A
continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades
terapéuticas comúnmente utilizadas en la actualidad.
Enfoque
psicoeducativo
El
enfoque psicoeducativo implica promocionar al paciente/familia información
básica sobre su enfermedad, síntomas básicos y diversas estrategias de
afrontamiento.
Esta
primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el
sujeto, a través de libros, artículos y otros documentos de interés que permita
adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el
trastorno como conocimientos de psicofisiológica, introducción al concepto de
respuesta de estrés, conocimientos jurídicos básicos relacionados con el
problema (como por ejemplo en casos de violación, delincuencia, etc).
A
nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y
habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona
afectada por el trastorno.
El
enfoque psicoeducativo, a nivel familiar, parece reducir considerablemente las
sensaciones de estrés, confusión y ansiedad, que suelen producirse dentro de la
estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla, ayudando de manera
significativa en la recuperación del paciente.
En
todo caso, es importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo
donde, tanto paciente como terapeuta, compartan información relevante, en una y
otra dirección, facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
Terapia
cognitivo-conductual
Surgida
a partir de la Segunda Guerra Mundial, originariamente bajo el concepto de
codificación de la conducta, se fundamentaba en sus primeros orígenes en
técnicas de naturaleza básicamente conductista, basados en los trabajos de
Pavlov y Skinner.
Posteriormente,
con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más
recientemente Ellis, Beck, Meichenbaum o Cautela, la codificación de la
conducta ha ido “asimilando” a su repertorio de técnicas de intervención las
estrategias y procedimientos de la Psicología cognitiva, basada en la
modificación de patrones de pensamiento distorsionado y el entrenamiento en
habilidades de solución de problemas, manejo de ansiedad e inoculación de estrés.
Tanto
por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la
propia naturaleza multi-dimensional del trastorno, el enfoque
cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje
psicoterapéutico de este tipo de trastornos.
A
continuación se presenta, de forma esquemática, las técnicas de intervención
potenciales, desde una perspectiva cognitivo-conductual:
Técnicas
de relajación/control de la activación emocional
- La relajación progresiva de Jacobson
- El entrenamiento autógeno
- La meditación
- Técnicas de respiración
- Técnicas de Biofeedback
Desensibilización
sistemática, Técnicas de exposición e inundación y Técnicas operantes
Procedimientos
operantes básicos:
- Reforzamiento positivo
- Reforzamiento negativo
- Castigo positivo
- Castigo negativo
- Extinción
Técnicas
operantes para desarrollar y mantener conductas:
- Moldeamiento
- Desvanecimiento
- Encadenamiento
Técnicas
para reducir y eliminar conductas:
- Reforzamiento diferencial
- Coste de respuesta
- Tiempo fuera
- Saciación
- Sobrecorrección
Sistemas
de Organización de Contingencias:
- Economía de fichas
- Contratos de contingencias
Técnicas
de condicionamiento encubierto y Técnicas de autocontrol
Técnicas
de Planificación ambiental:
- Control de estímulos
- Contratos de contingencias
- Entrenamiento empleo respuestas alternativas
Técnicas
de programación conductual:
Técnicas
para facilitar cambio de conducta:
- Auto-observación
- Autoregistro
- Tareas terapéuticas entre sesiones
Técnicas
de reestructuración cognitiva
- Terapia Racional-Emotiva de Ellis
- Terapia Cognitiva de Beck
- Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum
- Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried
Técnicas
de habilidades de enfrentamiento
- Inoculación de Estrés de Meichenbaum
- Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson
- Desensibilización de autocontrol de Goldfried
- Modelado encubierto de Cautela
Técnicas
de resolución de problemas
- Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried
- Técnica de resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure
Hipnosis
Clínica
Dejando
aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica
levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella
se tiene), lo cierto es que las estrategias hipnóticas, aplicadas por un
profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de
intervención, han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento
del trastorno por estrés postraumático.
En
la fase inicial de la intervención, la hipnosis puede ser especialmente eficaz
para estabilizar al paciente, proporcionándole estrategias de autocontrol
emocional y manejo del estrés/control de activación, ayudándole a través del
aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las
habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.
El
estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar
sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su
sensación de seguridad/control, facilite el afrontamiento de los recuerdos mas
dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD, como el
insomnio, agresividad, ira, la excesiva activación emocional o la ansiedad
generalizada.
Este
incremento del autocontrol emocional por parte del paciente, a través de la
hipnosis como estrategia de control del estrés, le permitirá beneficiarse de
otras estrategias de intervención posteriores.
