domingo, 31 de julio de 2016

Trastorno Disfórico Premenstrual

Los cambios del estado de ánimo relacionados con el ciclo menstrual han sido documentados en psiquiatría desde el siglo XIX. La primera aproximación científica fue realizada por el psiquiatra alemán Moebius, allá por el año 1900, se decía entonces que durante la fase premenstrual las mujeres sufrían una “perturbación profunda en el equilibrio mental y su capacidad para discernir”. Fue definido como síndrome médico por primera vez en 1931 por el médico suizo afincado en EE.UU. Robert Frank.
Hoy día son abarcados por la ginecología y la psiquiatría, como trastornos del estado de ánimo asociados al ciclo menstrual, un problema importante para la salud mental en algunas mujeres que se producen en los días previos a la menstruación.

Los síntomas psiquiátricos premenstruales (SPM), lo padecen aproximadamente el 75% de las mujeres en edad fértil (20% - 50% síntomas aislados) y aproximadamente el 3%-5% de las mujeres padecen síntomas severos, el llamado TDPM, que interfieren con las relaciones personales y laborales.

El síndrome premenstrual se refiere a una amplia gama de síntomas físicos o emocionales que ocurren de manera característica más o menos de 5 a 10 días antes de que una mujer comience su ciclo menstrual mensual. Estos síntomas generalmente cesan cuando comienza su periodo o poco después.

El TDPM es un cuadro clínico con síntomas de depresión graves, irritabilidad y tensión antes de la menstruación y los síntomas son más intensos que los que se observan con el síndrome premenstrual y se caracteriza por graves alteraciones del estado de ánimo, con alteración notoria e invalidante del desempeño de las tareas habituales.

El síndrome disfórico premenstrual no se puede diagnosticar con ningún examen físico ni pruebas de laboratorio. Se debe elaborar la historia clínica completa y llevar a cabo un examen físico y una evaluación psiquiátrica para descartar otras afecciones.

El hecho de mantener un calendario o un diario de los síntomas puede ayudar a las mujeres a identificar los síntomas más problemáticos y los momentos en que hay mayor probabilidad de que se presenten. Asimismo, esta información puede ayudar al médico a diagnosticar el síndrome disfórico premenstrual y determinar el mejor tratamiento. Puede  registrar:
  • El tipo de síntomas que está experimentando
  • La intensidad
  • La duración
Los criterios diagnósticos, según la DSM-V, comprenden la presencia de al menos cinco de los síntomas que se dicen a continuación, y al menos uno de ellos ha de ser alguno de los cuatro primeros:

Uno o más de los siguientes síntomas debe estar presente:
  • Marcada labilidad afectiva.
  • Marcada irritabilidad o enfado, o aumento de los conflictos interpersonales.
  • Estado de ánimo marcadamente deprimido, sentimientos de desesperanza o auto desaprobación.
  • Marcada ansiedad, tensión y/o impaciencia.
Uno o más de los siguientes síntomas tiene que estar presente:
  • Pérdida de interés por las actividades habituales, a lo que puede asociarse un cierto distanciamiento en las relaciones sociales.
  • Dificultad de concentración.
  • Letargia, fatigabilidad o marcada falta de energía.
  • Cambios acusados del apetito, que a veces pueden acompañarse de atracones o antojos por una determinada comida.
  • Hipersomnia o insomnio.
  • Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control.
  • Síntomas físicos como hipersensibilidad o crecimiento mamario, dolores de cabeza o sensación de hinchazón o ganancia de peso, con dificultad para ajustarse la ropa, el calzado o los anillos. También pueden aparecer dolores articulares o musculares.
Además:

A. La mujer debe estar en edad fértil. En la mujer menopáusica (química o quirúrgica) se necesita cuantificar mediante análisis de sangre la fase lútea y folicular.

B. Las alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo y las relaciones interpersonales.

C. La alteración no responde a una exacerbación de otro trastorno mental ya existente.

D. Los criterios A, B y C deben corroborarse en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos.

El patrón más típico parece ser el que se caracteriza por la aparición de los síntomas en la semana que antecede a la menstruación y su completa desaparición al segundo día de iniciarse ésta. De forma atípica, algunas mujeres también presentan síntomas en los días próximos a la ovulación; por tanto, el pequeño porcentaje de mujeres con ciclos menstruales más cortos puede que sólo se libere del cuadro sintomático 1 semana al mes.

Típicamente, la gravedad de estos síntomas es similar a la del episodio depresivo mayor (no así su duración), y es necesario que en la semana precedente al inicio de la menstruación haya una evidente afectación de las relaciones personales, sociales y laborales. Este deterioro del comportamiento social puede traducirse en discusiones conyugales y conflictos con la familia y los amigos. Es fundamental no confundir los problemas conyugales o laborales de siempre con aquellos que sólo aparecen en los días previos a la menstruación.

Los médicos de atención primaria, sin necesidad de intervención de un psiquiatra, recomiendan antidepresivos, lo que permite establecer un cierto paralelismo (a veces erróneo) entre estos cambios de humor y la depresión. Sin embargo, no siempre el cambio de afectividad premenstrual requiere medicación antidepresiva, pues los cambios de humor no suceden todos los meses con la misma intensidad, y sólo estaría indicada cuando los síntomas son severos (criterios DSM-V del TDPM).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y II recurrente, distimia y exacerbación de un trastorno mental (bulimia, consumo de sustancias, trastorno de la personalidad, trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo.

