Psiquiatría Geriátrica

La senectud influye en la presentación clínica y el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica. Así, se encuentra que la depresión del anciano, frecuentemente, se acompaña de trastornos cognoscitivos y la esquizofrenia de síndromes persecutorios. Asimismo, los cuadros clínicos tales como la parafrenia, el síndrome de Cotard, la llamada parasitosis delirante, el síndrome de Charles Bonnet y las alucinaciones musicales, son más comunes en la tercera edad. La aparición de tales cuadros pareciera estar relacionada al envejecimiento cerebral y al aumento consiguiente de la patología cerebral de todo tipo. Adicionalmente, el metabolismo lentificado del anciano también causa dificultades terapéuticas: por ejemplo, los neurolépticos con más frecuencia producen diskinesia tardía; los benzodiacepínicos, déficit cognoscitivo; los antidepresivos (aquellos con efecto antimuscarínico), disturbios del ritmo cardíaco y estados confusionales agudos.

En países con alto nivel económico, la expectativa de vida ha aumentado a más de 75 años; y el consecuente aumento de sujetos en la tercera edad ha incrementado también la incidencia de enfermedades propias de la vejez, y en algunos países se habla ya de una "epidemia de demencia". El ser humano envejece debido tanto a desorganización celular de origen genético cuanto a la acción de noxas físicas y psicológicas. En contraste con las sociedades de otrora, la moderna ha devenido incapaz de integrar al anciano en roles sociales útiles. Esto causa en él sentimientos de aislamiento, inutilidad y desamparo, acrecentando el estrés psicológico. La tercera edad no está exenta de ningún cuadro clínico-psiquiátrico, de novo o como herencia del pasado. Entre los primeros se encuentran las patologías orgánicas y psicóticas. Es interesante observar que la ansiedad generalizada, fobias, pánicos, trastornos obsesivos compulsivos, la conversión histérica y la hipocondría, rara vez aparecen inicialmente en la tercera edad; y cuando lo hacen, casi siempre anuncian la presencia de depresión o demencia temprana.

Todos estos rasgos clínicos hacen de la psiquiatría del anciano una práctica sui géneris, y en muchos países avanzados ha llegado a constituir una especialidad aparte llamada psicogeriatría, geriatría psiquiátrica o psiquiatría de la tercera edad. En realidad, lo que interesa no es el nombre sino que el psiquiatra especializado en esta área sea consciente de las diferencias clínicas que separan los cuadros clínicos de la tercera edad y que sepa organizar sistemas de prestación de servicios adecuados para este grupo. Debido a la alta prevalencia de polipatología física en el anciano, es esencial que los psicogeriatras trabajen conjuntamente con geriatras y gerontólogos. No es necesario enfatizar que los sujetos en la tercera edad tienen el mismo derecho a la vida que el resto de los humanos y que, además, son un reservorio importante de experiencia y conocimiento. Por lo tanto, no merecen el nihilismo terapéutico que la profesión médica a veces ha mostrado frente a sus problemas.

