viernes, 13 de febrero de 2015

Síndrome del Cuidador

Aunque cuidar es una experiencia positiva, emotiva y gratificante, al mismo tiempo los cuidadores pueden experimentar periodos de estrés, ansiedad, depresión y frustración, que hay que vigilar. Cuando esto sucede los cuidadores pueden empezar a sufrir alteraciones físicas, emocionales y sociales, que pueden desequilibrar muchos aspectos de su vida. Es lo que se conoce como síndrome del cuidador quemado, que tiene unas implicaciones muy graves tanto a nivel físico como a nivel psicológico.
¿Qué pensaríamos si nos ofrecieran un puesto de trabajo que nos ocupase las 24 horas al día, que absorbiera todo nuestra energía y atención, que supusiera un gran esfuerzo físico y mental y qué no estuviese reconocido y no fuese remunerado?

El cuidador de una persona dependiente realiza este trabajo, y lo hacen solo por amor a esa persona que depende totalmente de sus cuidados y atenciones, además de por otros sentimientos, como la culpa, el sentimiento de obligación, la falta de apoyo familiar y social en muchas ocasiones, por la falta de recursos económicos.

¿Qué es el síndrome del cuidador?

Es un trastorno que se presenta en personas que desempeñan el rol de cuidador principal de una persona dependiente. Se  caracteriza por el agotamiento  físico y psíquico. La persona tiene que afrontar de repente una situación nueva para  la que no está preparada y que consume  todo su  tiempo y energía. Se considera producido por el estrés continuado (no por una  situación puntual) en una lucha diaria contra la enfermedad (areas monótonas y repetitivas),  y que puede agotar las reservas físicas y mentales del cuidador.

¿Cuál es el perfil del cuidador de una persona dependiente?

Mujer de edad media que:
  • Familiar directo del afectado (pareja, madre, padre, hijo, hija…),
  • Muy voluntariosa
  • Trata de compaginar el cuidado de su familiar con sus responsabilidades ordinarias
  • Cree que ésta será una situación llevadera y que no se prolongará demasiado tiempo
  • Espera ser ayuda por su entorno más cercano.
Este cuidador principal va asumiendo poco a poco todas las tareas del cuidado del enfermo (con la consecuente carga física y psíquica), hasta llegar a convertirse en el centro de su vida y ocupar todo su tiempo (en el caso de las mujeres, además, siguen realizando el trabajo del hogar, el cuidado de los hijos o nietos, etc).

Poco a poco va perdiendo su independencia, llegando a desatenderse a sí misma: no se toma tiempo libre para su ocio, abandona sus aficiones, no sale con sus amistades, etc. y acaba paralizando, durante largos años, su proyecto vital.

Principales síntomas de alerta del síndrome del cuidador

Los principales síntomas de alarma que nos deben hacer sospechar la existencia del Síndrome del Cuidador son:
  • Agotamiento físico y mental
  • Labilidad emocional: cambios de humor repentinos
  • Depresión y Ansiedad
  • Conductas de consumo abusivas: tabaco, alcohol
  • Trastorno del sueño
  • Alteraciones del apetito y del peso
  • Aislamiento social
  • Dificultades cognitivas: problemas de memoria, atención
  • Problemas laborales
Cambios que se producen en su vida debido al síndrome del cuidador

Cuando nos hacemos cargo del cuidado de un familiar enfermo se producen en nuestra vida una serie de cambios a corto y largo plazo:
  • Cambios en las relaciones familiares (nuevas tareas, conflictos,…)
  • Cambios en el trabajo y en la situación económica (absentismo, abandono, aumento de gastos,…)
  • Cambios en el tiempo libre (disminución del tiempo dedicado al ocio, a la familia, a los amigos, en definitiva, a nosotros mismos)
  • Cambios en la salud (cansancio, trastornos del sueño, …)
  • Cambios en el estado de animo (culpabilidad, preocupación, tristeza, ansiedad,…)
Para los familiares: indicios del trastorno del síndrome del cuidador

Es importante que los familiares y amigos del cuidador principal estén atentos a una serie de síntomas que pueden ser indicios de la presencia del trastorno:
  • Agresividad contra los demás
  • Tensión contra los cuidadores auxiliares (no atienden al enfermo correctamente)
  • Impaciencia con el paciente
  • Negación de su estado real
  • Aislamiento progresivo
  • Desmotivación
  • Depresión
  • Trastornos psicosomáticos
  • Cansancio
  • Ansiedad
  • Agobio continuado (se siente desbordado por la situación)
  • Sentimientos de culpabilidad. 
Síntomas Generales del síndrome del cuidador

Síntomas físicos

Los cuidadores principales suelen tener peor salud que los miembros de la familia no cuidadores y corren riesgo de sufrir mayor incidencia de problemas orgánicos y fisiológicos tales como:
  • Trastornos osteomusculares y dolores asociados
  • Patologías cardiovasculares
  • Trastornos gastrointestinales
  • Alteraciones del sistema inmunológico
  • Problemas respiratorios
No obstante, aun padeciendo estos trastornos, no suelen acudir a consultas médicas. Así mismo realizan menos “conductas de cuidado de la propia salud”, como no dormir lo suficiente, alimentarse de forma inadecuada, no vacunarse, no realizar ejercicio físico, abusar del tabaco o alcohol, consumir en exceso ansiolíticos e hipnóticos, incumplir los tratamientos médicos, etc.

Síntomas psicológicos                             

La salud mental de los cuidadores principales suele verse más afectada que la salud física:
  • Problemas clínicos (Depresión, ansiedad, estrés, hipocondría, etc)
  • Problemas psicosomáticos (dolor de cabeza, pérdida de apetito, temblor, problemas gástricos, palpitaciones, vértigo, alergia inmotivada, insomnio, problemas de memoria y concentración, etc)
  • Problemas emocionales: Si bien los sentimientos son algo natural, en el cuidador se convierten en algo perturbador, debido a que no saben controlarlos. Las reacciones emocionales son variadas:
  • Tristeza
  • Preocupación
  • Soledad
  • Irritabilidad
  • Culpabilidad
  • Depresión
Su aparición no es repentina sino paulatina ya que el cuidador va pasando por una serie de fases.

