Manejo de la clinica Ansio-depresiva en la atencion de urgencias (parte2)

Para Hospitales, clínicas y centro de ayuda con atención medica.

En la urgencia de AP, los síntomas ansiosos y depresivos suelen aparecer en muchas ocasiones mezclados, de hecho, la propia coexistencia de ansiedad y depresión parece ser lo habitual; hasta tal punto que aunque pueden presentarse cuadros específicamente diferenciados, es más habitual que aparezcan asociados, dentro de un espectro continuo ansiedad-depresión, a la vez que enlazados con quejas somáticas, pudiendo incluso ser éstas el motivo de la consulta.

Los síntomas pueden llegar a coincidir en el tiempo o secuencialmente en diferentes etapas.

 Mientras que en lo depresivo el síntoma principal es la tristeza (afectación del humor), en los trastornos de ansiedad es el temor y la alerta, con importantes signos anticipatorios. La desesperanza se va haciendo más profunda e intensa a medida que pasan los días; van surgiendo los sentimientos de incapacidad e inutilidad, junto con pensamientos negativos sobre sí mismo, el pasado y el futuro. Funciones cognitivas como la atención y la concentración se ven mermadas. El ritmo de sueño se altera. Aparece labilidad emocional y todo un cortejo de síntomas somáticos: opresión en el pecho, molestias gástricas, sudores, temblores, sensación de mareo, dolores de cabeza.

Los médicos de atención primaria en las urgencias se encuentran en múltiples ocasiones con pacientes que presentan cuadros de ansiedad, que, en muchos casos, se confunden y son vividos como urgencias somáticas (pseudoinfarto, crisis vertiginosa, diarrea aguda…). En cuanto a las somatizaciones, son la forma de expresar a través de signos y síntomas somáticos las alteraciones emocionales que padece el paciente. Es este solapamiento de síntomas lo que ocasiona que los cuadros ansioso-depresivos tengan predominancia en la atención de la urgencia psiquiátrica en AP.

Ante la presencia de cualquier síntoma o síndrome psicopatológico (depresión, ansiedad, alteraciones comportamentales, etc.), deben descartarse, en primer lugar, que estén causados por enfermedades somáticas o el uso de fármacos u otras sustancias. Se debe realizar un diagnóstico diferencial que incluya en primer lugar, enfermedades orgánicas, fármacos y tóxicos como factores causales. En segundo lugar, una vez descartados dichos factores, debería hacerse un diagnóstico diferencial entre las principales entidades psicopatológicas que cursan con ansiedad y/o trastornos afectivos.

Si los síntomas no remiten, y no se tratan farmacológica y/o psicológicamente, suelen generar una pérdida de autoestima que en los casos más severos puede devenir en intento de suicidio 

Los pacientes con este tipo de síntomas son el paradigma de usuario con el que si no se logra una relación terapéutica de confianza, la hiperutilización indiscriminada de servicios y las peticiones de cambio de médico, dificultan el proceso terapéutico e incrementan los costes sanitarios.

4. RESOLUCIÓN: Tratamiento farmacológico y psicológico

Es frecuente que el paciente llegue con una capacidad funcional limitada para la toma de decisiones, o incluso por las expectativas que expresan los demandantes en la urgencia, por lo que habitualmente la primera medida terapéutica de urgencias es la administración de fármacos. Es necesario restablecer el equilibrio funcional del sujeto y, una vez conseguido, atender al significado que para el paciente tienen los eventos desencadenantes dentro de su biografía experiencial (actitudes, atribuciones, expectativas, locus de control, conciencia de enfermedad, etc.), a través de la entrevista y otros procedimientos psicológicos.

En los casos en que la ansiedad elevada o la inhibición afectiva no impidan al paciente exponer sus dificultades, la escucha activa de la narración de su malestar será la primera actuación a llevar a cabo; teniendo en cuenta los problemas psicosociales e interpersonales asociados, ya que gran parte de los trastornos ansioso-depresivos atendidos de urgencia están relacionados con el contexto psicosocial en que se desenvuelve. De manera que no toda urgencia ha de ser abordada con fármacos o sólo con ellos como primera, y a veces única, elección.

Tratamiento farmacológico

Nos centraremos en el abordaje farmacológico del paciente ansioso y depresivo, siempre en la situación del abordaje del médico en urgencias, que seguramente no se podría extrapolar a otros contextos. Además habremos descartado ya una patología orgánica subyacente, un secundario farmacológico, un estado de intoxicación o abstinencia, otra patología psiquiátrica principal, el riesgo de agravación de patología somática previa etc. y habremos decidido el abordaje ambulatorio del cuadro; puesto que todo ello incorpora prioridades farmacológicas diferentes.

Aunque se realizará un planteamiento integral de la clínica, dependiendo de la preponderancia de los síntomas se decidirá sobre las distintas variedades del abordaje a llevar a cabo

Sintomatología ansiosa.

Si la clínica ansiosa es severa, podremos iniciar el tratamiento con benzodiazepinas de alta potencia. En nuestro medio los más usados son el alprazolam a dosis de 0,5-2 mg y el lorazepam a dosis de 1-2,5 mg, con la posibilidad de utilizar la vía oral o sublingual. Se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos. Otras opciones serían el diacepam (5-10 mg), o el clorazepato dipotásico (10-20 mg). La absorción oral es buena, con biodisponibilidad casi completa y niveles máximos en cuatro horas, lo cual desaconseja en la mayoría de los casos la vía intramuscular y rectal, y siendo excepcional el uso de la vía intravenosa por las medidas de soporte necesarias.

