cuando se habla de depresión.
5. El tratamiento debe considerar psicoterapia y fármacos antidepresivos por tiempo prolongado.
6. Los pacientes inicial y correctamente diagnosticados con trastorno depresivo pueden eventualmente cambiar el diagnóstico a trastorno bipolar o esquizofrenia.

Caso clínico 

Paciente de 55 años consulta por cuadro
 de 1 mes de evolución de ánimo bajo, insomnio de conciliación, anorexia, labilidad emocional y dificultad para realizar labores habituales. Refiere haber tenido depresión tratada con fluoxetina hace 5 años.

Definición

Se define como:

• Un episodio depresivo previo leve, moderado o grave, con una duración mínima de dos semanas y separado del episodio actual por, al menos, dos meses libres de cualquier alteración significativa del estado de ánimo.
• No debe cumplir criterios de manía o hipomanía, sin embargo, puede haber breves episodios de elevación leve del estado de ánimo y actividad excesiva (hipomanía) inmediatamente después de un episodio depresivo, secundario al tratamiento antidepresivo.
• El episodio no debe ser atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o algún trastorno mental orgánico.
• El primer episodio puede producirse a cualquier edad, desde la infancia a la edad tardía; el inicio puede ser tanto agudo como insidioso, y la duración varía de pocas semanas a muchos meses.

Nota: El  Trastorno depresivo recurrente se define en el CIE 10 siendo similar al Trastorno depresivo mayor recidivante del DSM IV que se define como ≥ 2 episodios depresivos mayores (deben estar separados por un intervalo de al menos 2 meses), sin episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.

En el DSM V este diagnóstico correspondería a la Depresión Mayor Unipolar o Trastorno Depresivo Mayor que de define como una historia de ≥ 1 episodio depresivo mayor, sin historia de manía o hipomanía.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La depresión es muy prevalente en todo el mundo y la prevalencia va en alza. Las encuestas comunitarias de adultos que viven en 10 países (Brasil, Canadá, Chile, República Checa, Alemania, Japón, México, Países Bajos, Turquía y Estados Unidos) encontraron que la prevalencia de la depresión mayor durante toda la vida varió de 3 por ciento en Japón a 17 por ciento en los Estados Unidos, con la mayoría de las tasas en el rango de 8 a 12 por ciento.

El trastorno depresivo recurrente es común, si se considera que el 50% de los cuadros depresivos presenta un nuevo episodio depresivo, riesgo que aumenta progresivamente a mayor número de episodios previos (existe hasta un 90% de probabilidades de tener un cuarto episodio depresivo, si anteriormente se ha tenido tres).  El riesgo de recurrencia es también mayor en los primeros meses después de la recuperación de un episodio depresivo mayor y posteriormente disminuye progresivamente a medida que aumenta la duración de la recuperación.

Esta enfermedad se relaciona con enfermedad coronaria, diabetes mellitus y accidente cerebrovascular, y con peores resultados en enfermedades médicas generales comórbidas, también con mayor mortalidad por todas las causas, suicidio terminado, muerte homicida y muerte accidental.

La patogenia es multifactorial, entre los factores asociados a la recurrencia se encuentran: Historia previa de recurrencia, síntomas depresivos residuales, historia de maltrato, episodio previo con criterios de síntomas severos, baja autoestima, aparición temprana de trastornos del ánimo,  trastornos de personalidad, abuso de sustancias, acontecimientos vitales estresantes, nivel educacional bajo y escasa red social de apoyo.

Desde la neurobiología se informa que existe una estructura cerebral alterada con un funcionamiento alterado de varios neurotransmisores: monoaminas (serotonina, norepinefrina, y dopamina), GABA y glutamato. También se ha asociado un aumento en la liberación de hormona liberadora de corticotropina, numerosos cambios neuroanatómicos (corteza frontal) y alteraciones en el ritmo circadiano.

Diagnóstico

1. El diagnóstico es clínico, basado en una buena historia clínica, examen físico y exámenes complementarios, necesarios para descartar alguna causa médica.
2. Descartar causa orgánica (Cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes, menopausia, abuso de sustancias, causas hormonales, déficits nutricionales, etc)
3. Descartar trastorno bipolar.
4. Siempre indagar en ideación o intento suicida.

