Intervención
psicológica en personas con fibromialgia.
A la fibromialgia (FM),
por sus características propias, se le asigna un tipo de tratamiento que no es
curativo sino que pretende ser preventivo de unos síntomas y paliativo de
otros. Dado que se trata de un trastorno con tan variada sintomatología y con
una considerable comorbilidad con otros trastornos.
La opinión de que la FM es un trastorno psiquiátrico no tiene sustento en la evidencia científica, algunos estudios indican que estos pacientes presentan problemas psicosociales y trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos de pánico. A menudo tienen estados depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos fóbicos, además pueden presentar concomitantemente afecciones de dependencia de alcohol y medicamentos, e incluso tienen diversos trastornos de personalidad.
También se ha
considerado a la fibromialgia como un trastorno de somatización, describiendo
en estas pacientes comportamientos típicos de la "histeria" como
egocentrismo, histrionismo, labilidad emocional, pobreza y falsedad de afectos,
erotización de las relaciones sociales, frigidez, dependencia afectiva e
intolerancia al rechazo personal y gasto excesivo de energía para encontrar la
aprobación, la atención y la alabanza de los demás. Existen
autores que consideran el dolor crónico no lesional como expresión de una
depresión subyacente. La alta prevalencia de depresión en la FM ha llevado a
algunos autores a hipotetizar que el trastorno afectivo es el mecanismo
primario que subyace a la FM. Sin embargo, la depresión no es específica a la
FM, ni todos los pacientes con esta enfermedad refieren elevados niveles de
depresión.
También se relaciona la
FM con la ansiedad. La ansiedad crónica produce tensión muscular y aumento de
la receptividad o disminución de la tolerancia al dolor, así como mantenimiento
del "sentimiento doloroso", una vez cesado el estímulo nociceptivo.
Por otra parte, el dolor puede generar una respuesta de ansiedad patológica y,
de hecho, la ansiedad es el factor psicológico que antes y mejor se identifica
como respuesta a la experiencia dolorosa.
La FM se ha relacionado
igualmente con el síndrome de estrés postraumático. La incidencia del trastorno
por estrés postraumático entre los pacientes con FM parece ser alta, pero sólo
existe un estudio prospectivo que señale una asociación entre el trauma
selectivo y la fibromialgia, y los autores señalan que "los datos actuales
en la literatura son insuficientes para indicar si existe una relación causal
entre FM y trauma".
Finalmente, la mayoría
de las investigaciones señalan que los pacientes con FM tienen
significativamente más problemas psicológicos que los grupos de control sanos e
incluso que grupos con dolor crónico de etiología orgánica conocida (artritis
reumatoide).
Tratamiento
Los tratamientos más
empleados en la actualidad son el tratamiento farmacológico, el ejercicio
físico y la terapia psicológica. Aunque cada
vez con más frecuencia se ofertan formas alternativas de tratamiento. El
paciente puede seguir un tratamiento con analgésicos o anti-inflamatorios
clásicos o bien incorporar medicamentos moduladores del dolor: antidepresivos y
anti-convulsionantes principalmente. El objetivo es mejorar el sueño, la fatiga,
la depresión, los espasmos musculares y el dolor. En los casos más graves,
pueden combinarse varios de estos fármacos, bajo prescripción médica.
Los tratamientos
psicológicos actuales.
El objetivo de la
mayoría de los tratamientos psicológicos en la actualidad es ayudar a la
persona afectada a controlar los aspectos emocionales como la ansiedad y la
depresión, los aspectos cognitivos, y los conductuales y sociales que pudieran
estar agravando el cuadro clínico. De igual manera, se persigue con este tipo
de tratamiento que el paciente modifique sus creencias sobre la enfermedad y
aprenda técnicas de afrontamiento que le permitan responder adecuadamente al
dolor y a otras manifestaciones clínicas. En las psicoterapias se pueden
incluir varias modalidades, entre las más frecuentemente utilizadas en el
tratamiento de la FM: a) la información y la educación y b) la terapia
cognitivo-conductual. En varias ocasiones, la
información y educación del síndrome forman parte de la condición control con
la que se compara otras modalidades terapéuticas o se combinan con esas otras
modalidades.