FASE: Ante la nueva situación un líder
Tras lo repentino e inesperado de una lesión cerebral, un solo miembro de la familia suele asumir el papel del cuidador principal, sintiéndose con la responsabilidad para sobrellevar todo lo que la nueva situación requiere.

FASE: Desajuste entre las demandas y los recursos
Pronto se produce un desajuste entre las excesivas demandas que supone el cuidado de paciente con daño cerebral y los recursos personales y materiales con los que cuenta el cuidador. Esto le obliga a realizar un sobreesfuerzo que poco a poco va agotando sus fuerzas.

FASE: Reacción al sobreesfuerzo
Reactivo a ese sobreesfuerzo aparece: Ansiedad, nerviosismo, tristeza.
  • Fatiga mental y física: Sensación de “no poder más”
  • Irritabilidad: Uno acaba “perdiendo los nervios” ante cualquier situación
  • Estrés, preocupación excesiva ante cualquier imprevisto
  • Agresividad: Reacciones desmesuradas
  • Tensión contra los cuidadores auxiliares: “Nadie lo cuidada cómo yo. Sí no llega a ser porque estoy yo pendiente…”
  • Tendencia a encerrarse en uno mismo, soledad: No tenemos tiempo ni ganas de ver a nadie; No tenemos a quién contarle lo que sentimos…“además cómo voy a quejarme yo con lo que tenemos en casa”
Y aparecen una serie de sentimientos en conflicto:

Queremos cuidar y cuidar bien, pero a veces sentimos que la situación escapa a nuestro control nos sentimos mal por no haber reaccionado como “tocaba” sentimos que no estamos a la “altura” de las circunstancias nos sentimos culpables por disfrutar de las cosas, por dedicarnos tiempo o cuidados a nosotros mismos o incluso por pedirlo.

Intervención psicológica: recomendaciones terapéuticas para tratar el sindrome del cuidador

La intervención psicológica debería ser cognitivo conductual, es decir, debería centrarse en la modificación de aspectos cognitivos (pensamientos y emociones que puedan estar facilitando el trastorno) y en la intervención sobre los determinadas conductas.
  1. Informarse muy bien sobre los cuidados que precisa la persona a la que va a cuidar, para ello puede consultar con su médico.
  2. Descanse cada día lo suficiente.
  3. Evite automedicarse.
  4. Vaya a su médico siempre que se encuentre mal, no lo deje para más adelante y no ponga excusas para no ir. Realice los seguimientos que sean necesarios si padece alguna enfermedad (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, etc.).
  5. Procure mantener sus amistades y acudir a reuniones sociales y actividades que le permitan seguir ampliando sus redes sociales.
  6. Siga realizando algunas de las actividades y hobbies que siempre le han gustado (ir al cine, pasear, hacer ejercicio, ir a la piscina, hacer punto, hacer crucigramas,…).
  7. No se sienta culpable por reírse o pasarlo bien, si usted es feliz le será más fácil sobrellevar la situación.
  8. Cuide su aspecto físico, esto mejorará su bienestar psicológico.
  9. Ha de tener un tiempo a la semana para usted mismo, de forma que debe buscar ayuda de un familiar, un amigo, o un asistente que cuide del enfermo durante ese tiempo que le pertenece. 
  10. También es importante tener unos días de vacaciones al año, después de lo cuál verá las cosas de forma diferente.
  11. Prepararle para la situación de duelo que deberá enfrentar en un futuro (si se valora que no cuenta con estrategias de afrontamiento efectivas).
  12. Psicoterapia individual y grupal: Esta parte es muy importante, el objetivo es entrenarle en habilidades sociales y resolución de problemas ya sean internos (ej. decidir dedicar más tiempo a su propia salud) o externos (ej. pedir apoyo a familiares y amigos). El grupo tiene importantes beneficios:
  13. El terapeuta les ofrece información detallada sobre el trastorno que padecen.
  14. Encuentran el apoyo de otras personas en situaciones parecidas, de forma que pueden ver nuevas formas para resolver sus problemas.
  15. Les ayuda a superar su aislamiento, lo cuál puede animarles a buscar más contactos sociales fuera del grupo.
  16. Escuchar y compartir experiencias con personas en situaciones similares les proporciona alivio emocional.
  17. El hecho de saber que sus opiniones y conocimientos son escuchados y valorados puede aumentar su autoestima.
Se sugiere al cuidador para evitar el síndrome:
  1. Primera y más importante: aceptar que existe un problema. 
  2. No sea el único cuidador, involucre a otros.
  3. Comente la evolución del paciente con sus familiares u otros cuidadores.Comunique al resto de la familia sus sentimientos y sus temores para hacerles partícipes del problema, y evitar sentirse culpable cuando se dedique tiempo a sí mismo
  4. Hábitos de vida saludable: Alimentación equilibrada, deporte, evitar consumos excesivos (tabaco, etc.)
  5. Momentos de respiro: Tiempo libre, ocio, cuidado de uno mismo. Procure tener un tipo reservado para hacer cosas propias y que le plazcan.
  6. Mantenga aficiones previas.
  7. Evite aislamiento social: Salga de casa y póngase en contacto con amigos.
  8. Intentar facilitar la autonomía del familiar al máximo: Dejar que haga lo que puede hacer, aunque tarde más tiempo. Si no, estaremos favoreciendo su dependencia y aumentando nuestras labores.
  9. Favorecer la adaptación del entorno, procurando que este sea estable y seguro. Nos ayudará a evitar accidentes innecesarios.
  10. Evitar el estrés en la medida de lo posible, planificando de antemano las situaciones conflictivas.
  11. Una actitud positiva, juega en nuestro favor; es fundamental mantenerla en lo posible.
  12. Información y formación: El familiar enfermo no hace las cosas “para fastidias”, sino que es el daño cerebral es el que genera conductas nuevas y difíciles de entender en ocasiones.
  13. Los sentimientos negativos que aparecen en algunos momentos son humanos. Lo importante es saber reconocerlos, no tener miedo e intentar superarlos, o, al menos, equilibrarlos
  14. Profesionales Sanitarios: No dude en ponerse en contacto con ellos para ayudarle con todos esos sentimientos negativos
  15. Si tienes un familiar con daño cerebral, no dudes en contactarme o otro profesional. Podemos ayudarte.
La clave está en detectar la aparición de este síndrome y prevenirlo. Asumir la tarea de cuidar a otro, implica prepararse para ello. Desde adquirir capacidades para sus cuidados médicos como organizarse y repartir tareas con otras personas para evitar el sobrecargo de funciones y, por tanto, la ansiedad. 