CUADROS CLÍNICOS COMUNES

1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

Por razones intrínsecas (que tienen que ver con los cambios propios de la vejez y/o con enfermedad física o mental) o por razones extrínsecas (que tienen que ver con la actitud social), el anciano puede desarrollar rasgos agresivos, paranoides o antisociales; retraerse del medio social y volverse disfórico, irritable y taciturno. Con frecuencia, esto interfiere con su competencia psicosocial y provoca el rechazo familiar y social. Tales cambios de personalidad pueden ser una exageración de rasgos caracterológicos, o anunciar enfermedades tales como la depresión, hipomanía secundaria (a estados orgánicos), demencia temprana, tumores cerebrales, epilepsias de comienzo tardío con focalización en el lóbulo temporal, trastornos metabólicos y endocrinos. Duelos (a veces) patológicos resultantes del aislamiento producido por la jubilación, la pérdida de estatus social o la viudez, son otras causas de cambios en la personalidad y el comportamiento. Si los cambios de personalidad son secundarios, la enfermedad de fondo deberá tratarse con energía. Así, se sabe que las depresiones tienden a cronificarse y necesitan tratamiento vigoroso, incluso con terapia electroconvulsiva. Las hipomanías requieren manejo urgente con neurolépticos y litio. Las epilepsias deben tratarse en forma convencional teniendo en cuenta que, aun en dosis terapéuticas, el fenobarbital y las hidantoínas producen déficit cognoscitivos y trastornos del equilibrio debido a síndrome cerebeloso subclínico; en estos casos, se preferirá el valproato sódico o la carbamazepina. Si los cambios de personalidad son primarios, es decir, parecieran ser una exageración de rasgos caracterológicos previos, se deberá ofrecer tratamientos psicológicos y apoyo familiar.

2. ANSIEDAD GENERALIZADA, FÓBICA Y ATAQUES DE PÁNICO

Es extremadamente raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Como en el caso de los trastornos de personalidad, las causas más frecuentes son la depresión y la demencia temprana. Por lo tanto, es mala práctica clínica el recetar benzodiacepínicos o beta-bloqueadores (particularmente los no específicos). Incluso cuando no se encuentren síntomas depresivos, es sensato en el anciano ansioso o fóbico administrar primero drogas antidepresivas.

3. CUADROS OBSESIVOIDES

La enfermedad obsesivo-compulsiva es extremadamente rara en el viejo, mas no los síntomas obsesivoides. Más que exageraciones de rasgos premórbidos, tales síntomas tienden a reflejar patología funcional u orgánica; por ejemplo, las demencias, tumores cerebrales y accidentes cerebro-vasculares liberan conductas anancásticas. Aun cuando estas conductas se pueden interpretar psicodinamicamente (como esfuerzos para controlar el entorno social y físico), es más probable que resulten de una desinhibición de programas cerebrales vestigiales. Si el cuadro de base es depresivo, son de gran utilidad los antidepresivos con base serotoninérgica (e.g. clomipramina, fluvoxamina). Aun cuando ha habido poca investigación fáctica sobre el valor positivo de las terapias psicológicas en los síntomas obsesivoides de la tercera edad, éstas deben utilizarse cuando la medicación produce efectos colaterales inaceptables.

4. CUADROS HISTÉRICOS E HIPOCONDRÍACOS

Son casi siempre secundarios a la depresión y a los estados orgánicos. Conductas histriónicas y disociaciones histéricas son aún comunes en ancianos cuyo funcionamiento intelectual premórbido y educación fueron limitados y su origen social es bajo. Las quejas hipocondríacas persistentes pueden dominar las depresiones de la tercera edad. Las más frecuentes son dolores generalizados, miedo a tener cáncer, caídas, trastornos del sueño y estreñimiento. Una vez más se debe asumir que hay una depresión de fondo y recetar antidepresivos. En estos casos las drogas más efectivas son los inhibidores de la monoaminoxidasa (Fenelzina y Tranilcipromina, y cuando éstas no se encuentran, moclobemida). Estas substancias se deben administrar con cuidado debido a sus interacciones con varios alimentos y otras drogas. Si hay delusiones hipocondríacas marcadas o un síndrome de Cotard (la creencia de estar muerto, o no tener entrañas, etc.) es mejor administrar inmediatamente terapia electroconvulsiva.

5. ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDÍO

El diagnóstico de los cuadros psicóticos puede ser difícil en la tercera edad, particularmente porque las delusiones y alucinaciones (indicadores importantes de estas enfermedades) se presentan en una variedad de situaciones clínicas. Por ejemplo, las alucinaciones visuales se pueden dar en estados orgánicos cerebrales (síndrome de Charles Bonnet) y en deprivación sensorial (tal como la causada por la cirugía ocular). Alucinaciones auditivas y musicales son comunes en sordera, tinnitus y otras patologías del oído interno. También se da el caso que sordera y ceguera parcial pueden llevar a delusiones paranoides. Por lo tanto, siempre hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones no sufran de patología orgánica, que las características fenomenológicas de sus síntomas correspondan a aquellas de las psicosis funcionales (por ejemplo, sin conciencia de enfermedad, sistematización de las delusiones, etc.).