Después del diagnóstico y tratamiento apropiados, en la mayoría de los casos los síntomas desaparecen o disminuyen a niveles que no interfieren significativamente en la vida cotidiana. El tratamiento comprende desde medidas higiénico-dietéticas, en relación a hacer ejercicio aeróbico regular, controlar la alimentación hasta tratamientos farmacológicos complementarios. Estos pueden ser tratamientos hormonales que inhiben la ovulación o también, en muchos casos, tratamiento antidepresivo con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina), de manera continua o bien discontinua, a evaluar en cada caso.

Otros tratamientos que pueden servir incluyen:
  • Las píldoras anticonceptivas normalmente ayudan a disminuir los síntomas del SPM. Tipos de dosis continuas son más efectivas, especialmente aquellas que contienen una hormona llamada dospirenona.
  • Los diuréticos pueden servir para las mujeres que tienen un aumento significativo de peso en poco tiempo debido a la retención de líquidos.
  • Se pueden prescribir analgésicos, como ácido acetilsalicílico (aspirin) o ibuprofeno, para el dolor de cabeza, el dolor de espalda, los cólicos menstruales y la sensibilidad en las mamas.
  • La mayoría de los estudios muestran que los suplementos nutricionales, como la vitamina B6, el calcio y el magnesio no ayudan a aliviar los síntomas.
En cuanto al tratamiento en general, se recomienda:
  • Llevar una vida normal, evitando situaciones de estrés.
  • Hacer una dieta sana y equilibrada, evitando el consumo de excitantes (cafeína, teína) y alcohol y consumir alimentos ricos en triptófano (pescado azul, queso azul, frutos secos -almendra, pistacho y castaña-, huevos, frutas frescas -plátano, aguacate, kiwi, piña-).
  • Terapia cognoscitiva.
  • Anticonceptivos.
  • Ansiolíticos. (Si tiene problemas para dormir, ensaye cambiando los hábitos de sueño)
  • Antidepresivos de perfil serotoninérgico (fluoxetina, paroxetina, sertralina).
  • El 55% de las mujeres mejoran con carbonato de calcio en un periodo de tres meses.
  • El complejo vitamínico B6 a altas dosis los días previos a la menstruación también ha demostrado su efectividad.
  • El placebo se ha demostrado efectivo en el 33% de las mujeres.
Expectativas (pronóstico)

Después del diagnóstico y tratamiento apropiados, la mayoría de las mujeres con síndrome disfórico premenstrual sienten que sus síntomas desaparecen o caen a niveles tolerables.

Solicite una cita con el médico si: Los síntomas no mejoran con los cuidados personales e interfieran con la vida diaria.


Fuentes: Red

martes, 26 de julio de 2016

Trastorno de Síntomas Somáticos Infantil: Detención en AP/ Pediatría

Se hace una revisión de los trastornos psicosomáticos en la infancia.
Los trastornos somatomorfos son un reto para el pediatra, ya que, aunque su causa es psiquiátrica/psicológica con frecuencia existe resistencia familiar a acudir al psiquiatra o psicologo clinico.  Clínica, diagnóstico, epidemiología, comorbilidad, etiología y tratamiento son abordados en este artículo. Se hace énfasis en el papel del pediatra en la detección, valoración y tratamiento de estos trastornos. El correcto abordaje de la patología psicosomática evitará un importante gasto sanitario, pruebas complementarias innecesarias y, en ocasiones, peligrosas y el aprendizaje en la infancia de las ganancias del papel del enfermo.

Trastornos psicosomáticos

La distinción clásica en medicina entre trastornos orgánicos y funcionales hace referencia a la presencia en los segundos de factores psicológicos importantes en la etiología, presentación y evolución.

El conocimiento de los trastornos psicosomáticos en la infancia difiere dependiendo de que el abordaje sea realizado por pediatras o psiquiatras. No aparecen definidos como tales en los manuales de clasificación de psiquiatría y podrían equipararse a los trastornos somatomorfos de estas clasificaciones.

El modelo biopsicosocial de enfermedad propone que factores genéticos y medioambientales tempranos dan una predisposición individual a enfermar. Variables biológicas, psicológicas y sociales pueden determinar el comienzo y curso del trastorno.

Los niños, por su inmadurez cognitiva y verbal, tienen una mayor predisposición a manifestar sus emociones mediante síntomas físicos, siendo el dolor abdominal en la infancia y la cefalea los mayores exponentes de esta circunstancia. La prevalencia de trastornos somatomorfos es igual en niños y niñas pero, al llegar la adolescencia, es 5 veces mayor en las chicas.

La somatización se entendería como un lenguaje de los afectos y, evolutivamente, se puede considerar normal. Cuando, por diversas causas, el niño tiene dificultades esta capacidad de comunicar sus sentimientos, pueden aparecer los trastornos por somatización. La somatización se describe como la tendencia a experimentar y manifestar el malestar psicológico a través de quejas somáticas.

