Se acepta que si bien el alcoholismo, entendido
como un síndrome de dependencia, constituye sólo una parte de un conjunto de problemas
relacionados con el consumo del alcohol.
Resulta importante diferenciar el concepto de alcoholismo de
otras formas de ingestión del etanol. Al respecto, conviene recordar que
durante muchos años el término dipsomanía (Bruhl, Gramer) englobó todas las
formas de uso patológico del alcohol y que, desde mediados del siglo
diecinueve, predominó la concepción anátomo-patológica del alcoholismo (Magaus,
Huss) para referirse a sus consecuencias físicas y mentales, tales como cirrosis,
encefalopatías, polineuritis, desnutrición, etc.; hechos que hasta hace
poco han merecido el máximo interés de la medicina. A partir de 1933 y,
particularmente, desde los estudios de Jellinek, en 1946, los conceptos de
toxicomanía alcohólica, adicción y últimamente de dependencia, refiriéndose a
la apetencia alcohólica, han destacado como los fenómenos esenciales del
trastorno que hoy llamamos alcoholismo.
La dependencia física es la característica
fundamental del trastorno, evidente a través de la incapacidad de detenerse y/o
abstenerse, así como por los síntomas de abstinencia al suspender la ingesta de
alcohol. De faltar estos disturbios, el término abuso de alcohol es el
indicado, siguiendo la clasificación psiquiátrica norteamericana en este caso el Manual diagnostico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)
ETIOPATOGENIA
Si bien es cierto que el alcohol etílico tiene
potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se
desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, sólo un
porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teorías
biológicas, psicológicas y sociales destacan determinados factores en la
etiología y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones
neuroquímicas, metabólicas, trastornos en la neurotrasmisión, factores
genéticos, así como modelos psicológicos del aprendizaje e hipótesis
socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa única,
sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelación compleja de
diversos factores, además del alcohol.
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas principales son:
Pérdida de control e incapacidad de detenerse. Es la
ingesta descontrolada del alcohol después de ingerir una determinada cantidad
de bebida. Este síntoma identifica la forma clínica llamada Alcoholismo
intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La pérdida de control al
comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse
si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la
incapacidad de detener la ingestión ocurre cada vez con dosis menores de
alcohol y es más difícil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de
ingestión o períodos de consumo alcohólico de dos o más días de duración (lo que antes se
llamaba dipsomanía) que pueden ser seguidas, a su vez, por períodos de
días o semanas de abstinencia.
Incapacidad de abstenerse. Es el síntoma que
caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi)
o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el
paciente con esta forma de adicción bebe diariamente, a lo más con horas de
intervalo entre cada ingestión, pero puede controlar la cantidad y, en este
sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma
anterior.
Síndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o
disminuir la ingesta de alcohol. Los principales síntomas son: temblor, insomnio,
ansiedad, naúseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias,
etc; siendo distintivo el alivio de tales síntomas con una nueva ingestión de
alcohol. Si el síndrome de abstinencia es severo pueden producirse
convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado,
con una duración de 2 a 8 días.
Cambios en la tolerancia. Por lo común, un
aumento de tolerancia ocurre después del uso prolongado de alcohol, de tal modo
que el alcohólico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas
actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases
intermedias o tardías la tolerancia disminuye y el alcohólico se intoxica con
pequeñas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del
alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua
con otros neurodepresores, (barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos,
benzodiazepinas).
PSICOPATOLOGÍA
Numerosos estudios han puesto en evidencia que no
existe un tipo de personalidad
premórbida específica que predisponga o determine la dependencia al etanol.
Ciertos rasgos, tales como baja tolerancia a la frustración y cierto grado de
incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos intrapsíquicos o de
situaciones de estrés, se detectan en una proporción importante de alcohólicos.
Aparte que la adicción alcohólica se asocia algunas veces a diversas
condiciones primariamente psiquiátricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro
considerable de alcohólicos que se atiende en la práctica diaria, con más de 3
años de enfermedad, presenta diversas manifestaciones psicopatológicas tales como disminución de la
atención, del pensamiento abstracto, del juicio y la crítica, así como abulia,
falta de interés, tendencia a la fantasía, actitudes recelosas, celotipia y
susceptibilidad. En el área afectiva se notan estados depresivos,
ansiosos y episodios distímicos que se alivian con el alcohol o se hacen
patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un cierto
grupo de alcohólicos de edad madura; impulsos auto agresivos y comportamiento
psicopático no son raros, particularmente en alcohólicos jóvenes. Para algunos
autores gran parte de esta sintomatología podría relacionarse con injuria
cerebral proveniente de la acción neurotóxica directa del alcohol a nivel cortical.