En la práctica clínica se encuentran ancianos con síntomas positivos (frecuentes) y negativos (infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su primer brote hace veinte o treinta años; en otros (muy raros) el inicio es reciente. El diagnóstico diferencial de la esquizofrenia de comienzo tardío se debe hacer con los cuadros paranoides de la vejez, los estados confusionales sub-agudos, las psicosis orgánicas sin trastorno de la conciencia y las manías atípicas.

6. ESTADOS PARANOIDES.

Los más comunes consisten en delusiones persecutorias limitadas a un tema (por ejemplo, ser víctima de robo); otros, más floridos, incluyen en el sistema paranoide a autoridades y personajes públicos. Las erotomanías, es decir, la delusión de ser amado en secreto por alguna persona importante, son comunes en mujeres maduras pero devienen raros en la senectud. Sólo algunos de estos cuadros son primarios; la mayoría son secundarios a depresión, sordera y ceguera parciales y demencia. Esta última crea desconfianza y actitudes paranoides a través del olvido que efectivamente hace que el anciano pierda control de su entorno. En otros pocos casos el desarrollo paranoide es una reactivación de rasgos premórbidos. La trifluoperazina y la pimozida son de utilidad en estos casos pero debe prestarse atención a sus marcados efectos colaterales. La terapia electroconvulsiva es de poca utilidad y más bien incrementa los miedos paranoides. Los antidepresivos pueden ayudar cuando el cuadro paranoide es secundario a la depresión. La audición del enfermo puede mejorarse con los aparatos acostumbrados. Si hay cataratas, se deberá operar por lo menos un ojo, pero es esencial el preparar al enfermo para prevenir confusión y respuestas paranoides postoperatorias. En el caso de demencia, es posible utilizar técnicas de reorientación hacia la realidad y otras formas de ayuda a la memoria que lleven al enfermo a controlar su entorno.

7. PARASITOSIS DELIRANTE

Enfermedad que comienza con quejas (al principio plausibles) de que el domicilio del enfermo está infestado con parásitos además de pedidos repetidos a las autoridades sanitarias por fumigaciones, y, a veces, cambios de casa. En una segunda etapa, la enferma (la enfermedad es más común en mujeres) procede a afirmar que los parásitos ahora viven y ponen huevos debajo de su piel. Así, la sintomatología, con frecuencia, combina delusiones y alucinaciones tactiles (a veces visuales, cuando la enferma afirma ver los parásitos y trae a la consulta una caja de fósforos con costras y otros detritus epidérmicos). El médico puede encontrar difícil establecer una relación terapéutica positiva con estos enfermos ya que no tienen conciencia de enfermedad. Es importante, sin embargo, examinarlos físicamente porque a veces padecen de enfermedades sistémicas o de cáncer (particularmente pulmonar). En los casos llamados idiopáticos el tratamiento con Pimozida da buenos resultados.

8. DEPRESIÓN Y MANÍA

Depresiones unipolares y bipolares, manías unipolares y secundarias, y síndromes afectivos de origen orgánico, son comunes en la tercera edad, y todos pueden acompañarse de déficit intelectuales más o menos transitorios. Asimismo, hay en el anciano una tendencia a las recaídas frecuentes y prolongadas y resistencias al tratamiento. Las depresiones (y manías) se combinan a veces con infartos cerebrales, demencia temprana, carcinoma de pulmón y de páncreas, trastornos endocrinos y epilepsia de comienzo tardío (con foco temporal en el hemisferio no dominante). Las melancolías involutivas de otrora (temidas por su severidad y complicaciones) no son más que depresiones psicóticas refractarias. En algunos casos el retardo psicomotor lleva al estupor depresivo, caracterizado por una inhibición tanto de la conducta espontánea como reactiva. El anciano estuporoso deja de comer y beber; se deshidrata rápidamente, se vuelve gatoso, tiene respiración superficial y ventilación inadecuada, y muere de bronconeumonía. Esta enfermedad es, por lo tanto, una urgencia psiquiátrica que requiere ingreso inmediato al hospital y terapia electroconvulsiva.