La presencia de una somatización no excluye una patología orgánica, ya que mecanismos psicogenéticos pueden agravar o cronificar una dolencia médica.

Los trastornos psicosomáticos hacen replantearse al médico el sentido de la diferenciación entre síntomas físicos y psíquicos y obligan al pediatra y al psiquiatra infantil a un entendimiento mutuo de la comprensión de la enfermedad del niño y su familia más allá del síntoma concreto por el que acude a nuestra consulta.

Por otra parte, no diagnosticar un trastorno somatomorfo puede dar lugar a la búsqueda compulsiva de complejos diagnósticos médicos, alto costo sanitario y, en el peor de los casos, intervenciones iatrogénicas que pueden ser peligrosas para el niño.

Psiquiatras infantiles deben profundizar sus conocimientos en pediatría y pediatras en psiquiatría de cara al mejor tratamiento posible de estas entidades.

Epidemiología y clasificación

Los trastornos somatomorfos son una patología con una alta prevalencia en la consulta de pediatría, por lo que se debe prestar especial atención a los problemas psicológicos asociados al motivo de consulta principal.

Los trastornos por somatización pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta pediátrica de Atención Primaria. Destacan los síntomas neurológicos (cefaleas, mareos, tics), dermatológicos (prurito), alérgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueño (insomnio de conciliación). En un considerable número de niños con síntomas psicosomáticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres (especialmente, en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentación de los servicios de salud.

En un estudio realizado en una Unidad de SMIJ sobre 100 niños y adolescentes con quejas somáticas, se encontró una proporción de: dolor abdominal recurrente: 30%; cefaleas y mareos: 19%; palpitaciones: 15%; dificultad en deglución: 9%; marcha inestable: 9%; visión borrosa: 6%; artralgias: 2-3%; y síntomas menstruales: 3%(3).

En la actualidad, no existe consenso sobre lo que constituyen los trastornos somatoformes en la infancia. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV los definen como un grupo de trastornos en los que la característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental.

Los cuadros somatoformes pueden clasificarse en:

a) Aquellos en que los factores psicológicos están asociados a los síntomas físicos o disfunciones (p. ej., trastorno de conversión).
b) Aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma).
c) Aquellos en que los síntomas físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental (p. ej., trastornos de la alimentación).

Los trastornos somatomorfos engloban las siguientes entidades:

1. Trastorno de conversión. Uno o más síntomas que sugieren, la mayoría de las veces, un déficit neurológico.
2. Trastorno por dolor. Los pacientes presentan dolor en una o más localizaciones sin hallazgos físicos que lo justifiquen.
3. Trastorno dismórfico corporal. Existe una excesiva preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico de un individuo aparentemente normal.
4. Hipocondría. Se manifiesta como temor o creencia de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación subjetiva de signos y síntomas físicos como prueba de enfermedad somática.
5. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Se incluye el resto de síndromes que se adaptan a la definición de somatomorfos y que no cumplen los criterios de ninguno de los subgrupos anteriores.

En la tabla I, pueden observarse los trastornos somatomorfos en las clasificaciones internacionales DSM-IV y CIE(10).
Factores de riesgo

Los factores de riesgo a tener en cuenta incluyen factores genéticos y familiares, eventos estresantes, rasgos de personalidad y modelos de aprendizaje del niño.

Factores genéticos y familiares

El trastorno psicosomático se presenta en las familias, apareciendo en el 10% al 20% de los familiares de primer grado. Los síntomas somáticos tienen una alta prevalencia familiar; de tal manera que, los niños y otros miembros de la familia suelen compartir síntomas similares, ya sean quejas físicas en general, dolor abdominal o dolor de cabeza. Los factores familiares también incluyen altos índices de problemas de salud, enfermedades de larga duración (por ejemplo, diabetes) y trastornos psicológicos.

Eventos estresantes

Algunos problemas físicos y tratamientos médicos actúan como desencadenantes de los trastornos somatomorfos. Por ejemplo, los dolores abdominales pueden aparecer después de una gastroenteritis, la pérdida de sensibilidad o movilidad de un miembro después de la inmovilización del mismo por una lesión, el síndrome de fatiga crónica después de una infección como la gripe, lo que provoca que la familia crea que el cuadro posee una etiología orgánica. Por otra parte, los estresores psicosociales también pueden desencadenar o mantener el cuadro, siendo estos estresores, por ejemplo: los problemas del niño a la hora de relacionarse socialmente, los comentarios críticos sobre su trabajo en el colegio, la transición a un nuevo colegio o un cambio de clase, y el nacimiento de un hermano en niños en edad preescolar. Estos factores suelen estar mediados por problemas de habilidades sociales, determinados rasgos de personalidad y niveles altos de síntomas físicos en sus padres.

Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento

Las características de personalidad pueden ser precursores importantes de estos trastornos. Los clínicos describen a estos niños como concienzudos/aplicados (o incluso obsesivos), sensibles, inseguros y ansiosos. También, se ha demostrado que tienden a utilizar estrategias de afrontamiento negativas y/o pasivas, como por ejemplo, una excesiva resignación. Si los rasgos de personalidad son muy marcados, dificultarán la adaptación emocional y conductual del niño a los problemas y al estrés de la vida diaria.