En
una segunda fase, varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y
resolución de los recuerdos traumáticos. En este contexto, el paciente puede
aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento
traumático y los recuerdos asociados.
Por
otro lado, la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a
recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado
presente del sujeto y de los que, en ocasiones, no es consciente, han sido
reprimidos.
Técnicas
imaginativas, proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser
especialmente útiles en este proceso.
Finalmente,
los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración
funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente
y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.
Estrategias
como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irían
encaminados en esta dirección.
La
hipnosis clínica, en mi opinión, constituye una estrategia terapéutica
potencialmente eficaz, fácilmente compatible con otras técnicas de intervención
y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento, prejuicios o falta
de formación especializada.
Terapias
Psicodinámicas
La
escuela dinámica, que subraya la importancia de los pensamientos, los
sentimientos y la historia pasada del cliente, así como la necesidad de
descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad, ha surgido de
la teoría psicoanalítica de Freud.
Aunque
relativamente pocos los partidarios del análisis clásico hoy en día, la
filosofía freudiana sigue siendo compartida, en mayor o menor media, por toda una
serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias
psicodinámicas.
Las
terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por
el evento traumático, particularmente los relacionados con experiencias
tempranas.
A
través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al
evento, en un ambiente empático y seguro, el paciente adquiere una mayor
sensación de seguridad y autoestima, desarrolla maneras efectivas de pensar y
de afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que
emergen durante el proceso terapéutico.
El
objetivo es incrementar la conciencia (insight) de los conflictos
intrapersonales y su resolución. El paciente es guiado hacia el desarrollo de
una autoestima reforzada, mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad
personal y autoconfianza.
El
psicoanálisis más tradicional implica diversas sesiones semanales, de entre 45
y 50 minutos, durante períodos de entre 2 y 7 años.
Es
precisamente esta larga duración lo que ha provocado que a la luz de la
formulación original se hayan originado diversas variaciones del método
original, de duración más limitada.
La
psicoterapia psicodinámica breve, por ejemplo, comprende entre una y dos
sesiones semanales durante un promedio de 12 a 20 sesiones.
En
definitiva, el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.
Busca reestructurarla personalidad básica cambiando la forma en que una persona
contempla la vida y reacciona ante ella, ayudando a las personas a desarrollar
una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas
psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.
Terapias
grupo, Grupos autoayuda y Apoyo social
La
terapia de grupo es considerada una opción terapéutica efectiva, en la medida
que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de
seguridad, cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio
terapeuta.
Compartir
la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa, a
menudo asociadas a los recuerdos traumáticos, permite a muchos pacientes
afrontar de forma eficaz sus recuerdos, sus emociones e integrarlos de forma
adaptativa en su vida cotidiana.
A
pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al
tratamiento del trauma, en general, la terapia de grupo pretende alcanzar los
siguientes objetivos terapéuticos:
- Estabilizar las reacciones, tanto a nivel físico como psíquico, frente a la
experiencia traumática.
- Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones
- Aprender estrategias efectivas de afrontamiento ante el estrés
En
cuanto a los grupos de autoayuda y apoyo para los pacientes y las familias con
enfermedades mentales, afortunadamente van haciéndose progresivamente más
comunes.
Aun
en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud
mental, su valor terapéutico es indudable, en la medida que proporcionan a los
miembros del mismo un apoyo emocional considerable.
Compartir
experiencias, éxitos, fracasos, información y recursos son algunas de las
posibilidades que ofrecen estos grupos.
El
hecho de unirse permite, además, una mayor efectividad en la lucha por
erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad sobre las personas con
problemas psicológicos
Tratamiento
farmacológico
Probablemente
la siguiente cita del Dr. Friedman extraída de un artículo sobre la
aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés
postraumático resume bastante bien algunos de los desafíos a los que es preciso
enfrentarse en este momento:
“Existen
muchos retos para escribir un artículo sobre la farmacoterapia del trastorno
por estrés postraumático (PTSD). El problema más obvio es que la literatura
publicada sobre ensayos clínicos es demasiado escasa e inconsistente para que
cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros
entendemos actualmente sobre la psicobiología del PTSD es tan complicado que es
difícil predecir que clases de fármacos pueden tener la expectativa de mejorar
y qué grupo de síntomas. Tercero seleccionar el mejor fármaco implica tener en
cuenta la realidad clínica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un
espectro de diagnóstico comorbido (por ejemplo depresión, ansiedad, trastornos
de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes químicos). A pesar de estas
muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las
incertezas actuales y tomar las decisiones más inteligentes que puedan sobre
qué drogas o qué fármacos prescribir a sus pacientes con PTSD” (Friedman,
1990).