Los nuevos episodios tienen características similares a los episodios anteriores. Al igual que en cualquier episodio depresivo, este puede ser leve, moderado o grave, tener factores gatillantes, puede asociar sintomatología psicótica o ideación/intento suicida, elementos que deben ser evaluados a través de una buena anamnesis.

Criterios diagnósticos DSM V: Depresión Mayor Unipolar (trastorno depresivo mayor).

Historia de uno o más episodios depresivos mayores, sin episodios de manía o hipomanía.

Un episodio depresivo mayor se define por:

A. ≥ 5 de los siguientes síntomas han estado presentes por dos semanas, al menos uno de ellos debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer:

• Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, reportado por el paciente o por otros cercanos.
• Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día casi cada día.
• Pérdida significativa de peso sin hacer régimen o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi cada día.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retardo psicomotor casi cada día.
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
• Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados casi cada día.
• Disminución en la capacidad de concentrarse casi cada día.
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin plan específico o intento de suicidio o plan para suicidio.

B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral u otras importantes para el funcionamiento.

C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o condición médica.

D. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante u otro trastorno de tipo esquizofrénico no especificado.

E. No ha tenido episodios de manía o hipomanía.

Especificar: con ansiedad; con características mixtas, con características melancólicas, con características atípicas, con rasgos psicóticos, con catatonia, con inicio periparto, con patrón estacional y también el nivel de severidad.

Tratamiento

El manejo se realiza con fármacos antidepresivos y psicoterapia, que no difieren al manejo del primer episodio depresivo salvo que, dado el mayor riesgo de recurrencia, este debe ser prolongado (segundo episodio: tratamiento farmacológico de 12 meses de duración a partir de la remisión; tercer episodio: considerar manejo farmacológico de mantención).

El tratamiento inicial de una depresión mayor unipolar depende de su severidad. El tratamiento de continuación se administra para preservar y mejorar la remisión y prevenir la recaída del episodio de presentación. La remisión representa un período de tiempo (por ejemplo, de dos a ocho meses) con síntomas depresivos mínimos o inexistentes. El tratamiento de mantenimiento se utiliza después de la recuperación para prevenir la recurrencia de nuevos episodios depresivos. La recuperación ocurre cuando los pacientes permanecen bien durante un período de tiempo que excede el intervalo utilizado para definir la remisión.

1. Depresión Mayor Unipolar Leve o Moderada: Farmacoterapia + psicoterapia es de primera elección.  Dentro de los fármacos la elección depende de las comorbilidades, la respuesta a tratamientos previos y el perfil de reacciones adversas. La psicoterapia más ampliamente estudiada para el tratamiento de la depresión mayor unipolar es la terapia cognitivo-conductual (TCC). Otras opciones razonables incluyen la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva basada en la atención plena.
2. Depresión Mayor Unipolar Severa. (conducta o ideación suicida con un plan específico, rasgos psicóticos, catatonia, falta de juicio que coloca al paciente en o a otros en riesgo de sufrir daño, problemas de funcionalidad grosera): Farmacoterapia + psicoterapia es de primera elección.
3.  En casos de ideación suicida grave es necesaria la hospitalización.

Otras opciones para el tratamiento de pacientes con depresión mayor unipolar incluyen quetiapina, ejercicio, terapia electroconvulsiva y estimulación magnética transcraneal repetitiva.

Para los pacientes con depresión mayor unipolar que responden a la fase aguda y la fase de continuación de la terapia y están en riesgo de recurrencia, se recomienda la terapia de mantenimiento en lugar de interrumpir el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento típicamente consiste en el mismo régimen usado durante las fases aguda y de continuación.

Resistencia a tratamiento se define a episodios depresivos mayores que no responden satisfactoriamente después de dos ensayos de monoterapia con antidepresivos. Aún así, la definición no ha sido estandarizada y la depresión resistente al tratamiento puede ser vista como un continuo.

 Seguimiento

El manejo de la depresión recurrente está a cargo del psiquiatra, el médico general participa de la sospecha diagnóstica y del tratamiento inicial, luego de lo cual debe derivar rápidamente.