Quejas aprendidas

Las conductas que son recompensadas serán incrementadas en intensidad o frecuencia; mientras que, las conductas que son castigadas o inhibidas disminuirán. La intensa atención y el cuidado de los demás o la disminución de las responsabilidades (beneficio secundario) pueden reforzar las quejas somáticas. Si los síntomas somáticos son reforzados tempranamente en el curso del trastorno somatomorfo, es probable que tales conductas persistan. Un niño o adolescente puede aprender los beneficios de asumir el rol de enfermo y puede rehusarse a que sus síntomas cedan. El aumento de la atención de los padres o la evitación de presiones escolares no placenteras pueden reforzar aún más los síntomas.

La presencia de un familiar enfermo puede servir como modelo para el niño de aprendizaje de las ganancias del enfermar.

Clínica y diagnóstico diferencial

Es importante conocer las características clínicas que sugieren un trastorno funcional. El clínico debe realizar una evaluación exhaustiva y un abordaje que incluya a la familia y al niño para una detección precoz de estos trastornos.

Se resaltan las características clínicas de los trastornos psicosomáticos más frecuentes:

Normalmente, las cefaleas se presentan como migrañas o dolores tensionales aunque, en la práctica, la diferencia entre los dos tipos no es clara y ambas parecen coexistir. En la migraña, los dolores de cabeza son periódicos, severos y unilaterales y pueden ir acompañados de un aura visual, vómitos y una historia familiar de migraña. Los dolores tensionales se definen como dolores paroxísticos, frecuentes y bilaterales, normalmente a dolor frontal, que se describen como un peso pesado y se asocian a mareo.

Los dolores abdominales recurrentes acostumbran a ser severos y suelen tener una distribución difusa o periumbilical. Normalmente, el dolor es más intenso durante el día y no suele despertar al niño durante la noche. Puede empeorar los lunes por la mañana y mejorar durante los periodos vacacionales. No responden a la medicación analgésica. A pesar de que el cuadro puede iniciarse después de una gastroenteritis o el dolor puede estar asociado al estreñimiento, el hábito intestinal suele ser normal. Existen síntomas asociados como, por ejemplo: vómitos, letargia, fiebre o palidez. Los niños pueden presentar un aspecto enfermizo, lo que aumenta la preocupación de los padres. Es posible que aquellos niños que padecen dolores abdominales funcionales tengan procesos fisiológicos anómalos, como una motilidad gastrointestinal alterada, tensión muscular o una sensibilidad excesiva a sensaciones abdominales normales. Se debe sospechar de un origen orgánico del cuadro si:
  • Hay pérdida de peso
  • Sangrado gastrointestinal
  • Fiebre persistente
  • Diarrea crónica o resultados analíticos anormales
  • Vómitos persistentes
  • Cuando el niño se despierta por la noche debido al dolor.
El dolor abdominal y las cefaleas se incluyen en el trastorno por dolor de la CIE-10 si el dolor es persistente, severo e incapacitante y se asocia a problemas emocionales o psicosociales, que son lo suficientemente significativos como para tener un papel importante en la etiología del dolor.

En el TC (trastorno conversivo) existe una pérdida total o parcial de la función motora o sensitiva en una parte del cuerpo. La mayoría de niños que lo sufren presenta debilidad en las piernas o una forma extraña de andar y, en ocasiones, son totalmente incapacitantes. Otros síntomas pueden ser la pérdida total o parcial de visión y el mutismo. Los síntomas suelen aparecer después de un evento traumático y tienden a remitir después de semanas o meses.

Asimismo, las pseudocrisis epilépticas se observan en niños y parece que son especialmente frecuentes en determinadas culturas, presentando un EEG normal, una duración prolongada y un patrón variable. Además, suelen ocurrir en presencia de terceros, presentan una memoria intacta de las convulsiones y la medicación antiepiléptica es inefectiva.

El síntoma principal del SFC (síndrome de fatiga crónica) o neurastenia es la sensación de cansancio intenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El cansancio suele ser crónico y no se explica por ninguna causa orgánica. Suele asociarse a una disminución del rendimiento académico o de las actividades diarias del niño. Las características principales son:
  • Debilidad física o mental y agotamiento después de un mínimo esfuerzo
  • Cefaleas tensionales
  • Alteraciones del sueño
  • Problemas de concentración
  • Mareos
  • Dolores musculares y achaques
  • Preocupación sobre la salud mental y física
  • Frecuentes infecciones de las vías aéreas altas y adenopatías.
Los niños que presentan estos cuadros suelen tener psicopatología asociada y una marcada limitación funcional, pudiendo estar encamados largas temporadas y pasando largo tiempo sin ir al colegio.

Los síntomas somáticos pueden interferir en la vida de estos pacientes e impedirles funcionar con normalidad. En la población preescolar, los niños que padecen estos síntomas suelen tener más problemas conductuales y emocionales, visitan al médico con más frecuencia y se ausentan más a menudo de la guardería. Esto demuestra que el fenómeno de somatización aparece ya en edades tempranas. Algunos de estos niños son los que en un futuro (en la infancia tardía o en la adolescencia) desarrollarán trastornos somatomorfos.