A veces el enfermo deprimido se dice estar muerto, no tener cabeza, o tener los intestinos putrefactos, etc., es decir, tiene un síndrome de Cotard. Los delirios nihilistas o de negación casi siempre reflejan una melancolía profunda (aun si no hay síntomas específicos afectando el humor) y requieren terapia electroconvulsiva inmediata ya que el riesgo de suicidio es extremadamente alto. En general, amenazas de suicidio en el varón anciano, particularmente si hay depresión o enfermedad física crónica, deben tomarse muy seriamente. Las depresiones asociadas con infartos del lóbulo frontal a veces responden a la nortriptilina.

Más comunes que las anteriores son, sin embargo, las depresiones crónicas moderadas, que no siendo suficientemente severas como para requerir hospitalización, son muy incapacitantes. En el pasado se las consideró como neuróticas y se aconsejaba el manejo psicoterapéutico, pero hoy en día no se acepta tal concepto. Muchas veces estos enfermos tiene historia familiar de trastornos del afecto y responden bien a los inhibidores de la monoaminooxidasa.

Las manías son comunes en el viejo ya sea porque la enfermedad bipolar se agrava con la edad o porque hay un aumento neto en lesiones, particularmente del hemisferio no dominante, que llevan a manías secundarias. En general, las manías tienen una presentación clínica atípica en el anciano con irritabilidad, hiperactividad, disforia, confusión y actos tales como ofensas sexuales bizarras y robos obvios. Es frecuente el insomnio, la fatiga, y la deshidratación que mina rápidamente el estado físico del enfermo y puede llevar a la muerte. A veces su presentación consiste únicamente en confusión y déficit cognoscitivo, considerándose erróneamente como demencia. El diagnóstico diferencial en estos casos se debe hacer con la presbiofrenia, es decir una variante clínica de la enfermedad de Alzheimer en la cual (debido a atrofia marcada del locus ceruleus) hay desinhibición, hiperactividad y conducta hipomaníaca y confabulatoria.

El tratamiento de la manía del anciano no es fácil. El haloperidol, en combinación con litio es el tratamiento de elección, ya sea que se trate de una manía primaria o secundaria. El anciano es, sin embargo, particularmente vulnerable a los efectos colaterales tanto agudos (distonía y parkinsonismo) como crónicos (diskinesia tardía). Las drogas antimuscarínicas, aun cuando contrarrestan algunos de estos síntomas, también inducen síndromes anticolinérgicos (confusión, hiperactividad, alucinaciones visuales, fiebre). El litio debe recetarse con cuidado en vista de la merma renal en el anciano. Es importante dar dosis bajas y controlar regularmente la función renal y tiroidea. El litio se deposita (después de algunos años) en los huesos y puede producir fracturas patológicas. Si la manía no cede, es preferible dar tres o cuatro electrochoques que persistir con el tratamiento farmacológico. La Carbamazepina o el valproato sódico son buenos reemplazos para el litio, cuando éste último produce efectos colaterales o no controla la enfermedad. En el caso de las manías secundarias, es importante identificar la enfermedad de base.