Bibliografía

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John Williams, MDJason Nieuwsma, PhD, Screening for depression in adults. Sacado de Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-depression-in-adults?source=search_result&search=depresion%20recurrente%20epidemiologia&selectedTitle=5~150#H22016463

José Carlos Mingote Adán; Macarena Gálvez Herrer; Pablo del Pino Cuadrado; Mª Dolores Gutiérrez García. El paciente que padece un trastorno depresivo en el trabajo. Med. segur. trab. vol.55 no.214 Madrid ene./mar. 2009

Juan M. Pérez Franco. Trastornos del ánimo. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. 2009

10 Cosas Simples que Puede Hacer para Superar Tiempos Difíciles

La vida es una serie de picos y valles. A veces estás arriba, a veces estás deprimido. Pero son los tiempos difíciles en los que necesitamos un poco más de apoyo y orientación.

Creo firmemente que es cómo respondes en tus momentos de derrota lo que realmente define el tipo de persona que eres. Cuando puede mejorar su capacidad para navegar los tiempos difíciles, no solo vive una vida más feliz, sino que también crece como persona. A continuación, le indicamos cómo hacer que superar los momentos difíciles sea menos difícil:

1. Mantente positivo

“La vida no es como se supone que es, es como es. La forma en que lo enfrentas es lo que marca la diferencia ". - Virginia Satir

Ahora sé que esto puede parecer un cliché, pero lo que pasa con los clichés es que normalmente son ciertos. Mantener una actitud positiva es solo una pequeña parte para superar los momentos difíciles, pero es una parte importante. Cuando te mantienes positivo, te estás poniendo en la mejor posición posible para no solo superar esos malos momentos, sino también convertirte en una mejor persona en el proceso. Puede hacer una de dos cosas cuando la vida da un giro para peor. Puede mantener una actitud positiva y recordarse a sí mismo que realmente hay una luz al final del túnel y que lo logrará, o puede acurrucarse en la posición fetal y relegarse a ser nada más que una víctima de las circunstancias. No estoy diciendo que nunca puedas tener un mal día, ni desanimarte un poco, ni derramar una lágrima. Pero estoy diciendo que finalmente tienes que recoger los pedazos y empezar a avanzar.

2. Sea creativo

Hay momentos en los que no puede hacer mucho para cambiar su situación. Solo tienes que lidiar con eso. Pero hay otras ocasiones en las que puede trabajar activamente para mejorar la situación.

 La solución no estará a la vista, porque si lo fuera probablemente no se habría metido en esa situación en primer lugar. Pero si puede dar un paso atrás y ver el panorama general, es posible que descubra algunas cosas que pueden ayudarlo. Un gran ejemplo de cómo ser creativo durante un momento difícil es la historia detrás del chicle de Wrigley. El fundador, William Wrigley Jr., era un vendedor de jabón y levadura en polvo en la década de 1890 y siempre ofrecía chicle gratis a todos sus clientes. Con su carrera como vendedor dando un giro para peor, notó una cosa que cambió su vida para siempre; a la gente le encantaba el chicle que regalaba más que los productos que realmente vendía. Fue esa idea creativa la que lo ayudó a superar ese momento difícil y lo convirtió en un éxito monumental.

3. Aprenda de los tiempos difíciles

"Enfrentar las dificultades es inevitable, aprender de ellas es opcional" - John Maxwell

Cuando me encuentro en medio de una situación desagradable, me gusta desarmar todo y ver qué salió mal y qué podría haber hecho de otra manera. Siempre termino aprendiendo algo que me ayuda y, finalmente, obtengo una imagen muy clara de lo que debo hacer para asegurarme de que no estoy en la misma situación nuevamente. O si me encuentro en una situación similar, sé qué hacer para minimizar la dificultad de la situación. Es más fácil superar un momento difícil cuando sabe que las posibilidades de que vuelva a suceder son escasas o nulas.

4. Cámbielo

Después de identificar las conclusiones clave de su momento difícil, solo necesita hacer un cambio. Si es un cambio que puede implementar de inmediato, hágalo. No querrás estar en medio de una situación difícil más de lo necesario. Si es algo que no puede implementar en este momento, anótelo para que pueda usarlo cuando la situación lo requiera. Pero no tiene sentido aprender de los tiempos difíciles si lo que aprendió no afecta directamente sus acciones.

Realmente he llegado a abrazar las dificultades y luchas que la vida me presenta porque sé que hay un lado positivo en cada una de ellas. Eres mucho más resistente de lo que crees.