Asimismo, es muy común que los pacientes que padecen estos trastornos visiten frecuentemente a diversos médicos especialistas, que tienden a realizar múltiples (y, a menudo, innecesarias) pruebas médicas, que contribuyen al mantenimiento del cuadro y a retrasar el diagnóstico y el tratamiento del mismo.

En la tabla II, se describen los elementos clave para una adecuada evaluación de los trastornos somatomorfos.
Diagnóstico diferencial

Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, en los que también existen síntomas físicos y cuyas características principales son:
  • Fobia escolar. En estos cuadros la característica principal es el temor a ir al colegio. En los niños con trastornos psicosomáticos, las razones por las que no van al colegio suelen ser: la incapacidad para funcionar adecuadamente en el centro escolar como consecuencia de los síntomas somáticos, el temor a que los síntomas empeoren en el colegio y no saber cómo explicar a sus compañeros lo que les pasa.
  • Anorexia nerviosa: pérdida de peso y miedo intenso a ganar peso.
  • Trastorno depresivo: humor triste, deprimido o irritable, con cogniciones negativas.
  • Trastornos de ansiedad: persistentes síntomas de ansiedad, preocupación o inquietud.
  • Mutismo selectivo: el niño sólo habla en ciertas situaciones.
  • Trastorno facticio (o trastorno de Münchausen por poderes): los síntomas que presenta el niño se producen de una forma consciente o inducida (normalmente, por la madre)
En los casos en los que coexisten síntomas biológicos y psicológicos, el diagnóstico diferencial puede ser especialmente difícil (como, por ejemplo, cuando se producen cuadros de pseudocrisis en pacientes que también presentan crisis epilépticas).

Comorbilidad

Es importante evaluar la comorbilidad de síndromes psiquiátricos con enfermedades físicas, como puede observarse en el algoritmo 1.

Tratamiento

El pediatra de Atención Primaria constituye un pilar fundamental en el tratamiento de los trastornos psicosomáticos, primando siempre la normalización de la vida del niño y evitando la derivación a múltiples especialistas e ingresos hospitalarios. Debe mostrarse empático con el niño y la familia, evitando la culpabilización y vinculando el síntoma con acontecimientos en la vida del paciente.

El tratamiento hace imprescindible el trabajo en equipo entre el pediatra y el psiquiatra; el abordaje de estos trastornos es competencia de la llamada interconsulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace. El tratamiento comienza con una correcta evaluación, ya que el diagnóstico es el paso determinante del tratamiento. Comienza con una valoración clínica minuciosa: historia clínica, exploración física, pruebas complementarias indicadas y añadir una exploración psicopatológica del niño y valoración de la familia.

Es necesaria una entrevista familiar y también hablar con el niño a solas. Hay que orientar al niño y a su familia hacia otra comprensión de sus síntomas que lleve a dejar de buscar causas médicas y permita adentrarse en el terreno psicosocial. Es imprescindible que el pediatra entienda el diagnóstico y demuestre empatía para garantizar un buen pronóstico.

En la tabla III se dan las orientaciones para el abordaje integral pediátrico y psiquiátrico.
Se recomienda minimizar el número de médicos que intervienen, la derivación a múltiples especialistas empeora el pronóstico. También, se deben minimizar las pruebas diagnósticas. Se deben evitar los ingresos hospitalarios prolongados que refuerzan los síntomas y el papel de enfermo. Nunca hay que discutir la realidad del síntoma y se debe intentar conseguir vincular el síntoma con acontecimientos vitales de la vida del niño.

Con frecuencia aparece reticencia al tratamiento psiquiátrico que suelen abandonar, quedando el pediatra como único referencia para controlar la evolución. En este caso, es función del pediatra hacerse cargo del seguimiento, intentando disminuir el rol de enfermo, animando a la normalización de la vida del niño y detectando y minimizando los estresores psicosociales.

El pediatra debe programar consultas frecuentes breves para evitar la búsqueda compulsiva de otros especialistas, visitas a urgencias y pruebas complementarias innecesarias. Sería muy positivo conseguir relacionar en la consulta las quejas somáticas con los estresores psicosociales.

Ya en el ámbito del tratamiento psiquiátrico, las terapias más utilizadas son las siguientes:

1. Rehabilitación. Se basa en derivar el foco de tratamiento de la cura del síntoma a la vuelta al funcionamiento normal.
2. Terapia de modificación de conducta. Incentivar la recuperación funcional y disminuir los beneficios secundarios de la enfermedad.
3. Terapia cognitiva. Corregir creencias distorsionadas sobre el significado de los síntomas somáticos. Empleo de técnicas de autocontrol.
4. Terapias individuales o familiares orientadas a disminuir el estrés familiar y o corregir dinámicas familiares disfuncionales.
5. Psicofármacos. Antidepresivos y benzodiazepinas si existe comorbilidad con depresión o ansiedad, aunque también han demostrado eficacia en mejorar los síntomas somáticos.
Fuentes: PEDIATRIA INTEGRAL (SEPEAP): VOLUMEN XVI, NÚMERO 9, NOVIEMBRE 2012, CURSO V
            www.medlineplus.gov/spanish/ency/article/000955.htm

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.

lunes, 18 de julio de 2016

Artritis Reumatoide: Indicación Integral e Intervencion Psicológica

La AR es una enfermedad sistémica, progresiva, crónica y autoinmune, que se caracteriza por la inflamación de las articulaciones, lo que puede conducir a daño articular, y que afecta la calidad de vida de quien la padece.
La enfermedad puede manifestarse en distintos grados: hay casos de evolución leve y paulatina, mientras que otros tienen un curso agresivo y pueden avanzar rápidamente. En casos graves, es posible que destruya la articulación y lleve a alguna limitación importante. Sin embargo, las mejoras en los tratamientos hacen que disminuya este riesgo y aumente la esperanza de vida.