Otro aspecto fundamental, es que hay que evitar por todos los medios anular la vida social. Es importante seguir disfrutando de unas horas de ocio y tiempo libre para desconectar de esta dura tarea.  Esto repercute positivamente en el estado de ánimo del cuidador y, por tanto, le será más fácil asumir este rol. 

Una vez conocidos los posibles síntomas de alarma, actuaras para prevenir esta sobrecarga. No olvides que para poder cuidar, lo principal es CUIDARSE.

lunes, 9 de febrero de 2015

Signos Clásicos que Delatan al Infiel

La infidelidad en la pareja no se debe a un sólo motivo, hay una serie de eventos que suelen propiciarla y no siempre es la crisis en una relación o la incompatibilidad de caracteres lo que lleva a una persona a serle infiel a su pareja.
Cuando un hombre o una mujer tienen un nuevo interés amoroso, el aumento de la actividad hormonal en el cerebro provoca cambios en el comportamiento. Pueden ser cambios sutiles en sus hábitos diarios o nuevos hábitos destinados a disfrazar la rutina diaria
  • Cambios en la rutina
  • Cambios en el sexo
  • Cambios en el aspecto
  • Viajes de negocios
  • Reacciones nerviosas
  • Cambios en la conversación
  • Cambios tecnológicos
  • Nuevas amistades
Las mujeres son más sutiles en el arte de la ocultación y a los hombres se les suele hacer más difícil reconocer los indicios.

Signos de un hombre infiel: Algunas consideraciones de manera amplia.
  • No poder explicar dónde estuvo o con quien fue a un lugar.
  • Llamadas misteriosas.
  • Excesivo trabajo lo que le impide llegar a la hora habitual a la casa.
  • Salidas con amigos muy frecuentes.
  • Esmero en su forma del vestir.
  • Una dosis de ternura mayor a la que la pareja esta acostumbrada.
  • Pérdida de interés sexual, inventando excusas para no tenerlo.
  • Gastos de dinero injustificados.
Signos de una mujer infiel: Algunas consideraciones de manera amplia.
  • Cuando le dices que te quiero, no lo dice esa pasión, y el brillo en sus ojos.
  • Cuando no te permite que veas su celular (siempre lo oculta). No como una invasión a la privacidad.
  • La que no te deja ver ni por error sus mails. (siempre lo oculta). No como una invasión a la privacidad.
  • La que sale a la discoteca sin ti siempre.
  • La que cuando estás caminando con ella por la calle, no te pone atención y está viendo a ver quien ve.
  • La que de plano la encuentras besándose con un tipo.
  • La que le coquetea a tu amigos.
  • La que nunca la localizas y casi nunca está contigo.
  • La que no le gusta que la toques de vez en cuando (no como acoso o abuso, es permisible).
  • La que nunca se interesa por ti o te trata mal.
  • La que nunca muestra señales de amor o agradecimiento hacia ti.
Las encuestas revelan que el 45% de la gente afirma haber sido infiel alguna vez en su vida. Sin embargo, hay muchísimos que no se atreven a confesarlo.

Síntomas psicológicos
  • Culpa: Tener un amante eleva la autoestima de la mujer, pero también la hace sentir culpable. Esto provoca una actitud constante de alerta y a la defensiva.
  • Venganza: Si se sufrió antes, la traición puede ser para tomarse la revancha o quizá un modo de llamar la atención.
  • Aventura: La rutina o una crisis pueden llevar a uno de los dos a buscar refugio en un tercero.
  • Desamor: La falta de interés de la pareja puede hacer que se busque fuera lo que no tiene dentro.
Síntomas fisiológicos
  • Pupilas dilatadas: Se puede engañar al otro, pero no a la pupila, debido a que su contracción es involuntaria. Si están dilatadas, indican interés y ánimo de seducción.
  • Presión alta: El corazón se acelera y aumenta el volumen de sangre distribuida por todo el cuerpo. Las mejillas se ruborizan al dilatarse los capilares de la zona. Los músculos faciales alrededor de la boca y de los ojos cambian para expresar felicidad.
  • Piel sensible: El mayor flujo en los capilares potencia la sensibilidad dérmica, se activan las glándulas sudoríparas y aumenta la secreción sebácea. Todo esto hace que no sólo nuestro tacto sea más sensible, sino también nuestro olfato.
Síntomas neurológicos

El cerebro: Las imágenes guardadas del encuentro clandestino activan las redes de la corteza prefrontal, que producen reacciones en el cerebro. Se liberan neurotransmisores, como endorfinas y serotonina, que dan un estado de bienestar orgánico. Las catecolaminas aumentan la actividad motriz, y la feniletilamina eleva la energía física y la lucidez.