9. SÍNDROMES MENTALES ORGÁNICOS

El concepto de síndrome mental orgánico ha desaparecido del DSM IV, pero sigue siendo útil en psicogeriatría para referirse a síntomas psiquiátricos que resultan de enfermedad neurológica. En general, la reducción en reserva cerebral de la senectud aumenta la probabilidad de estados confusionales agudos (delirium), demencias, síndromes amnésicos, síndromes orgánicos afectivos, delirantes, alucinatorios y ansiosos. También el alcoholismo y el abuso de drogas (particularmente de barbitúricos y benzodiacepinas) son causa común de delirium, tanto durante la intoxicación aguda y crónica cuanto durante la abstinencia forzada. La medicación cardíaca (v.g. beta bloqueadores), endocrina (v.g. tiroxina) o neurológica (v.g. antiparkinsonianos) contribuye también al desarrollo del delirium y, en el caso de los anticolinérgicos, puede llevar a estados prolongados de déficit cognoscitivo.

9.1. Delirium. Aun cuando es el síndrome orgánico más común en el anciano, el delirium puede pasar inadvertido debido a su corta duración, a su carácter fluctuante o porque con frecuencia se combina con demencia. En el cuadro completo de delirium, el enfermo muestra disturbios de la conciencia, desorientación en el tiempo y en el espacio, ilusiones y alucinaciones (particularmente visuales), delirios paranoides, ansiedad (a veces terror), estados depresivos o euforia, y cambios en el comportamiento motor que van de la quietud a la hiperactividad, agresión y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios. Los cuadros parciales son más comunes. El delirium es fluctuante, mejora en la mañana y empeora en la noche y es acentuado por estados de deprivación del sueño y de reducción marcada en la estimulación sensorial.

En el anciano, el delirium también puede resultar de infecciones intercurrentes, drogas (tanto medicación cuanto drogas de abuso), y cambios ambientales (por ejemplo una mudanza). No parece haber una asociación clara entre personalidad, severidad de la enfermedad y el delirium. Al enfermo se le debe cuidar en una pieza separada, con luz, ventilación y estímulos ambientales adecuados (fotografías de parientes, televisión, radio, etc.); y, durante los momentos lúcidos, se le debe reasegurar que no se está volviendo loco. Se debe procurar que duerma bien en las noches y esté despierto durante el día (una inversión del ritmo del sueño es frecuente en el delirium). Cuando el enfermo se pone agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento médico (por ejemplo, impidiendo la instalación de vías intravenosas), es imperativo tranquilizarlo. Nunca se debe recetar benzodiacepínicos o barbitúricos. Los neurolépticos, particularmente el Haloperidol en dosis de 5 a 20 miligramos diarios, son útiles (la primera dosis debe ser intramuscular). La clorpromazina es igualmente útil y tiene más capacidad de sedar al enfermo agitado, sin embargo, causa hipotensión arterial y puede llevar a trastornos hipotalámicos tales como pirexia o hipotermia; y en el enfermo con umbral epiléptico bajo puede inducir una crisis convulsiva. La dosis de clorpromazina es de 50 a 100 miligramos, intramuscular (de acuerdo al peso del paciente y severidad del cuadro), y luego, de 50 miligramos oral, tres veces al día. Ocasionalmente, y después de una mejoría relativa, los enfermos quedan con delirios paranoides residuales. Antes de que estos se cronifiquen, y dependiendo de si son lo suficientemente intensos (para interferir con la vida normal) deben tratarse enérgicamente con neurolépticos o terapia electroconvulsiva (con frecuencia, dos o tres aplicaciones es suficiente).

9.2. Demencias. La demencia es un síndrome o vía común final que resulta de múltiples causas y enfermedades. Sus síntomas principales son el déficit de memoria de retención y de memoria remota, de capacidad de juicio y de pensamiento coherente, y a la larga una desintegración marcada de la personalidad, con dislocación severa de la conducta, alucinaciones y delusiones y finalmente gatismo, problemas de nutrición, inanición y muerte. Dependiendo de la etiología se encontrarán también síndromes corticales (afasia, dispraxia, agnosia) y afectivos (depresiones, euforias). A veces, también, se encuentran trastornos motores (de tipo Parkinson) y déficits sensoriales (v.g. anosmias). La enfermedad de Alzheimer se ha convertido en el arquetipo descriptivo de las demencias, y esto ha creado problemas en la distinción sintomática de las otras formas.