La
terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad, depresión e insomnio a
menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático, y en algunos
casos puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los
recuerdos de la experiencia traumática.
Diversos
tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos
clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.
Ahora
bien, hasta este momento, ninguna droga en particular ha emergido como el
tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el
amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés
postraumático.
El
tratamiento farmacológico del estrés postraumático indica que diferentes
medicaciones pueden afectar a los múltiples síntomas presentes en el PTSD. Por
ejemplo:
- Clonidine
ha demostrado reducir los síntomas de hiperactivación.
- Propranolol,
Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pánico.
- Fluoxetine
puede reducir las conductas de evitación y la depresión puede ser tratada a
través de antidepresivos tricíclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).
Como
concluye el propio Dr.Friedman:
“Sin
embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a
que toda la investigación esté completa. Para resumir, lo que recomiendo es
comenzar con un agente antiadrenérgico. Si los síntomas persisten, como suele
ocurrir, después de una valoración ópitma, el fármaco siguiente a recetar es un
SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitación, como suele ocurrir,
la elección siguiente es añadir trazadona a la hora de acostarse. Si todavía
siguen dándose síntomas clínicos significativos, después de una prueba de 8-10
semanas de duración del SSRI en su dosis ópitma, es el momento de recomenzar”
(Friedman, 1990).
Es
importante destacar que la farmacoterapia por sí misma como única estrategia de
intervención es raramente suficiente para provocar una remisión completa de los
problemas asociados al trastorno del estrés postraumático (Vargas &
Davidson, 1993).
Si
bien la medicación, por sí sola, no parece probable que se constituya como
herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático
del trastorno, de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras
estrategias de intervención posteriores, como la psicoterapia.
Terapia
familiar
La
terapia familiar es similar a la terapia de grupo, en el medida en que su foco
de interés fundamental es la interacción entre las personas; sin embargo,
difiere en algunos aspectos importantes.
En
primer lugar, un grupo no tiene un pasado, una historia o un futuro común; en
cambio, la familia si los tiene y es en buena medida el factor determinante del
éxito en la terapia.
En
segundo lugar, el rol del terapeuta familiar, en la mayoría de los casos, es
más directivo. El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de
procesos y dinamizador del grupo.
Pero,
quizá la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta
familiar sea la de fortalecer al grupo en sí mismo, a la vez que a sus miembros
individuales, mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio
grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus
conflictos.
Generalmente,
este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras
estrategias terapéuticas más directamente asociadas con la sintomatología del
trastorno por estrés postraumático, no siendo considerada como una estrategia
suficiente, por sí misma, para un tratamiento eficaz del trastorno.
Las
estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos, desde los más
ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto, desde una
perspectiva sistémica y global, hasta los más centrados en ofrecer estrategias,
información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia de
paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la
comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.
Terapias
alternativas, holísticas y naturales
Bajo
este concepto, por definición amplio y global y que despierta no pocos recelos
entre algunos sectores, se esconden todo un conjunto de métodos, técnicas,
filosofías y procedimientos con mayor o menor apoyo científico que pueden ser
utilizados, en solitario o en conjunción con otros, para el tratamiento de los
problemas asociados al trastorno por estrés postraumático.
A
continuación se presenta una breve definición de algunas de las más comunes:
- Acupuntura: Método terapéutico milenario, y parte integrante de la medicina
tradicional china basado en el uso de agujas para prevenir y tratar las
enfermedades, estimulando los “canales energéticos” del cuerpo.
- Aromaterapia: Sistema amplio de masajes a través de aceites naturales adaptados
a fines específicos. Los aceites esenciales utilizados son destilados
aromáticos extraídos de plantas medicinales que concentran sus principales
virtudes.
- Ejercicio físico: El uso de la actividad física para mantenerse en forma,
liberar tensión y mejorar el estado de ánimo.
- EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Es, relativamente, un
nuevo enfoque psicoterapéutico desarrollado por la psicóloga norteamericana
Francine Shapiro que combina elementos de la terapia de exposición, terapia
cognitivo-conductual y determinados patrones de movimiento ocular y sonidos que
generan una alteración del foco de atención, lo que facilitara, en teoría, el
acceso y procesamiento de los recuerdos traumáticos.
- Herboterapia: Uso de plantas y extractos vegetales para el tratamiento de
trastornos específicos a partir de sus propiedades medicinales y/o nutritivas.