Por ser una enfermedad progresiva y crónica, la Artritis Reumatoidea (AR) no tiene cura hasta el momento y quienes la padecen deben aprender a convivir cotidianamente con el dolor y el malestar que generan la inflamación y el entumecimiento de sus articulaciones.

Es importante que los pacientes y sus familiares sepan que la clave para llevar una vida lo más normal posible es que sigan un tratamiento integral, que incluya:
  • Psicoterapia
  • Medicamentos de apoyo para mejorar los síntomas,
  • Fisioterapia
  • Cambios en el estilo de vida como la incorporación de actividad física regular y una dieta equilibrada y sana.
“La AR es un enfermedad crónica que requiere un tratamiento integral y multidisciplinario para lograr el objetivo principal, que es la remisión o, al menos, un estado de baja actividad en los casos en que lo primero es imposible conseguir. Las medidas básicas para alcanzar esto se basan en el control objetivo y estricto de la enfermedad y en el tratamiento medicamentoso específico” “Es de fundamental importancia el consenso entre el médico y el paciente, quien debe aprender a conocer su enfermedad; hacerse amigo del enemigo, y reconocer los beneficios del tratamiento bien indicado. Se trata de una patología que necesita de la atención conjunta del reumatólogo, médico clínico, terapista ocupacional, fisiatra, nutricionista y psicólogo, entre otros profesionales”.

Objetivo Psicoterapéutico: Programas de autocontrol
  • Proporcionar información
  • Disminución las visitas al médico y los fármacos. Somatización* ( se debe visitar a su médico con regularidad y tomar los medicamentos que este le haya indicado).
  • Aumentar la movilidad para el control de salud.
  • Programas psicoeducativo para el manejo del dolor, estados emocionales negativos y adiestramiento de habilidades sociales y físicas. Depresión, ansiedad, estrés.
  • Controlar los sentimientos negativos.
  • Estrategias de reforzamiento en el afrontamiento hacia conflictos.
  • Técnicas de relajación.
La labor del psicólogo se centra en trabajar terapéuticamente todos estos aspectos del dolor para mejorarlo y hacerlo más soportable.

Proporcionar diversas técnicas que se pueden implementar: Dentro de las nuevas funciones que se hallan dentro de las intervenciones para el tratamiento de la artritis reumatoide se hace énfasis a la disminución de fármacos y se aumenta la orientación de la enfermedad utilizando un modelo cognitivo-conductual para el desarrollo óptimo de la vida del paciente.  La terapia de aceptación y compromiso proporciona una visión más amplia del mundo en la que cabe la inevitabilidad del dolor.

Ver 1*.

El tratamiento integral, la actividad física, un menú saludable y la contención familiar y social constituyen los pilares en los que se debe apoyar el abordaje de las personas con artritis reumatoidea.

“El tratamiento farmacológico incluye los medicamentos sintomáticos para disminuir el dolor y las drogas modificadoras de la enfermedad. Los primeros (antiinflamatorios no esteroideos y corticoides) disminuyen el dolor y la inflamación, pero no cambian el curso de la enfermedad y además hay que tener cuidado con los efectos secundarios, mientras que las segundas retrasan la evolución y deben indicarse inmediatamente al diagnóstico”.

Por otra parte, es de fundamental importancia la rehabilitación fisioterapéutica para preservar o mejorar la respuesta muscular y la movilidad. En cuanto a la alimentación,  su importancia radica en que ayuda a mantener un peso adecuado que prevenga un daño mayor a las articulaciones y ayude a tolerar la medicación, mantener la fuerza y la energía y mejorar la función inmunológica. Un dato a tener en cuenta es que, mientras que deben evitar las grasas, las proteínas son para estos pacientes nutrientes especialmente importantes. Son fundamentales para la formación de músculos y huesos, y suministran un gran aporte de energía.

Por su lado, la actividad física aumenta la sensación de bienestar y mejora la condición muscular, les permite moverse con menos molestias, sin sobre exigir las articulaciones. Antes de iniciar cualquier programa de ejercicios conviene que se consulte al reumatólogo y que considere si es el momento indicado, ya que deberá evaluar el grado de inflamación de las articulaciones. El tipo de actividad física elegida debe ser acorde con las articulaciones comprometidas y hay que tener en cuenta las propias limitaciones. Los ejercicios aeróbicos como caminar, andar en bicicleta o nadar, son buenos para conservar las estructuras articulares y musculares. Entre todos ellos, la natación es la mejor opción: es la más completa de las actividades y presenta una menor posibilidad de perjudicar las articulaciones.