Una clasificación (funcional y transversal) divide las demencias en corticales y subcorticales, pero estudios longitudinales muestran solapamientos clínicos; por ejemplo, el síndrome subcortical de los enfermos con Corea de Huntington pronto desarrolla compromiso cortical. Clasificaciones etiológicas dividen las demencias en vasculares y no-vasculares. Una combinación de estas dos clasificaciones da lugar a cuatro categorías: vascular-cortical (por ejemplo la demencia multi infarto), vascular-subcortical (los estados lacunares de la substancia blanca o enfermedad de Binswanger); no-vascular-cortical (enfermedad de Alzheimer); y no-vascular-subcortical (la demencia de la parálisis supranuclear progresiva o de la enfermedad de Parkinson). Otras formas etiológicas de la demencia muestran combinaciones de síntomas más o menos específicas; por ejemplo, las llamadas demencia pugilística, dialítica, neurosifilítica, hidrocefálica, mixedematosa y traumática y los interesantes cuadros ahora llamados degeneraciones espongiformes (por ejemplo de Creutzfeld-Jacob) y la enfermedad de Pick. Todavía se debate si el alcoholismo y la epilepsia pueden, de por sí, producir estados demenciales.

Existe una tercera clasificación (pronóstica) que divide a las demencias en reversibles e irreversibles. La diferencia psicopatológica entre estos dos grupos es mínima, y si las primeras no se identifican y tratan rápidamente, pronto devienen irreversibles. Aproximadamente un 10% de ancianos que se presentan por primera vez al médico con un síndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible.

Demencias reversibles. Las seis causas más comunes son la deficiencia de vitamina B12, mixedema, hematoma subdural crónico, hidrocéfalo a tensión normal, tumores cerebrales y las llamadas pseudodemencias (histérica, ganseriana y afectiva, siendo la más común la última).

La deficiencia de vitamina B12 causa anemia perniciosa, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, delirium, y un cuadro demencial. En el caso de la demencia, y por razones obscuras, el 25% de casos con valores séricos bajos de vitamina B12 no se acompañan de anemia megaloblástica. El electroencefalograma muestra enlentecimiento inespecífico en el 60% de los casos. Así, en un enfermo con historia de gastrectomía por úlcera duodenal, que desarrolla un síndrome demencial en un plazo corto (3 meses), con un EEG patológico y con tomografía axial computarizada que muestre apenas mínima atrofia cortical, debe sospecharse deficiencia de B12, aun si no hay megaloblastos en sangre. Si se comprueba el diagnóstico se debe comenzar inmediatamente con inyecciones semanales de 1000 unidades de B12 y continuarlas de por vida.

La demencia del mixedema comienza con retardo psicomotor, letargo y a veces depresión. Los signos del mixedema pueden ser enmascarados por aquellos de la vejez; por lo tanto, en todo anciano enlentecido, paranoide y con déficit de memoria se debe estudiar la función tiroidea. Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro sólo si éste no esta muy avanzado. Por otro lado, a diferencia de la forma aguda, el hematoma subdural crónico rara vez tiene antecedente de trauma craneano y se presenta con demencia progresiva y confusión fluctuante acompañada a veces de mutismo. La atrofia cortical pareciera estirar las venas emisarias y cualquier aceleración angular del cerebro puede causar un desgarro venoso y sangrado lento, con acumulación de coágulos que, por razones desconocidas, pueden ser bilaterales en cerca del 20% de los casos. En los unilaterales, la radiografía anteroposterior de cráneo puede mostrar un desplazamiento lateral de estructuras calcificadas; en los hematomas bilaterales, debe utilizarse la tomografía axial computarizada. La evacuación del coágulo cura al enfermo.