En Conclusión las Señales son :
  1. Cambio en su forma de ser contigo, si encuentras que tu pareja está más fría, distante, ya no suele expresarte su cariño, cuando está junto a ti se muestra aburrido(a), cansado(a), o de mal humor; algunas mujeres de pronto se muestran más alegres o entusiastas que antes.
  2. Evita tener intimidad contigo y no sólo intimidad sexual sino que prefiere no pasar ya mucho tiempo a tu lado, teniendo diferentes excusas como más trabajo, malestares físicos                      ( agotamiento, dolor de cabeza etc. ).
  3. Cambio en su rutina, de pronto te dice que debe quedarse a trabajar hasta más tarde o tiene reuniones más frecuentes ya sea de trabajo o con sus amigos o hace viajes para ti imprevistos, algo que no pasaba antes y no ha cambiado de trabajo, debes preocuparte y más si le sugieres acompañarlo en el viaje y se rehúsa o se molesta por tu planteamiento.
  4. Te pide tiempo porque afirma estar atravesando una crisis personal y necesita alejarse de ti para poner en orden sus ideas, que no puede explicarte lo que le pasa ( a lo mejor no sabe como decirte que ya no quiere seguir contigo ).
  5. Comienza a hacerte regalos que antes no hacía, podría estar queriendo compensarte de alguna forma por sentirse culpable.
  6. Comienza a ocultarte cosas, como su rutina, ya no contesta el teléfono frente a ti o se expresa con "sí " o "no" ante una llamada, debes prestar atención.
  7. Si las amistades comunes los miran o te miran diferente es posible que sepan algo y no te lo pueden contar.
  8. Comienza a preocuparse más por su apariencia física, se inscribe en un gimnasio, compra ropa nueva, se cambia el color del cabello, se perfuma más a la hora de salir.
  9. Te hace comentarios de cosas que cree haberte contado y no lo ha hecho.
  10. Cae en contradicciones y se molesta si se lo haces notar, porque te dijo una mentira y lo olvidó.
  11. Ya no hablan de planes futuros.
  12. Te encuentra muchos defectos y está presto a discutir contigo por cualquier motivo, te hace creer o pensar que ya nada de ti le gusta y todo le molesta, o en cuanto llega a casa está de mal humor. Las mujeres que son infieles ya no se molestan con las cosas que antes le irritaban de su pareja, por ejemplo llegan tarde y no preguntan, también la mujer suele mostrarse más irónica y sarcástica cuando es infiel, o no le importa que la relación se arruine y termine.
  13. Si antes no lo hacía y cada vez que llegan a casa después de una reunión o del trabajo tanto él o ella se bañan es que quiere quitarse olores de encima.
  14. Pasa más tiempo en el ordenador o se conecta cuando uno de los dos ya duerme o entras donde está conectado y se pone nervioso o te oculta lo que hace.
  15. Te platica mucho de nuevas amistades o de una persona en especial.
Nota: Recuerda que un verdadero mentiroso planea su discurso cronológicamente, mira directamente a los ojos, no pierde ningún detalle y jamás mira hacia el lado, este es un recurso de la memoria real. Lo que sí hace es tocarse el pelo como si quisiera alisarlo y mueve las manos como si le molestaran los dedos. Una forma de pillar una mentira es pedirle a la persona que relate el mismo discurso pero al revés. Como no existe memoria, tiene que inventarlo todo de nuevo, por lo tanto, se pierde y no puede hacerlo.

¿Son distintos los indicios de una mujer infiel a los del hombre infiel?

Las señales demostradas por una esposa infiel son básicamente las misma que las de un esposo infiel excepto por la manera en que son presentadas debido a la diferencia de género. La infidelidad masculina es más fácil descubrirla y tiene más aceptación social, la sociedad es más indulgente con el hombre infiel, la mujer suele ocultarla. La infidelidad ya dejó de ser exclusiva para los hombres como se solía pensar. Con el desarrollo de la economía y el incremento de oportunidades personales para las mujeres, la independencia incluso dentro de la pareja es muy común. A la misma vez que crece la independencia, crece también el porcentaje de esposas infieles.

En temas de ocultamiento nosotros como varón solemos ser un desastre: dejan evidencias por todos lados. Al contrario una mujer prefiere que su romance quede en la mayor discreción. Los hombres infieles compensan la culpa con regalos sorpresas y comida cara. La mujer intenta estar más cariñosa o enojada aún, para que él no sospeche de que ella está enamorada y feliz. Los hombres toman la infidelidad como un juego. Las mujeres buscan a alguien que las abrace y las mime. Existen muchos indicios que indican que algo no va bien en una relación y que probablemente tu pareja este viviendo una historia amorosa con otra persona. Además, nadie es tan buen actor como para ocultar por mucho tiempo una relación paralela. Al final el infiel acaba por descubrirse...
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viernes, 6 de febrero de 2015

Evaluación Médico-Legal del Abuso Sexual Infantil

Revisión y actualización
El diagnóstico de abuso sexual de niñas y niños casi siempre es un difícil desafío para el médico forense. En la mayoría de los casos el agresor es un familiar o una persona muy allegada y, en las edades más tempranas, casi nunca existe penetración anal o vaginal. Estas características determinan que los hallazgos periciales difieran complemente de los que se encuentran en las víctimas adultas de agresiones sexuales. Es necesario conocer la sensibilidad y especificidad de los hallazgos capaces de asociarse con abuso sexual, y la manera de evitar pasar por alto los casos reales o formular diagnósticos erróneos, ya que ambas situaciones generan un considerable daño a las niñas, niños y sus familias. Especialmente se debe relativizar la importancia de un examen genital y anal negativo, a la vez que se debe ser prudente al atribuir al abuso sexual los hallazgos anormales genitales o anales. Se jerarquiza el valor de la entrevista a la presunta víctima y la necesidad de que se lleve a cabo bajo estándares mínimos. En esta puesta al día se discute el valor diagnóstico de los signos y síntomas atribuibles a abuso sexual y se concluye con la formulación de diez reglas de aplicación general para el trabajo médico-legal en la materia.

Palabras clave: Abuso sexual infantil. Evaluación de hallazgos ano-genitales. Evaluación del himen. Informe pericial.

Introducción

Según la definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud, el abuso sexual de niñas y niños "consiste en la participación de un niño en una actividad sexual que no comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su desarrollo no está preparado y no puede expresar su consentimiento, o bien que infringe las leyes o los tabúes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un niño y un adulto, o bien entre un niño y otro niño o adolescente que por su edad o desarrollo tiene con él una relación de responsabilidad, confianza o poder. La actividad tiene como finalidad la satisfacción de las necesidades de la otra persona".

En algunas legislaciones, el abuso sexual constituye un tipo penal independiente (caso de España), mientras que en otras se encuentra subsumido en otros tipos, como el de violación o atentado violento al pudor (caso de Uruguay).