- Homeopatía: Término derivado de los vocablos griegos homeo (similar) y pathos
(sufrimiento). Usa remedios preparados a partir de sustancias que se presentan
en la naturaleza para tratar a toda la persona, estimulando la tendencia del
cuerpo a curarse por sí mismo. Utiliza dosis muy concretas de sustancias que en
masivas dosis producen efectos similares a aquellos producidos por la
enfermedad a tratar.
- Masaje: Técnica manual dirigida fundamentalmente a la liberación de la tensión
en los músculos.
- Medicina holística: El objetivo es tratar a la persona en su “globalidad”. Se
parte de la premisa de que mente, cuerpo y espíritu están íntimamente unidos y
deben ser tratados “conjuntamente”. Se utilizan diversas estrategias de
tratamiento alternativas/naturales como la meditación, yoga, plegarias, ciertas
combinaciones dietéticas, vitaminas, minerales hierbas y otros suplementos
dietéticos/naturales, evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso
de fármacos.
- Naturopatía: Enfatiza la “curación natural” y emplea tratamientos naturales
tales como dietas, masajes, hidroterapia, ejercicios y asesoramiento.
- Programación Neurolinguistica: Modelo psicoterapéutico desarrollado en la
década de los 70 a partir de los trabajos de Richard Bandler y John Grinder y
fundamentado en el estudio de la estructura de la experiencia subjetiva. Ha
desarrollado numerosos procedimientos específicos para el trabajo con los
traumas basados en técnicas de carácter imaginativo/encubierto.
- Reflexología: Un tipo de masaje, focalizado en “desbloquear” las 7.200
terminaciones nerviosas concentradas en los pies, con el objetivo de estimular
los propios procesos curativos del cuerpo, y alcanzar un “estado equilibrado”.
Usado para el tratamiento de afecciones específicas y sentimientos generales de
malestar.
- Remedios florales de Bach: Se preparan con flores de hierbas silvestres,
arbustos y árboles. Suelen utilizarse para dosificar al humor del individuo y
su estado mental, puesto que se sabe que el miedo, la aprehensión y la
preocupación suelen interferir con los procesos curativos del cuerpo.
- Shiatsu: Un enfoque basado en el masaje, dirigido a corregir el flujo de la
energía del cuerpo, a través de un tratamiento de contacto corporal. En
japonés, shiatsu significa “presión con los dedos”, una presión que sustituye a
las agujas de acupuntura en la estimulación de los canales energéticos.
- Tai chi: Sistema tradicional chino basado en un movimiento físico suave, que
permite al individuo canalizar su energía, su fuerza y su poder de modo más
positivo.
- Tratamiento nutricional – Dietética: Se centra en mejorar el estado de ánimo a
través de unos buenos hábitos dietéticos y una suplementación específica de
determinados nutrientes (vitaminas, minerales, sustancias naturales, etc.).
- Yoga: Antiguo sistema de posturas corporales, control de respiración y
prácticas de meditación que fomentan el bienestar general y el equilibrio
interior.
Conclusiones
Se
ha afirmado que el estrés postraumático puede representar “una de las más
severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido” (Everly, 1995, p.
7).
Afortunadamente,
el estrés traumático y sus consecuencias continúan ganando reconocimiento y la
investigaciones recientes son abundantes en este campo, aunque debe realizarse
un mayor volumen de trabajo de investigación de calidad para alcanzar los
resultados de efectividad deseados.
Tratamientos
potencialmente útiles para el tratamiento del trastorno por estrés
postraumático están disponibles, tanto a nivel psicoterapéutico como
farmacológico.
Los
psicofármacos pueden ser utilizados como complemento necesario a la
psicoterapia, especialmente en el tratamiento de los síntomas asociados al PTSD
como la ansiedad generalizada, el incremento de la activación, los episodios
depresivos o el insomnio.
La
psicoterapia individual ayuda a restablecer el equilibrio emocional del
paciente, incrementando su sensación de seguridad y control y afrontando de
forma efectiva el impacto de los sucesos traumáticos del pasado sobre el
funcionamiento diario del sujeto.
El
apoyo social y familiar, en la mayoría de las ocasiones, se constituye en un
factor esencial para el total restablecimiento del paciente, por lo que la
terapia familiar y el apoyo social son ingredientes necesarios en el proceso
terapéutico.
La
detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el
primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e
integración social.
El
tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia
se constituye como el factor crucial, junto a la propia actitud y
predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia
y continuar con su vida de forma satisfactoria.
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