El hidrocéfalo a tensión normal está caracterizado por una demencia de curso rápido, gatismo temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el enfermo parece magnetizado al piso) y mejoría transitoria de la demencia si se aspiran 30-50 cc de líquido cefalorraquídeo. En 40% de casos hay antecedentes de meningitis infantil o hemorragia subaracnoidea. Si los ventrículos laterales están dilatados y no hay atrofia cortical, un shunt con válvula (ya sea ventrículo-atrial o espino-peritoneal) puede mejorar al enfermo. Los resultados de la operación son dramáticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la marcha antecede a la demencia.

Una presentación frecuente del tumor cerebral (particularmente del meningioma) y de otras lesiones expansivas lentas es la demencia progresiva sin signos neurológicos periféricos, crisis epilépticas o cefaleas matutinas. A veces, ni siquiera se encuentra edema de papila. Localizaciones del tumor en el lóbulo frontal o en el cuerpo calloso producen desorganización cognoscitiva sin déficit marcado de la memoria. Por otra parte, tumores del lóbulo temporal, particularmente los invasivos, producen trastornos severos de la memoria. En general, la incidencia de tumores cerebrales, tanto primarios como metastásicos, aumenta con la vejez y puede llegar a 90 por 100, 000 de la población. El diagnóstico, a veces, sólo se hace en autopsia o cuando los signos de hipertensión endocraneana aparecen tardíamente. La cirugía en estos casos da buenos resultados.

Finalmente, las pseudodemencias son un grupo de trastornos en los cuales predominan formas atípicas de déficit cognoscitivo. En aquellos raros casos relacionados a la histeria disociativa o al llamado síndrome de Ganser, es difícil demostrar cambios cognoscitivos reales y es posible que haya simplemente una incapacidad o bloqueo expresivo. En el caso de la depresión o la manía, sin embargo, hay suficiente evidencia que el déficit es real. En estos casos la depresión debe tratarse enérgicamente con terapia electroconvulsiva.

Demencias irreversibles. La demencia cortical más común es la de Alzheimer; menos comunes son las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, tales como la de Creutzfeld-Jakob. Cuando la enfermedad de Alzheimer se presenta antes de la edad de 60, el cuadro es más típico, más maligno y frecuentemente de origen genético; la de presentación más tardía es de curso lento y se confunde a veces con la vejez. Ambas presentaciones estan acompañadas por atrofia del núcleo basal de Meynert y disfunción colinérgica. A veces hay también cuerpos de Lewy y, en estos casos, se dice que hay más tendencia a las alucinaciones, a la fluctuación de síntomas y al parkinsonismo. Esfuerzos para mejorar la enfermedad a través de un aumento de la función colinérgica han fallado, incluyendo el uso de tacrina, la substancia que inhibe la colinesterasa y así aumenta la biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del receptor muscarínico M4; la mejoría producida por esta droga, aunque estadísticamente significativa, no se traduce en cambios clínicos útiles.

Enfermedad de Alzheimer. Muestra un primer período de demencia temprana, con cambios en la personalidad y déficit cognoscitivos leves; un segundo período con clara disfunción de la memoria de retención y el comienzo de la discapacidad social; y, un tercero con desintegración total de las funciones intelectuales. Durante el estadio terminal el enfermo muestra desnutrición, dificultades motoras, atrofias musculares, y gatismo. Se han descrito como subtipos de la enfermedad de Alzheimer la llamada de cuerpo de Lewy, las afasias progresivas, y las demencias semánticas, etc. No está claro aún si estos cuadros tienen nosología propia o son variantes aleatorias en el curso de una misma enfermedad.

Enfermedad de Pick. Consiste en atrofias localizadas, ya sea del lóbulo frontal o temporal, que llevan a cambios tempranos en la personalidad y, más tarde, a problemas cognoscitivos. Es un cuadro raro y no tiene tratamiento conocido.