Uno de los síntomas más asociados a la AR, e importante en la evolución de la enfermedad, es el dolor crónico. Dicho dolor presenta un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y genera respuestas emocionales que pueden potenciar el sufrimiento que lleva asociada la enfermedad. Sentimos miedo frente a dolores persistentes y difíciles de controlar, generan enojo, frustración, impotencia y ansiedad. Es por esto que los pacientes suelen evitar las actividades que creen que pueden resultarles dolorosas, para minimizar toda situación de malestar. Así, renuncian a mucho de lo que hace su vida agradable: desde reunirse con amigos o familiares hasta practicar un deporte e incluso trabajar.

El dolor crónico sin tratamiento se acompaña de ansiedad, miedo y depresión.  En estos casos se hace necesario buscar apoyo profesional. La oportunidad de recibir ayuda incrementa las posibilidades de mantener una buena calidad de vida y mayor adherencia al tratamiento, facilita el cambio de hábitos y permite trabajar las creencias asociados a la enfermedad así como también ayuda a disminuir los síntomas psicológicos.

La enfermedad impacta en la vida cotidiana del paciente, sobre todo al comienzo. El apoyo de las redes personales (familia, pareja, amigos) permite que afronte mejor los cambios, es necesario aprender a hablar de lo que pasa, pedir información, no temer a los cambios.

Se estima que en el país afecta del 0,5 al 1% de la población (unas 400.000 personas). Se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años, con preponderancia en las mujeres (3 a 5 por cada hombre).

La enfermedad puede manifestarse en diferentes grados: hay casos con una evolución leve y paulatina, mientras que otros tienen un curso agresivo y pueden avanzar rápidamente. En casos graves, es posible que destruya la articulación y lleve al paciente a la discapacidad. Sin embargo, las mejoras en los tratamientos hacen que disminuya este riesgo y aumente la esperanza de vida.

Ese es el objetivo principal de las terapias disponibles en la actualidad: detener la progresión de la AR, mantenerla bajo control y reducir el dolor, la inflamación y la rigidez de las articulaciones. Es una enfermedad autoinmune .Se desconoce su causa pero ciertos factores genéticos (hereditarios) y ambientales, pueden desencadenar la enfermedad, aunque no la determinan.

Si el tratamiento no se lleva de la manera correcta, la enfermedad avanza más rápido y vuelve al paciente incapaz de afrontar tareas diarias, como ocuparse de los quehaceres domésticos, conducir automóviles o, incluso, trabajar. Después de diez años de evolución con un tratamiento inadecuado o mal llevado, menos del 10% de los pacientes pueden trabajar o realizar tareas habituales de su vida cotidiana, y esto, a su vez, tiene un gran impacto en la vida social.

Por el contrario, si la enfermedad es tratada de manera eficaz y temprana, su progresión puede hacerse más lenta o detenerse. En estos casos, el paciente logra llevar una vida muy similar a la que tenía antes del diagnóstico. Para ello, debe visitar a su médico con regularidad y tomar los medicamentos que este le haya indicado.

1* Nota: Hoy día la terapia psicológica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder enfrentarse con éxito a esos problemas. Son técnicas que han mostrado su eficacia de forma científica. Por citar algunas:
  1. La relajación y el biofeedback nos enseñan a dejar tensiones dañinas en nuestro cuerpo. La meditación junto con la relajación, la respiración y el biofeedback nos permite no seguir automáticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los círculos viciosos.
  2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fácil y puede ser necesario un entrenamiento profundo que requiere técnicas especiales.
  3. Las técnicas cognitivas como la reestructuración, la terapia racional emotiva, etc. nos ayudan a enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de manera más eficaz.
  4. Las técnicas operantes de potenciación de actividades permiten recuperar al límite actual nuestras capacidades.
  5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicológicos de percepción del dolor.
  6. Las técnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar los cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crónico.
  7. La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento del dolor crónico por medio de ensayos clínicos controlados. También ha demostrado ser el tratamiento de elección en problemas de ansiedad y depresión, que son consecuencia del dolor y a su vez incrementan sus efectos.


domingo, 10 de julio de 2016

Bareback: A pelo y sin Riesgo?

El término inglés barebacking o bareback, generalmente traducido como sexo a pelo, se originó en la comunidad gay para describir actos sexuales sin preservativo, especialmente sexo anal. Sin embargo, el uso del término se ha expandido y ha terminado por abarcar cualquier tipo de acto sexual con penetración en la que no se use condón. Los practicantes del bareback sienten atracción y/o excitación en practicar sexo sin preservativo o condón. (El término proviene del mundo ecuestre, puesto que barebacking significa "montar en caballo sin silla" o simplemente "montar a pelo").
Socialmente cuestionado y condenado, el bareback, una práctica sexual entre hombres, quienes de manera deliberada no utilizan condones, también representa un dilema para la ciencia, la salud e incluso la bioética. La disponibilidad de los medicamentos, la necesidad de transgresión o la búsqueda primordial del placer son factores que han alimentado esta práctica alrededor del mundo.