5. Sepa por qué está agradecido

La gratitud significa mostrar aprecio por todo lo bueno en tu vida, en lugar de enfocarte en lo negativo. Aclare qué es lo que agradece. Escribe todo lo que puedas pensar en tu vida que estés agradecido por tener o experimentar. Un ejercicio aún más poderoso es pensar en la persona por la que estás más agradecido y escribir una nota explicando por qué estás tan agradecido por tener a esa persona. Luego, llámalo y léeles esa nota. El momento difícil por el que está pasando comenzará a parecer menos significativo si se compara con todo lo que está sucediendo en su vida.

6. Concéntrese en lo que puede controlar, no en lo que no puede

Algunas situaciones están fuera de su control y no importa lo que haga, no puede cambiar nada. Se está preparando para la frustración cuando concentra su tiempo y energía en cosas que no puede controlar. También estás haciendo que la situación parezca aún más sombría de lo que realmente es porque te estás enfocando en los aspectos negativos.

En cambio, debe concentrarse en las cosas que están bajo su control porque esa es la única forma en que puede hacer un cambio que realmente lo ayudará. Haga una lista de todo lo que puede controlar sobre la situación y desvíe toda su atención hacia esas cosas. Todo lo que no está en la lista no recibe atención.

7. Date cuenta de que has recorrido un largo camino

A veces nos concentramos tanto en el camino que tenemos por delante, que nunca miramos hacia atrás para ver lo que ya hemos recorrido. Date crédito por todo lo que ya has hecho.

Te darás un impulso de confianza cuando te des cuenta de que ya has progresado mucho y la luz al final del túnel se volverá más brillante.

8. Desarrolle su comunidad

Tener a las personas adecuadas a tu alrededor es una de las cosas más importantes que puedes hacer por ti mismo cuando los tiempos se ponen difíciles. Quieres rodearte de personas cariñosas, bondadosas, honestas y disponibles.

Necesitas que sean cariñosos porque un poco de amor siempre hace que los días malos parezcan un poco más brillantes. Necesita que se preocupen porque es útil tener a alguien que se preocupe por su bienestar tanto como usted. Pero también necesitas que sean honestos. Necesitas a alguien que pueda mirarte a los ojos y que te diga la verdad. Su honestidad puede ser esa información que necesita para superar el momento difícil.Y necesita que estén disponibles. Cuando levantas el teléfono en busca de compasión u honestidad, es útil tener a alguien que realmente te conteste.

La comunidad también es importante porque ayuda tener a alguien que entienda por lo que está pasando y pueda relacionarse con su situación. Si puede encontrar una comunidad que haya pasado por lo que usted está pasando, puede averiguar cómo lo logró y luego aplicar eso a su propia vida.

9. Sea amable con usted mismo

Necesita cuidarse a sí mismo para sobrevivir en tiempos difíciles. Dé un paseo por el parque, levante algunas pesas, lea un libro increíble. No importa lo que hagas, simplemente haz algo que involucre tu mente y tu cuerpo a un nivel más alto que revolcarse en la autocompasión.

10. Perdona

Si alguien más tiene la culpa de la mala situación en la que se encuentra, la respuesta natural es albergar ira o resentimiento hacia esa persona.

Pero, ¿y si en cambio perdonaras a esa persona? Aceptaste lo que pasó, pero ya no te lo reprochaste. Te sentirías mejor, porque ahora, en lugar de centrarte en los sentimientos negativos que tienes hacia esa persona, puedes concentrarte en seguir adelante. Realmente no puedes pasar por un momento difícil cuando cada uno de tus pensamientos se trata de lo molesto que estás con la persona que te metió en ese lío. Simplemente hace las cosas más difíciles. O tal vez el momento difícil por el que estás pasando es el resultado directo de algo que hiciste. No puedes perdonarte a tí mismo. Casi te sientes obligado a ser duro contigo mismo.

El problema con eso es que solo empeora las cosas. Quedas atrapado en esta puerta giratoria de odio a ti mismo y te sientes peor, y hay un remolino de ira, frustración y dudas. En última instancia, es una receta para el desastre.

 

Lifehack

Identifica la Violencia Doméstica contra Hombres.

 Violencia doméstica

La violencia familiar contra los hombres no siempre es fácil de identificar, pero puede ser una amenaza grave. Infórmate sobre cómo reconocer si te maltratan y cómo obtener ayuda. Las mujeres no son las únicas víctimas de violencia intrafamiliar. Conoce los signos de la violencia intrafamiliar contra los hombres y aprende cómo pedir ayuda.