La enfermedad de Creutzfeld-Jakob tiene hasta tres formas: una fulminante, otra subaguda y la crónica. La primera desarrolla en semanas, produce cambios cognoscitivos catastróficos y se acompaña de mioclono, síntomas motores y cerebelosos y acaba con el enfermo en menos de seis meses. La forma subaguda puede demorar más de un año; y, la crónica, hasta diez años y se puede confundir con otras formas de demencia. Los tres cuadros son causados por un virus lento y transmisible. No hay tratamiento conocido aun cuando agentes anti-virales se han usado ocasionalmente.

Demencia multiinfarto es una complicación de accidentes cerebrovasculares escalonados; se ha sugerido que aparece cuando la cantidad de masa cerebral destruida sobrepasa los 100 cc; este umbral teórico, sin embargo, está influenciado por factores tales como nivel intelectual premórbido, localización de los infartos y respuesta afectiva del paciente. En general, estos enfermos muestran signos de lateralización neurológica y, por lo tanto, el diagnóstico es obvio; pero ocasionalmente los infartos ocurren en áreas silenciosas y no dan signos periféricos. La demencia vascular tiende a estar acompañada de conciencia de enfermedad, se complica frecuentemente con síntomas de depresión (particularmente cuando afectan el polo frontal izquierdo) y responde a la nortriptilina. En un buen número de enfermos hay antecedentes de hipertensión arterial. Los llamados dilatadores vasculares son inútiles en el tratamiento de estas formas de demencia, porque no hay evidencia de que mejoren el consumo neuronal de oxígeno. A veces, los vasos comprometidos no son las grandes arterias de la corteza, sino las arteriolas penetrantes de la base del cerebro y, como resultado, el enfermo muestra una destrucción lacunar y reblandecimiento de la substancia blanca. Las características clínicas de este cuadro son típicas en lo que se ha llamado demencia subcortical, e incluyen retardo psicomotor, apatía, falta de iniciativa, dificultades con la organización cronológica de la memoria, incapacidad de planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.

CONCLUSIONES

La psiquiatría geriátrica se ha convertido ya en una sub-especialidad separada. En el anciano, los cuadros psiquiátricos toman formas atípicas y el tratamiento de los mismos debe tomar en cuenta las mermas metabólicas y las enfermedades sistémicas de la vejez. En los países con alto nivel económico ha habido una prolongación de la sobrevivencia y una acumulación de sujetos de tercera edad. Los cuadros clínicos más comunes son los orgánicos; pero patologías cerebrales también complican los cuadros funcionales. Las variables psicosociales afectan marcadamente la expresión y el manejo de la enfermedad psiquiátrica en el anciano, pero es erróneo exagerar los aspectos psicodinámicos de la vejez a expensas de la dimensión orgánica. El pesimismo terapéutico de antaño hay que abandonarlo. El diagnóstico diferencial de la demencia es esencial en el anciano, ya que permite identificar cuadros curables. Los tratamientos psiquiátricos, particularmente los farmacológicos, tienden a causar efectos colaterales específicos y hay que ganar experiencia en su uso; la terapia electroconvulsiva es siempre más segura. En general, el médico debe recordar en todo momento que, alguna vez, él también será un anciano y, entonces, querrá ser tratado con la seriedad y pericia científica que su edad y enfermedad se merecen.

Fuentes: Manual de Psiquiatria "Humberto Rotondo" Perales, Alberto, ed.

Sugerencias:

1. BERRÍOS, G. E. "The nosology of the dementias". In: PITT, B. (Ed). Dementia. London, Churchill Livingstone, 1987, pp. 19-51.

2. Berríos, G. E. "Psychotic symptoms in the elderly: concepts and models". In: KATONA, C. & LEVY, R. (Eds.). Psychotic symptoms in the elderly. London, Gaskell, 1992, pp. 3-14.