En todo caso, el diagnóstico médico-forense de abuso sexual de niñas y niños generalmente constituye un difícil desafío. Las consecuencias de un error pericial en la materia son tan graves cuando se pasa alto el abuso sexual como cuando se realiza su diagnóstico erróneo
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El abuso sexual presenta características distintivas que, a los efectos del trabajo pericial, lo diferencian nítidamente de los atentados sexuales sobre personas adultas, a saber:
  • La mayoría de los casos de abuso sexual son intradomiciliarios o perpetrados por personas muy allegadas y alrededor de un tercio son de carácter incestuoso.
  • La mayoría de los casos de abuso sexual no incluyen una verdadera penetración vaginal o anal.
Estas dos características son determinantes de los hallazgos clínicos (anamnesis y examen físico) y paraclínicos que podrá encontrar el médico forense para fundar su diagnóstico. Además, explican las sustanciales diferencias periciales que existen entre los atentados sexuales con víctimas adultas o infantiles.

El presente artículo es una puesta al día sobre la tarea pericial en los casos de presunto abuso sexual de niñas o niños.

Posibles patrones periciales

Los posibles hallazgos periciales en un niño o niña sexualmente abusados son extraordinariamente variables: desde verdaderas destrucciones del aparato genital hasta la completa ausencia de signos objetivables.

Más de allá de su variabilidad, es posible establecer dos grandes patrones de presentación bien definidos, que están en función del crecimiento y el desarrollo de los niños.

En las/os niñas/os menores de 6 años presentan un patrón completamente diferente que en las personas adultas. Mientras tanto, en escolares mayores y adolescentes pueden presentarse situaciones intermedias. Este límite de los 6 años -algo arbitrario, pero de utilidad práctica-, establece la edad por debajo de la cual, según Gisbert Calabuig, "el coito es anatómicamente imposible" en las niñas.

Mientras que en los adolescentes son de aplicación los principios médico-legales clásicos empleados para la peritación de los atentados sexuales, en los niños -sobre todo, cuanto más pequeños son-, estos criterios carecen por completo de utilidad y acarrean el enorme riesgo de hacer pasar desapercibido el abuso sexual.

La Tabla 1 esquematiza las principales de estas diferencias.
De la tabla surge que, en las víctimas adultas el diagnóstico se basa fundamentalmente en la denuncia y en los signos de violencia genital, anal y/o extra-genital, todo lo que es muy raro encontrar en los abusos infantiles.

Signos y síntomas de abuso sexual

Los síntomas y signos de abuso sexual en niñas y niños pueden dividirse según su sensibilidad y especificidad. Precisamente, el patrón pericial general del abuso sexual en los niños y niñas se caracteriza por la presencia casi constante (por ello, muy sensibles) de algunos signos de muy escasa especificidad, por ello poco confiables, ya que pueden encontrarse en ausencia de abuso sexual. Allí estriba el principal desafío pericial del abuso sexual, ya que obliga al perito a desarrollar un alto índice de sospecha, que debe unir a un gran sentido de la prudencia en la interpretación técnica y objetiva de los hallazgos.

Elementos con alta especificidad diagnóstica

En la práctica médico-legal es muy raro encontrar signos específicos que permitan hacer diagnóstico de abuso sexual en una niña o un niño. Ello tiene que ver con las formas más frecuentemente adoptadas por el abuso: intradomiciliaria, perpetrado por alguien conocido, que se estimula sexualmente sin que exista una verdadera penetración del pene.

No obstante, en ocasiones se encuentran elementos de alta especificidad que permiten por si mismos hacer el diagnóstico o acercarlo sustancialmente.

Gravidez: Es el más específico de los signos, pero es de presentación muy poco frecuente. La constatación de un embarazo de una niña por debajo de la edad que las leyes de su país establecen como la mínima para consentir el coito, es una forma de objetivar un abuso sexual.
Infecciones de transmisión sexual (ITS)Las ITS son enfermedades capaces de transmitirse por contagio sexual. Sin embargo, muchas de ellas presentan otras formas de contagio, por lo que su especificidad como signo de abuso sexual es muy variable y no basta con el diagnóstico etiológico, sino que debe intentar establecerse la forma de contagio en el caso en estudio.

Hemos esquematizado la especificidad de la ITS en tres grandes grupos:
  • Grupo 1 (+++). Muy alta especificidad. Su diagnóstico en un niño o niña, una vez descartada la infección connatal, establece diagnóstico de abuso sexual hasta demostración de lo contrario: sífilis, gonorrea y Chlamydia trachomatis.
  • Grupo 2 (++). Alta especificidad. Su diagnóstico en un niño o niña determina un alto índice de sospecha de abuso sexual, pero tienen otras vías de contagio que se deben investigar: VIH, hepatitis B, herpes simple 2, papilomavirus, Trichomonas vaginalis.
  • Grupo 3 (+). Baja especificidad. Su diagnóstico en un niño o niña no es indicativo de abuso sexual, pero obliga a investigar esta eventualidad: Gardnerella vaginalisMycoplasma hominisUreaplasma urealyticum, herpes simple 1, Candida albicansHaemophylus ducreyi y Calymmatobacterium granulomatis.
En la Tabla 2 se esquematizan las posibles vías de contagio de los gérmenes capaces de causar ITS.
 
Signos genitales relevantes

Los hallazgos genitales relevantes para el diagnóstico no son lo más frecuente en el abuso sexual. Cuando existen, adquieren gran importancia por su elevada especificidad. Signos relevantes son aquellos compatibles con haber sido consecuencia de la penetración del pene o por otra forma de abuso empleada.

Así como es raro encontrar signos genitales de abuso sexual infantil, existen diferentes hallazgos genitales patológicos que no tienen que ver con esa entidad. Así como un examen genital negativo no descarta el abuso sexual, la mala interpretación médico-legal de los hallazgos genitales suelen dar lugar -o legitimar- denuncias infundadas. Sobre valorar la información del examen genital en las niñas es un error conceptual y metodológico que suele derivar de extrapolar a la infancia los criterios periciales válidos en las mujeres adultas.

La utilidad del uso del colposcopio para la búsqueda de lesiones genitales en casos de atentados sexuales en mujeres postpuberales está bien demostrada. Sin embargo, su uso en las niñas es mucho más discutido. No hay duda en cuanto al beneficio de permitir detectar y documentar lesiones genitales mínimas, pero si bien las imágenes fotográficas obtenidas por colposcopia en las niñas pueden ofrecer una mayor contundencia probatoria, e incluso posibilitar una segunda opinión sin un nuevo examen, la coincidencia en la interpretación de esas imágenes en niñas abusadas entre los expertos no es satisfactoria (entre el 58% y el 88%). Y en las niñas pequeñas, con maduración sexual Grado 1 y 2 de escala de Tanner, el nivel de desacuerdo entre los expertos es aún mayor.