El sexo desprotegido –rechazo admitido o no del uso del condón en cada contacto sexual– ha dejado de ser un episodio ocasional, un tropiezo o accidente. En algunos casos, se ha vuelto una práctica deliberada, incluso organizada, que ha generado una subcultura específica, la de aquellas personas que tienen sexo sin la barrera protectora del condón, una práctica común en nuestros días.

Tener sexo bajo riesgo a sabiendas de una posible infección de VIH, o siendo más radicales, incluso buscándola al relacionarse con un compañero seropositivo (bug chasing), conlleva a plantear un sinfín de preguntas sobre dicha conducta.

¿Qué lleva a las personas a iniciarse en este tipo de juegos?

Los motivos pueden ser variados, hay quienes lo hacen por el morbo y la excitación por el peligro que supone, otros para acceder a ayudas sociales e incluso alguno por tener una razón para morir.
Sea como fuere, son personas que necesitan ayuda psicológica para aprender a manejar mejor su vida y sus emociones, buscando alternativas positivas y sanas y aprendiendo a reconocer los comportamientos sexuales que realzan la vida y los que son perjudiciales para uno mismo y los demás. Funciona como una ruleta rusa en la que vas teniendo relaciones sexuales con las personas implicadas y uno o varios de esos miembros que participan tienen el VIH/SIDA. Es posible que no tengas relaciones sexuales directas con la persona infectada, sin embargo, si tienes relaciones sexuales con otra persona que sí las ha tenido con ésta, el contagio se produce igualmente.

Prevención: Utilizar el preservativo es abogar por tu salud sexual

La propuesta científica para prevenir nuevas infecciones en este sector de la población radica en el tratamiento profiláctico pre exposición (PrEP), es decir, la toma de medicamentos antirretrovirales antes de un encuentro sexual de riesgo a fin de evitar una infección de VIH.  Aunque se conciben a la PrEP como una herramienta que ofrece protección contra el VIH pero que también permite tomar más riesgos sexuales, además de no eliminar totalmente el riesgo de infecciones y no ser tan accesible como el condón. Sin embargo, es difícil que con un sistema de salud como el mexicano se llegue a implementar una estrategia de prevención que podría resultar costosa.

Consideraciones 

En una relación sexual de riesgo, sin intención deliberada de transmitir el virus, impera, sin embargo, una lógica de auto engaño compartido. En realidad, la conducta no es tan anómala o infrecuente como pudiera pensarse, pues la gran mayoría de la población practica el bareback al no sentirse realmente en riesgo epidemiológico y dicha práctica sólo se estigmatiza cuando surge en una comunidad gay considerada de alto riesgo. Casi nadie imagina hoy que la vieja máxima del sexo seguro (‘Use condón en cada ocasión’) deba aplicarse en su caso personal y sí para toda aquella persona cuyo placer parezca menos significativo o legítimo que el propio. El sexo sin condón se ve así a menudo como un privilegio de los normativamente emparejados en esta era del sida. El derecho al bareback parece sólo acompañarse de la monogamia.  

Cabe mencionar que es distinto al hecho de no usar el condón por descuido, negligencia o porque “la pasión gana”. Ya que en una relación estable el no usar preservativo es una conducta que permite un acercamiento afectivo con la compañera(o) y expresa confianza mutua.

Sin embargo, el bareback constituye un riesgo para la continuidad de las infecciones por VIH y un reto para las campañas en salud que deberían incorporar las especificidades sociales y culturales de las comunidades implicadas. Sus detractores afirman que la fidelidad mutua, a pesar de los pactos, muchas veces no se cumple y termina siendo una fantasía, que también constituye un vínculo emocional el deseo de proteger a la pareja usando condón. Que uno puede desarrollar sentido de pertenencia a grupos y comunidades más seguras para la salud propia y la de los demás y que el deseo de ser o convertir a VIH+ constituye un desajuste psicológico. Ej: Si se asume como estilo de vida, puede estar asociado al consumo de drogas /alcohol que desinhiben y a una negativa rotunda de saber sobre las formas de prevenir la infección por VIH.

Algunas personas "plantean o creen que tiene cierta lógica" que después de vivir aterrorizados veinte años por la enfermedad, la gente se haya relajado en sus costumbres. Además ha desaparecido la sensación de peligro y es que el SIDA ya no se vincula necesariamente con la muerte. Médicos y expertos ya la consideran casi como una enfermedad crónica gracias a los avances en los fármacos y en los tratamientos individualizados. Desafortunadamente, en un alto porcentaje siguen muriendo personas gay o no gay a causa del VIH/SIDA. 

Problemática que toca de cerca a la prevención del Sida, que nos interesa profundizar como psicólogos clínicos...

Nota: Serosorting es escoger a las parejas sexuales por el estatus respecto al VIH (positivo o negativo), el cual se determina a partir de la propia evaluación que la persona hace sobre la apariencia física de su posible pareja, por lo que le han dicho de ella otras personas y en la generalidad de los casos preguntando directamente sobre el estado serológico. De esta forma, quienes tienen VIH sólo tienen relaciones sexuales con quienes comparten su misma condición de salud y los que no lo tienen con otras personas seronegativas.