Tratamientos
interdisciplinares.
La FM, al estar
constituida por múltiples síntomas que afectan a diferentes disciplinas de la
salud y al existir múltiples y diversos factores predisponentes, necesita de un
enfoque terapéutico integral, que influya sobre los diferentes sistemas
implicados. Normalmente los tratamientos combinan la terapia física, la terapia
ocupacional y el manejo de medicación opiácea o sedativa junto con programas de
TCC y Educación e Información. Algunos autores se cuestionan el diagnóstico de
la FM, planteándose que pueda ser un trastorno de la esfera neurológica y no
reumatológica.
Propuesta de áreas de
intervención en fibromialgia desde la Psicología de la Salud.
- Estrés y sintomatología asociada. Según distintos autores, el comienzo de la enfermedad coincide con la presencia de eventos vitales. Además, la FM suele asociarse a síntomas que a su vez están asociados al estrés, como cefaleas tensionales, colon irritable, etc. y que pueden agravarse o desencadenarse por él. El padecer una enfermedad como la FM puede percibirse como un estímulo o factor estresante; de hecho, el dolor se considera como un fuerte estresor que a la vez puede ser generador de una serie de estresores. Es por ello que varios tratamientos abordan esta temática.
- Dolor. Dado que uno de los síntomas distintivos de la fibromialgia es el dolor, éste ha sido uno de los aspectos más estudiados desde la Psicología de la Salud y prácticamente en la mayoría de los tratamientos psicológicos para la FM se incluye alguna técnica para el control del mismo: entrenamiento en relajación, ejercicio aeróbico, reestructuración cognitiva.
- Enfatizan la importancia que tiene desde el punto de la intervención ocupacional ajustar la actividad a la máxima capacidad de la persona, a sus necesidades específicas y a sus circunstancias particulares. La actividad ha de conservar relevancia y carácter práctico, de forma que los ajustes deben hacerse para motivar a la persona a continuar participando, manteniendo la mejoría y adaptando la tarea al deterioro.
- Ansiedad y Depresión. La ansiedad puede contribuir al mantenimiento y exacerbación del dolor, manteniendo constante la intensidad de dolor calificándolo como más insoportable. También se han estudiado los círculos viciosos ansiedad-dolor, dónde la ansiedad incrementa la percepción dolorosa, al tiempo que la percepción contribuye al incremento de la ansiedad, facilitando el círculo. En relación a la asociación entre depresión y dolor se encuentra mucha literatura. El dolor y la depresión comparten muchas características comunes y existe evidencia de una mayor tasa de cuadros depresivos en pacientes con dolor crónico.
- Quejas y funciones cognitivas. Diversos estudios han comprobado la afectación de diversos aspectos del procesamiento de la información, como son la memoria y la atención en los pacientes con FM y dolor crónico, debido, entre otras causas, a que el paciente focaliza toda su atención en su proceso doloroso, provocando así una notable disminución atencional hacia el resto de sus procesos cognitivos. Diversos autores señalan la relación entre el estrés y las disfunciones cognitivas y la percepción de las mismas. Es decir, la percepción hallada en déficits cognitivos se encontraría más relacionada con el distrés emocional, y en especial con la depresión y el catastrofismo que con la objetividad del deterioro. Recientemente, en una revisión sobre el tema, comparando el rendimiento cognitivo de los pacientes con FM con otras patologías de dolor crónico, señalan que diferentes estudios no encuentran diferencias significativas en los rendimientos de ambos grupos de pacientes ni en atención ni en memoria, existiendo únicamente diferencias en las quejas sobre olvidos cotidianos con respecto a sus problemas de memoria.