Cuando en las niñas pequeñas existe penetración vaginal se producen lesiones realmente graves, con grandes desgarros perineales o estallidos vaginales, que desencadenan cuadros agudos que requieren cirugías de emergencia, terapia intensiva y, frecuentemente, causan la muerte.

En las niñas mayores de 6 años, y cuanto más próxima está a la pubertad, los signos genitales de abuso son progresivamente similares a los observables en la mujer adulta.

Además de tomar en cuenta que no toda lesión genital es causada por abuso y que no todo abuso causa lesión genital, el perito debería tener presente que una gran parte de las lesiones genitales curan sin que persistan secuelas que permitan su posterior objetivación.

Signos en el himen: Los desgarros himeneales son una evidencia de penetración, por lo que son un signo relevante y de una alta especificidad. Una buena exploración casi siempre permite diferenciarlos de las escotaduras congénitas, frecuentemente presentes en el borde libre del himen como variante anatómica5,8,14-19. A cualquier edad, la integridad de la membrana himeneal (salvo los casos de los hímenes complacientes) descarta el coito vaginal, pero no las otras formas de abuso sexual sin penetración (las más frecuentes en la infancia y las únicas anatómicamente posibles en niñas pequeñas)2,4. Sin éxito alguno se ha intentado establecer una relación entre el diámetro del orificio himeneal y la posibilidad de haber sufrido abuso. Por el contrario, lo cierto es que ese diámetro varía en una misma niña por diversos factores, como la posición, la relajación alcanzada, la fuerza de tracción sobre los labios mayores aplicada por el perito, entre otras. En consecuencia, es muy desaconsejable basarse en la medida del orifico himeneal como un elemento a favor, y mucho menos en contra, del diagnóstico de abuso sexual. Otro aspecto relevante desde el punto de vista pericial es la data de la lesión. El tiempo de cicatrización se sumamente variable

La Tabla 3 demuestra la variabilidad en la experiencia de diferentes autores, lo que obliga al perito a una actitud de suma prudencia al datar el momento de producción.

  • Otras lesiones genitales traumáticas: Otro tipo de lesiones genitales traumáticas relevantes son los desgarros y las contusiones vulvares (introito, horquilla, clítoris, labios menores, meato uretral) causadas por maniobras de frotamiento, tocamiento o intento de penetración. Según la data de producción, pueden expresarse por sangrado activo, sufusiones hemorrágicas o lesiones cicatrizales. Se debe extremar la cautela y el sentido común en la interpretación de estas lesiones, sin olvidar que los traumatismos de vulva en la infancia (a partir del primer año de vida) tienen casi siempre una etiología accidental. En estos casos, la lesión resultante suele ser la equimosis, el hematoma o la herida contusa de los genitales externos, lo que no debería ser jamás confundido con una lesión originada en una agresión sexual.
  • Vulvitis y vulvovaginitis: Se trata de una condición extremadamente común en las niñas (particularmente en las etapas de la primera infancia y la edad escolar), que la torna un motivo de consulta frecuente en pediatría. Sus causas son muy variadas: infección bacteriana, micosis, parasitosis, alergia, irritación, traumatismo, cuerpo extraño, higiene defectuosa (o excesiva) o autoestimulación de la propia niña. El flujo vaginal (excepto si es resultado de una infección por contagio venéreo) no debe considerarse un signo relevante de abuso sexual, aunque debe ser una alerta y justificar un planteo de posibilidad.
  • Lesiones genitales en niños varones: Es una eventualidad bastante rara. Se han descrito varias lesiones de pene y escroto (edema, equimosis, mordeduras, cicatrices) causadas por abuso sexual. También puede presentarse exudado uretral u otras manifestaciones clínicas o de laboratorio de una ITS.
Signos anales relevantes

Para lo que atañe a los hallazgos anales en casos de sospecha de abuso sexual de niños y niñas caben algunas consideraciones similares a las realizadas respecto a las lesiones genitales. El abuso sexual suele ocurrir con indemnidad de la región anal y, paralelamente, existe una variedad de lesiones anales y/o rectales que no guardan relación alguna con abuso. Al igual que las lesiones genitales, pueden curar sin dejar secuelas.

Otro aspecto a tener bien presente es la posibilidad de variantes anatómicas del ano, sin ningún significado patológico que, sin embargo, pueden inducir a error. El llamado "ano entreabierto" (al flexionar los muslos sobre el tórax se puede visualizar el ano y el canal anal) es un hallazgo bastante común en niños normales no abusados. El "ano en embudo", que algunos textos clásicos consideraban signo de pederastia pasiva crónica, no tiene ningún valor -como dato aislado- para afirmar o descartar que haya existido actividad sexual por la vía anal. Sin embargo, tienen un valor para el diagnóstico cuando están asociadas a otros hallazgos como borramiento de los pliegues radiados, equimosis perianal, desgarro anal, disfunción esfinteriana o alegación del niño o la niña.

Especial interés para el médico forense tiene el conocimiento de la morfología anal en el cadáver. Los hallazgos ano-rectales y perianales en el cadáver deben interpretarse con sumo cuidado. Esto es especialmente válido para los cadáveres de niños, niñas y adolescentes, en los que en el 74% de los casos el esfínter anal se presenta dilatado: en el 32% se visualiza el canal y la ampolla rectal, en el 32% se aprecia la línea pectínea y en el 10% sólo se ve el extremo más distal del canal anal20. Otros posibles hallazgos de autopsia no vinculados con abuso sexual son el ensuciamiento fecal, la congestión local y la hiperpigmentación del área perianal. En ocasiones, los cadáveres presentan livideces localizadas en el periné que pueden ser erróneamente interpretadas como sufusiones equimóticas.