Contra hombres

La violencia doméstica, también llamada violencia de pareja, ocurre entre personas que tienen o han tenido una relación íntima. La violencia doméstica puede adoptar muchas formas, entre ellas, el abuso emocional, sexual y físico, el hostigamiento y las amenazas de abuso. Puede darse en relaciones heterosexuales u homosexuales.

Las relaciones abusivas siempre conllevan un desequilibrio de poder y control. El abusador usa palabras y comportamientos intimidatorios e hirientes para controlar a su pareja.

Puede que no sea fácil identificar la violencia doméstica contra los hombres. Al principio de la relación, tu pareja podría parecer atenta, generosa y protectora en formas que más tarde resultan ser controladoras y aterradoras. Inicialmente, el abuso podría ocurrir en incidentes aislados. Tu pareja podría disculparse y prometer no volver a abusar de ti.

Puede que estés experimentando violencia doméstica si tu pareja:

• Te insulta, te denigra o te desprecia
• Te impide ir a trabajar o estudiar
• Te impide ver a familiares o amigos
• Trata de controlar cómo gastas el dinero, dónde vas o qué llevas puesto
• Es celoso o posesivo, o constantemente te acusa de serle infiel
• Se enfada cuando bebes alcohol o consumes drogas
• Trata de controlar si puedes ver a un proveedor de atención médica
• Te amenaza con violencia o con un arma
• Te da golpes, patadas, empujones o bofetadas, te estrangula o te produce cualquier otro daño a ti, tus hijos o tus mascotas
• Te obliga a tener relaciones sexuales o a participar en actos sexuales contra tu voluntad
• Te culpa por tu comportamiento violento o te dice que te lo mereces
• Amenaza con contar a amigos, familiares, compañeros de trabajo o miembros de la comunidad sobre tu orientación sexual o identidad de género
• Si eres gay, bisexual o transgénero, también podrías estar experimentando violencia doméstica si estás en una relación con alguien que:
• Te dice que las autoridades no ayudarán a una persona gay, bisexual o transgénero
• Te dice que, si cortas con la relación, estás admitiendo que las relaciones homosexuales, bisexuales o transgénero son anormales
• Justifica el abuso diciéndote que no eres "realmente" gay, bisexual o transgénero
• Dice que los hombres son naturalmente violentos

No te eches la culpa

Es posible que no tengas claro si eres la víctima o el abusador. Es común que los sobrevivientes de violencia doméstica actúen verbal o físicamente contra el abusador, gritando, empujando o golpeándolo durante los conflictos. El abusador puede usar tales incidentes para manipularte, describiéndolos como prueba de que tú eres el miembro abusivo de la pareja.

Es posible que hayas desarrollado conductas poco saludables. Muchos sobrevivientes lo hacen. Eso no significa que tú seas culpable del abuso.

Si tienes problemas para identificar lo que está sucediendo, toma distancia y analiza los principales patrones de tu relación. Luego, analiza los signos de violencia doméstica. En una relación abusiva, la persona que usa estos comportamientos de manera rutinaria es el abusador. La persona del lado receptor está siendo abusada.

Aunque no lo veas con claridad, busca ayuda. La violencia en la pareja íntima causa daños físicos y emocionales, sin importar quién sea el culpable.

Los niños y el abuso

La violencia doméstica afecta a los niños, aunque nadie los ataque físicamente. Si tienes hijos, recuerda que el hecho de estar expuestos a la violencia doméstica hace que sean más propensos a tener problemas de desarrollo, trastornos psiquiátricos, problemas en la escuela, comportamiento agresivo y baja autoestima. Quizás te preocupe que buscar ayuda pueda ponerlos en peligro a ti y a tus hijos, o que pueda romper su familia. Los padres pueden temer que las parejas abusivas intenten quitarles sus hijos. Sin embargo, obtener ayuda es la mejor manera de proteger a tus hijos - y a ti mismo.

Rompe el ciclo

Si estás en una situación de abuso, podrías reconocer este patrón:

• El abusador amenaza con violencia.
• El abusador te golpea.
• El abusador se disculpa, promete cambiar y te da regalos.
• Este ciclo se repite una y otra vez.

En general, la violencia se vuelve más frecuente y grave con el paso del tiempo.