Ante un cuadro de hiperventilación, mareos, parestesias… es útil colocar una mascarilla con el obturador cerrado, para evitar situaciones de hipocapnia y alcalosis respiratoria hasta que el tratamiento farmacológico sea efectivo. Se pueden asociar maniobras de relajación simples en posición reclinada, con respiraciones lentas diafragmáticas, ojos cerrados durante 15 minutos.

Si indicamos el uso de benzodiacepinas (BDZ) como prevención de recaídas, durante más tiempo, hasta nueva evaluación y seguimiento por su médico habitual, emplearemos las de vida media intermedia, con la dosificación más baja útil y la prescripción en su formulación menor.

En pacientes conocidos, si presenta tratamiento previo, intentaremos ajustar la dosis del fármaco prescrito o si tenemos certeza de tratamientos anteriores eficaces reintroduciremos los tratamientos de manera progresiva. 

En casos de intensa taquicardia, y si disponemos de control electrocardiográfico podemos usar propanolol a dosis de 20-40 mg

En tratamientos a largo plazo es recomendable el uso de los ISRS como fármacos de elección. Duloxetina, venlafaxina, mirtazapina así como la pregabalina amplían las posibilidades de individualización del tratamiento, valorando las especifidades de cada paciente. Sintomatología depresiva.

Una vez realizada la evaluación, el diagnóstico diferencial y el diagnóstico sindrómico y optando por el manejo ambulatorio del mismo, nos debemos plantear si es procedente iniciar un tratamiento antidepresivo al que seguramente no le dará continuidad el mismo médico que atiende la urgencia; aunque sí podemos tener casos en que estaría indicado:

• Existen antecedentes de episodios depresivos previos que tuvieron buena respuesta clínica y buena tolerancia a un antidepresivo determinado; en ellos sería aconsejado reintroducir el fármaco. 

• Se presupone que no va a poder ser re evaluado por el clínico responsable a corto plazo, con lo que se iniciaría el tratamiento para evitar el sufrimiento del paciente por la demora. 

• Si está a tratamiento con uno y la tolerancia es buena se puede ajustar la dosificación a la espera de que el clínico que pautó el tratamiento decida su continuidad o asociar otro.

Cuando el paciente presenta una clínica depresiva leve o moderada y sabemos que puede ser valorado a corto plazo por su médico de atención primaria o especializada, sería recomendable diferir la introducción del tratamiento antidepresivo a su valoración, pudiendo pautar mientras tanto otro tipo de fármacos (ansiolíticos o hipnóticos) si procede.

Se debe tener especial cuidado a la hora de introducir fármacos antidepresivos si existe alguna comorbilidad psiquiátrica (psicosis no afectivas…), el cuadro se incluye en un trastorno bipolar (posibilidad de viraje), cuadros psicoorgánicos (agravación de episodios confusionales), adolescentes (no se recomienda por el aumento de riesgo suicida).

Tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico está constituido por el conjunto de medios psicológicos utilizados como procedimiento terapéutico en la atención de la urgencia, desde la propia actitud psicoterapéutica (empatía, escucha activa…) hasta las intervenciones centrales de la atención psicológica en la urgencia, a saber: la contención y la orientación. Así mismo implica las habilidades profesionales en la comunicación eficaz, la construcción de la relación terapéutica y la propia entrevista clínica.

La “contención” se lleva a cabo a través de la metodología que se introduce en la entrevista semi estructurada motivacional, centrando el discurso del paciente, y acompañantes, sobre la sintomatología que provoca la demanda urgente.

La “orientación” conlleva la información sobre los signos y síntomas, para que el paciente pueda entender lo que le sucede, estimulándole en el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a superar la crisis, así como los acuerdos necesarios respecto al tratamiento a seguir (procedimientos, intervenciones, adherencia, etc.), dentro de un proceso terapéutico que continuará su médico de familia habitual, la derivación a salud mental, o incluso la posibilidad de envío al hospital para valoración de ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica.

Las intervenciones psicológicas van encaminadas principalmente a que el paciente supere su situación de indefensión, implicándose junto con el médico en su propio proceso de curación. A través del apoyo y la ayuda profesional el paciente puede ser capaz de manejar los eventos que le desbordaban de una manera más eficaz y saludable, aprendiendo nuevas formas de pensar, sentir, actuar; entre la aceptación del malestar y el afrontamiento de sus problemas, reduciendo la evitación de experiencias negativas y asumiéndolas como parte del proceso de curación.

Desde la perspectiva que estamos introduciendo, las intervenciones en la urgencia cobran también un cariz preventivo a través de la orientación terapéutica que se aporta al paciente y acompañantes. Así mismo se tiene en cuenta la continuidad de cuidados a través de su médico de familia habitual, que será quien se haga cargo del caso: tratamiento, seguimiento, valoración de derivación, etc.

Se desarrollo un algoritmo, una propuesta rápida de intervención en la clínica ansioso-depresiva que puede poner en práctica el médico de familia en la consulta de urgencia. Se pretende aportar una información sencilla que oriente dicha intervención.

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN LA URGENCIA DE PRIMARIA