  • Esfínter anal: La penetración anal aguda o crónica puede dar lugar a trastornos funcionales del esfínter anal. En los casos de penetración aguda suele acompañarse de lesiones traumáticas verificables a la inspección, tales como eritema, edema, equimosis o desgarro. Si el niño o la niña fue reiteradamente sodomizado puede encontrase un engrosamiento de la piel perianal. Cabe insistir en que la penetración anal, aún si es crónica, puede no dejar signos objetivables, dependiendo de la modalidad en que se perpetra la agresión. La penetración ano-rectal podrá causar o no lesiones traumáticas en función de cómo se combinen las siguientes:
  • Grado de la desproporción anatómica.
  • Grado de brusquedad de la penetración.
  • Existencia o no de maniobras previas de dilatación.
  • Uso o no de lubricación.
  • Pasividad o resistencia de la víctima.
  • Cuando más pequeña es la víctima mayor es el daño, que puede llegar a causar el estallido rectal y la muerte, por hemorragia incoercible o peritonitis. Cuando la penetración es apenas parcial, o tiene lugar en niñas y niños mayores o adolescentes, lo habitual es que no cause lesiones traumáticas objetivables. La incontinencia fecal y el "ensuciamiento" sin lesión anatómica traumática asociada no suele ser resultado de la penetración rectal peneana. De estar ante una situación abusiva, se explicaría más como respuesta de la esfera psicológica que por un mecanismo traumatismo local.
  • Desgarro anal: La lesión más típica de la penetración anal es el llamado desgarro de Wilson Johnston, de forma triangular a vértice luminal y base en el margen anal a nivel del rafe medio (a la hora 6, si se examina a la víctima en posición genu-pectoral). Sin perjuicio de esto, el desgarro puede tener otras topografías y ser múltiple. Cuando el desgarro es reciente se acompaña siempre de sangrado y, algunas veces, de la parálisis dolorosa del esfínter. Normalmente curan a los cinco días, plazo que en los casos graves se extiende a dos semanas.
  • Otras lesiones anales: La fisura anal es una entidad de alta prevalencia en la edad pediátrica. Se la asocia con constipación, diarrea y a veces es de causa desconocida. Por ello, como hallazgo aislado, no debería motivar sospechas de abuso sexual. La inflamación o infección del ano y el recto (excepto cuando son causadas por una ITS) no son datos suficientes para diagnosticar un abuso sexual. Tampoco el prolapso rectal debe orientar al diagnóstico de abuso sexual.
Alegación del niño o la niña

La alegación de abuso sexual por una niña o niño es un hecho muy poco frecuente, y casi excepcional en los casos de abuso intradomiciliario. Este hecho no sólo se explica por la existencia de vergüenza, miedo y amenazas del abusador, sino por la presencia de sentimientos de culpa en la víctima y falta de atención y comprensión a sus pedidos de ayuda por parte de las personas a su cargo.

Si bien la alegación constituye un elemento anamnésico, y por ello imposible de objetivar, debería valorarse como un elemento de muy alta especificidad, en tanto resulte de un relato espontáneo.

Esta alegación puede no ser realmente espontánea y, por ello, perder su carácter de elemento diagnóstico de alta especificidad. Por ello, la entrevista a un niño posiblemente abusado sexualmente constituye un insumo pericial de inestimable valor, que debe ser realizado por personal entrenado y de acuerdo a las condiciones permitidas por su edad.

Existen varias posibles causas de una alegación no es espontánea:

  • Reiteración del interrogatorio. Una de las causas más comunes de ello es la mala práctica de prodigar los interrogatorios a niñas y niños en el sistema de salud. Suele verse ante una sospecha -fundada o no- que se interroga al niño/a y, ante su negativa, se reitera múltiples veces el interrogatorio, hasta que en un momento cambia la versión.
  • Mala técnica del interrogatorio. La anamnesis al niño debe procurar preservar la espontaneidad del relato, por su valor clínico, pericial y probatorio. Cuando el interrogador induce las respuestas a través de la pregunta que formula o del lenguaje no verbal (sea través de gestos o exteriorización de sus emociones), el relato se contamina de vocablos e ideaciones adultas y pierde valor todo su valor diagnóstico pericial.
  • Relatos inducidos. La alegación del niño puede haber sido inducida por adultos y orientarse a obtener un beneficio secundario para éstos. Los relatos falsos son mucho más raros y se pueden deber al interés de un beneficio secundario del niño/a o a una patología psiquiátrica.
La mayoría de las falsas alegaciones tiene su origen en las personas adultas. Dentro de las causas de falsas alegaciones se han destacado las siguientes:

  • Por influencia de una figura adulta con autoridad. El caso más frecuente es el de uno de los padres que "adoctrina" a la niña o el niño cuando de la falsa alegación puede obtener un beneficio secundario (v.g.: juicio de tenencia, venganza), lo que se ha denominado síndrome de alienación parental23. En otras ocasiones se trata de patologías delirantes o trastornos facticios (síndrome de Munchausen por poder).
  • Por iatrogenia, cuando el entrevistador, desde su lugar de autoridad (judicial, policial o sanitaria), no se muestra neutro e influye en el niño en el sentido de la falsa alegación. El niño busca complacer a la autoridad; en especial, cuando se le reiteran las mismas preguntas puede cambiar la respuesta para satisfacer al entrevistador.
Resulta compleja la posibilidad de entrevistar a niñas y niños muy pequeños. Al respecto, la mayoría de los expertos desaconseja entrevistar a los menores de tres años. Ello no obsta que algunas pautas admitan la posibilidad de valorar a las niñas y niños muy pequeños -aún los lactantes- cuando se emplean técnicas muy especializadas y éstas son aplicadas por técnicos competentes.

Algunos protocolos recomiendan que en la entrevista sólo estén presentes el niño y el examinador, como forma de lograr un relato menos influenciable por el adulto a cargo. Ésta no es una norma de valor absoluto y, si la entrevista está realizada por un técnico experimentado, la presencia del adulto no es un obstáculo para obtener elementos de valor pericial.

Algunas técnicas de apoyo durante la entrevista, como los dibujos o las muñecas, pueden ser de buena utilidad, a condición de ser aplicadas e interpretadas por técnicos formados y experimentados.

A efectos probatorios y de evitar la duplicación de interrogatorios y la victimización secundaria, es recomendable el uso de la cámara Gessell, así como la audio y la videograbación.