La violencia intrafamiliar puede provocar depresión y ansiedad, y aumentar el riesgo de tener un problema con el consumo de drogas o alcohol. Debido a que, en general, se cree que los hombres son más fuertes físicamente que las mujeres, es posible que sea menos probable que denuncies la violencia intrafamiliar en tu relación heterosexual por vergüenza. También puede preocuparte que la gente minimice la importancia del abuso porque eres un hombre. Del mismo modo, un hombre que está siendo abusado por otro hombre puede ser reacio a hablar sobre el problema por la forma en que se refleja en su masculinidad o porque expone su orientación sexual.

Si buscas ayuda, también podrías descubrir que hay menos recursos para los hombres víctimas de violencia intrafamiliar. Es posible que los proveedores de atención médica y otros contactos no piensen en preguntarte si las lesiones fueron causadas por algún episodio de violencia intrafamiliar, lo que dificulta más reconocer el abuso abiertamente. Puedes temer que si hablas con alguien sobre el abuso, te acusarán de haber hecho algo malo. Sin embargo, recuerda que si eres víctima de un abuso, tú no tienes la culpa, y hay ayuda disponible.

Empieza por contarle a alguien sobre el abuso, ya sea un amigo, un pariente, un proveedor de atención médica u otro contacto cercano. Al principio, puede que te resulte difícil hablar del abuso. Sin embargo, también es probable que sientas alivio y recibas el apoyo que tanto necesitas.

Crear un plan de seguridad

Dejar a un abusador puede ser peligroso. Considera la posibilidad de tomar estas precauciones:

• Llama a una línea de ayuda para la violencia doméstica para pedir consejo. Haz la llamada en un momento seguro (cuando el abusador no esté cerca) o desde la casa de un amigo u otro lugar seguro.
• Prepara un bolso de emergencia que incluya los artículos que necesitarás cuando te vayas, como ropa adicional y llaves. Deja el bolso en un lugar seguro. Ten a mano los papeles personales importantes, el dinero y los medicamentos recetados para poder llevarlos contigo con poca antelación.
• Planifica exactamente dónde irás y cómo llegarás allí.
• Protege tu comunicación y tu ubicación
• Un abusador puede usar la tecnología para controlar tu teléfono y tus comunicaciones en línea y para rastrear tu ubicación física. Si te preocupa tu seguridad, busca ayuda. Para mantener tu privacidad:
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• Usa los teléfonos con precaución. Tu abusador podría interceptar las llamadas y escuchar tus conversaciones. Puede usar el identificador de llamadas, revisar tu teléfono celular o buscar en tus registros de facturación telefónica para ver tu historial completo de llamadas y mensajes de texto.
• Usa la computadora de tu casa con precaución. Tu abusador puede usar spyware para controlar tus correos electrónicos y los sitios web que visitas. Considera la posibilidad de usar una computadora en el trabajo, en la biblioteca o en la casa de un amigo para buscar ayuda.
• Retira los dispositivos GPS de tu vehículo. Tu abusador podría usar un dispositivo GPS para localizar tu ubicación.
• Cambia con frecuencia tu contraseña de correo electrónico. Elige contraseñas que sean imposibles de adivinar para tu abusador.
• Limpia tu historial de visitas. Sigue las instrucciones de tu navegador para borrar cualquier registro de sitios web o gráficos que hayas visto.

Dónde buscar ayuda

• En caso de emergencia, llama al 911, a tu número de emergencia local o a la agencia de policía. Los siguientes recursos también pueden ayudar:
• Alguien en quien confíes. Acude a un amigo, pariente, vecino, compañero de trabajo o consejero religioso o espiritual para que te apoye.
• Línea Nacional de Violencia Doméstica: 800-799-SAFE (800-799-7233). La línea de atención telefónica ofrece intervención en caso de crisis y remisiones a recursos.
• Tu proveedor de atención médica. Los médicos y las enfermeras tratarán las lesiones y podrán remitirte a otros recursos locales.
• Un centro de asesoramiento psicológico o de salud mental. En la mayoría de las comunidades existen grupos de asesoramiento y apoyo para las personas en relaciones abusivas.
• Un tribunal local. El tribunal de distrito puede ayudarte a obtener una orden de restricción que ordena legalmente al abusador a mantenerse alejado de ti o a enfrentarse a un arresto. Los defensores locales pueden guiarte a través del proceso.

La violencia doméstica contra los hombres puede tener efectos devastadores. Aunque no puedas detener el comportamiento abusivo de tu pareja, puedes buscar ayuda. Recuerda, nadie merece ser abusado.

Red