- Adaptación social y ocupacional. La repercusión a nivel funcional y ocupacional de los pacientes afectados por FM es tal que en varios estudios, se ha observado que la calidad de vida es significativamente peor que la de otros pacientes con enfermedades graves e incapacitantes, como son la artritis reumatoide o la artrosis degenerativa. Además, los altos niveles de ansiedad y depresión, propios de condiciones de dolor crónico, desencadenan una grave disfunción social y ocupacional.
Nota: Desde el punto de
vista ocupacional, el impacto de la FM en el desempeño de las actividades de la
vida diaria es muy importante, resultando ser el dolor y la fatiga, seguidos de
la debilidad muscular y las alteraciones del sueño, los síntomas más frecuentes
que generan mayor interferencia. Además, los pacientes con FM tienen escasa
tolerancia al ejercicio físico por lo tanto es frecuente que aparezcan
dificultades en la realización de actividades con altos requerimientos físicos
(tareas domésticas o trabajo físico). Igualmente, se produce una disminución en
las tareas de mayor demanda cognitiva, como las actividades de lectura y
concentración.
Los pacientes con FM
presentan un patrón de actividad caracterizado por alternar periodos libres de
síntomas o con síntomas menos intensos (en los que se intenta retomar gran
número de actividades) con periodos de exacerbación de los síntomas,
principalmente dolor y fatiga (en los que la persona se ve obligada a descansar).
La actuación en este ámbito se dirige a reflexionar sobre el patrón de
actividad, a la inclusión de descansos, a la realización de técnicas de
relajación y de ejercicio físico moderado, Igualmente, no sólo hay que adoptar
estrategias comportamentales, de organización y planificación del tiempo,
delegación y disfrute de actividades placenteras, sino también cognitivas,
relacionadas con ideas irracionales acerca del desempeño y autoexigencias.
Además de estas áreas
no debemos olvidar la intervención en otras áreas que requieren especial
atención en las personas con fibromialgia:
- Afectividad y sexualidad. Como consecuencia de su sintomatología (dolor) y de las consecuencias emocionales asociadas, las personas con fibromialgia experimentan una afectación en su afectividad y en su sexualidad. A veces se produce un rechazo hacia toda experiencia sexual, lo que a su vez produce problemas interpersonales y reacciones emocionales negativas que contribuyen al empeoramiento del cuadro. Una intervención acertada en este ámbito mejorará de manera indirecta la autoestima y la autoeficacia, lo que repercutirá en su calidad de vida.
- Educación familiar. Las personas con FM necesitan un apoyo adicional en el entorno familiar. Este apoyo pasa necesariamente por una educación familiar adecuada. En numerosas ocasiones, se sienten incomprendidas ante un diagnóstico que "no encuentra una causa", sintiéndose culpables por "sentirse enfermas" sin razón aparente. La sintomatología afecta de manera considerable a su actividad diaria, provocando una importante limitación funcional. Se hace necesario un compromiso, un entendimiento y una colaboración familiar, y eso no es posible sin una fase de información y educación previa.
- Adhesión terapéutica. Este es un aspecto esencial (al que apenas se le presta atención) en el caso de la FM. En la mayoría de las ocasiones estas pacientes llevan un tratamiento multifacético (no necesariamente multidisciplinar) que combina diversos tratamientos farmacológicos (en ocasiones prescritos por diferentes especialistas: p.e., psiquiatría, reumatología), ejercicio físico y dieta, entre otros. En ocasiones además, a través de entidades privadas o de las propias asociaciones de ayuda mutua, estas pacientes llevan a cabo de manera complementaria terapias alternativas y/o terapias psicológicas. Es de sobra conocido el papel de la Psicología en la promoción de la adhesión terapéutica, y en estos pacientes que "han probado prácticamente de todo" parece que las variables cognitivas y afectivas desempeñan un papel fundamental en dicha adhesión.