Otras técnicas, como las que emplean muñecos sexuados, son muy controvertidas, por lo que debe desaconsejarse su empleo con finalidad diagnóstica (aunque sí puedan tener una utilidad terapéutica).

En conclusión, la alegación del niño o la niña, cuando se acompaña de un informe psicológico de veracidad, constituye un indicador de alta especificidad, tan fiable como los signos físicos considerados característicos.

Elementos de baja especificidad diagnóstica

Las formas y las manifestaciones del abuso sexual en niñas y niños son extremadamente variadas. Pese a ello, casi nunca faltan ciertas manifestaciones no explicables como una consecuencia física sino psicológica del abuso (aunque sintomáticamente puedan tener expresión orgánica y/o psicológica) que dan cuenta de la existencia de algún factor estresor. Estas manifestaciones son generalmente inespecíficas, representando una respuesta común a diferentes tipos de estresores. Por ello, se trata de manifestaciones muy sensibles pero con una muy pobre especificidad diagnóstica.

Estas manifestaciones de alerta, aunque inespecíficas, suelen ser un motivo de consulta pediátrica o psicológica, o son detectadas porque llaman la atención del maestro, aunque no siempre determinen inicialmente la sospecha de abuso sexual.

Síntomas y manifestaciones de la esfera orgánica

El daño ocasionado por el abuso sexual suele exteriorizarse como un signo o síntoma de carácter físico. Ni su aparición ni su persistencia pueden inicialmente ser explicadas por el pediatra o la familia.

Entre las múltiples manifestaciones posibles, por su frecuencia, destacamos las siguientes: dolor abdominal recurrente, episodios de cefalea recurrentes, enuresis secundaria y encopresis secundaria. La simulación de una patología de base orgánica puede determinar que el niño sea sometido a estudios invasivos para descartar una causa estructural de los síntomas.

Obviamente, todas éstas son situaciones extremadamente frecuentes en pediatría, de cuyo total sólo un mínimo porcentaje corresponde a síntomas desencadenados por el abuso sexual, ya que puede estar ocasionado por una gran variedad de estresores. Sin embargo, en el contexto de una sospecha de abuso sexual, y a falta de otra causa de estrés psíquico conocido, adquieren considerable significado.

Síntomas y manifestaciones de la esfera psicológica

Están presentes en casi todas las víctimas de abuso sexual, aunque por su carácter altamente inespecífico no contribuyen demasiado a alcanzar un diagnóstico precoz. En todo caso, cuando se conoce su valor como indicadores inespecíficos, son elementos que determinan un aumento del índice de sospecha, estimulan la investigación y, en última instancia, contribuyen al diagnóstico de abuso sexual.

Erotización inadecuada para la edad: Dentro de la inespecificidad diagnóstica de los síntomas psicológicos y las alteraciones del desarrollo, se considera que una conducta inadecuadamente sexualizada para la edad es la manifestación más significativa dentro de esta categoría. Si bien no es muy frecuente, su presentación fundamenta una alta sospecha.

La determinación de qué es o no es adecuado para la edad depende de una valoración experta, generalmente a cargo de un psicólogo y psiquiatra pediatra. Estas conductas pueden incluir besos con contacto de lengua, tocamiento de las mamas y los genitales, masturbación compulsiva y movimientos rítmicos de la pelvis. Se han señalado los siguientes criterios para considerar que la conducta sexualizada es problemática:
  • Se presenta con mucha frecuencia o en una etapa mucho más a lo esperado.
  • Interfiere con el desarrollo del niño o la niña, como cuando se relaciona en la escuela a través de estos comportamientos.
  • Se acompaña del uso de la intimidación o la fuerza para hacer participar a otros coetáneos.
  • Se asocia con otros trastornos psicológicos.
  • Se repite a escondidas de sus padres o cuidadores.
Otras manifestaciones: Pueden ser sumamente variadas y tener diversos grados de gravedad. Una de las manifestaciones más comunes es la detección de inflexiones en el rendimiento escolar sin explicación aparente. A veces puede llevar a retraso y al fracaso escolar. En los niños más pequeños, el equivalente es el retraso en el desarrollo con la regresión en las conductas adquiridas.

A veces los cambios en la conducta asumen la forma llamada pseudomadurez, por la que las niñas asumen roles y actitudes correspondiente a una edad superior. La pseudomadurez suele verse en casos de abuso sexual incestuoso, en el que la niña inconscientemente es llevada a ocupar el rol materno, muchas veces física o afectivamente ausente.

Los trastornos del humor, con síntomas de depresión y ansiedad, son muy frecuentes. Puede haber autoagresividad con episodios suicidas o parasuicidas, pero también es muy frecuente la heretoagresividad y la irritabilidad.

Pueden presentarse como niños y niñas con una muy baja autoestima.

Otras manifestaciones, como fobias, pesadillas y terrores nocturnos, no deberían considerase per se, en forma aislada, como indicadores de sospecha de una situación de abuso sexual, habida cuenta de que su presencia es habitual y esperable a determinadas edades.

Conclusión

En la generalidad de los casos, la peritación del abuso sexual de niños y niñas entraña grandes dificultades.

Prácticamente no existen indicadores de certeza (manifestaciones patognomónicas) o de elevada especificidad, y los que existen se presentan en muy pocos casos.

Por el contrario, casi todos los casos presentan indicadores de sospecha (manifestaciones inespecíficas), que indican la acción de estresores sobre la víctima, una de las cuales puede ser el abuso sexual. El diagnóstico supondrá descartar otras causas de estrés que expliquen los síntomas.

La aplicación a las niñas y niños de los principios y criterios médico-legales de las agresiones sexuales a personas adultas es causa de graves errores periciales. En especial, centrar la investigación pericial en los hallazgos genitales (positivos o negativos) es un grave error metodológico que lleva a pasar por alto la inmensa mayoría de los casos, a la vez que a incurrir en diagnósticos erróneos, todo lo que genera graves daños a las niñas, los niños y sus familias.

La peritación médico-legal del abuso sexual reconoce diez principios de carácter general, que se resumen en la Tabla 4.


Fuente: Red