- Formación en salud. Parece fundamental trabajar en formación en salud en los diferentes contextos de interés. Dentro del contexto sanitario se están llevando a cabo diferentes acciones de formación con el objetivo de entender esta enfermedad, desde modelos multicausales y desde un enfoque biopsicosocial, e incorporar tratamientos coherentes a su vez con este enfoque. Igualmente, en el contexto laboral, a través de la Medicina del Trabajo y de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, se debe tener conocimiento de las características de la FM y de la limitación ocupacional que conlleva.
Los psicólogos clínicos nos
hemos centrado en la intervención sobre la enfermedad atendiendo a los aspectos
cognitivos y emocionales que influyen en la sintomatología asociada a la FM
(dolor, estrés, ansiedad, depresión, limitación funcional…). Queda todavía,
otra vía de actuación, más relacionada con la promoción de la salud, y es
aquella centrada en el afrontamiento de la enfermedad desde un foco diferente,
cuya finalidad será la construcción de fortalezas, virtudes y competencias,
aumentando las emociones positivas e incrementando así la calidad de vida y,
consecuentemente, aprendiendo una fórmula para afrontar resistentemente la
fibromialgia. Además, se busca un aprendizaje completo del proceso de
regulación emocional adoptando una actitud distinta hacia las emociones, más
encaminada hacia la identificación de éstas, la búsqueda de su función y su
aceptación, lo que repercutirá en la disminución del dolor y el afrontamiento
adecuado del mismo. Variables como la autoestima, el sentido de coherencia, la
capacidad de expresión emocional, el autocontrol emocional, el optimismo, el
apoyo social y la asertividad tendrían cabida dentro de este enfoque.
El papel del psicólogo
en el tratamiento de la FM es potencialmente muy amplio y se encuentra
científicamente fundamentado aunque en la realidad se encuentre todavía muy
reducido. El trabajo interdisciplinar y el cambio en la forma de entender los problemas
de salud hacia enfoques multicausales, idiosincrásicos y biopsicosociales son
condiciones indispensables para que las aportaciones de la Psicología
contribuyan de manera eficaz a la mejora de la calidad de vida en las personas
afectadas con FM y a la prevención de la misma en personas con factores de
riesgo.
No cabe duda de que la
fibromialgia debería constituir un punto de reflexión sobre la atención
sanitaria. Su sintomatología física (fundamentalmente dolor), la ausencia de
patología orgánica, la ausencia de indicadores clínicos en las pruebas
objetivas complementarias para el diagnóstico (analíticas, radiológicas…), su
alta comorbilidad con otro tipo de trastornos/sintomatología denominados
tradicionalmente funcionales, la presencia de alteraciones emocionales
(ansiedad y depresión) y la alteración (bien con pruebas objetivas o a nivel de
quejas) de funciones cognitivas, como la atención y la memoria, hacen que
nuestro modelo actual de salud (lineal, determinista y no holista) no pueda dar
respuesta a las características particulares de esta "forma de enfermar”.
Además, el principal síntoma del trastorno, el dolor, utilizado para el
diagnóstico. Hace que estos pacientes acudan a servicios de medicina general
(primaria) o a servicios especializados de reumatología o a unidades de dolor,
dónde reciben en algunas de las ocasiones un tratamiento no del todo eficaz a
la problemática que presentan. Al cuadro clínico propio de la
enfermedad se asocia el peregrinaje hasta su diagnóstico (en torno a los cuatro
y seis años), la incertidumbre asociada, y de algunos profesionales, la no
respuesta del sistema sanitario a su problema, la incomprensión de la familia,
las etiquetas sociales, etc…La FM deja evidencia del papel del psicólogo en el
abordaje de este trastorno, y la situación y circunstancias del enfermo de
fibromialgia constituyen en sí mismos un campo de actuación propio.
Referencias:
Para saber más
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