Alteraciones bioeléctricas, neumoencefalográficas y las objetivadas en la
tomografía cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este
supuesto.
FORMAS CLÍNICAS
Se han efectuado varias tentativas
clasificatorias de la población alcohólica. (Jellinek) sin duda el autor que
más profundizó en los aspectos clínicos de esta farmacodependencia, admitía 5
tipos de alcoholismo que enumeró con las letras del alfabeto griego:
alcoholismo alfa, beta, gama, delta y épsilon, según la importancia de los
factores psicológicos, socioculturales o fisiopatológicos en la propensión al
consumo, siendo las formas gama y delta las únicas que tendrían el carácter de
Alcoholismo-Enfermedad, es decir que presentarían el síndrome de dependencia.
Otros autores mencionan la forma intermitente y la continua o inveterada
(Marconi).
La forma predominante en nuestro medio es el
llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama, siendo los estratos
poblacionales de menores recursos económicos y educativos los más afectados.
Finalmente, debemos señalar que hay algunos trastornos mentales que casi
específicamente ocurren en estos pacientes, tales como:
Alucinosis alcohólica. Tipificada por
síntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado de conciencia
lúcida o levemente comprometida, acompañadas de ideas delusivas auto acusatorias
o de persecución. El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es
en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una psicosis paranoide
esquizofrénica.
Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Ocurre en
un porcentaje no mayor del 5% de alcohólicos a partir de la quinta década. Las
alteraciones de la memoria, principalmente de fijación, las fabulaciones (síndrome amnésico
confabulatorio) y la polineuritis, conforman la triada principal del
trastorno, el cual, por lo general tiende a cronificarse adoptando la forma de demencia alcohólica.
Para terminar, debemos señalar que cambios psicopatológicos diversos
(alteraciones cognoscitivas, labilidad emocional, cambios caracterológicos,
etc.), al lado de sintomatología neurológica focal, se presentan en las
llamadas encefalopatías alcohólicas, tales como el Síndrome de Wernicke (poliencefalitis
hemorrágica superior), el Síndrome de Marchiafava-Bignami (degeneración del cuerpo
calloso) y la Atrofia Cerebelosa Alcohólica, cuadros en cuya patogenia el
alcohol juega un papel indirecto, siendo la carencia de factores del complejo B
(B1, B2, B6) el factor más importante.
Delirium Tremens. Constituye la psicosis orgánica más
frecuente (15% de los bebedores). Se le reconoce como una manifestación clínica
grave del síndrome de abstinencia, que puede iniciarse con crisis convulsivas
generalizadas. Sus síntomas principales son: perturbación de la conciencia,
desorientación témporal espacial, confusión, inquietud psicomotriz,
alucinaciones visuales, insomnio, delirio ocupacional, temblor acentuado; y al
examen físico: taquicardia, diaforesis y leve elevación de la temperatura. La
mortalidad en los casos tratados es del 8%; el cuadro clínico remite, por lo
general, entre 2 a 4 días. De no ser así, debe descartarse hematoma subdural,
procesos infecciosos, proceso hepático u otra enfermedad mental. Es pertinente
mencionar que, a menudo, se plantean dificultades diagnósticas entre un delirio alcohólico y
los trastornos propios del coma hepático, el cual, algunas veces, se presenta
después de una crisis de ingestión alcohólica prolongada. Debe recordarse, en
tal sentido, que en el coma hepático hay embotamiento de la conciencia, la
inquietud psicomotriz es menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es
típico el temblor aleteante de las manos (flapping), así como otros signos de
hepatopatía grave.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en el alcoholismo es
la rehabilitación mediante actividades de re-educación, readaptación y
reinserción social del paciente, siendo la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas
la condición indispensable para lograr estos fines. En forma práctica, el
tratamiento integral del alcoholismo comprende:
1. DESINTOXICACIÓN MÁS TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.
Muchos esquemas de desintoxicación empleados en
la actualidad no tienen una base científica. Se sabe que el alcohol tiene un
ritmo metabólico constante y aún no disponemos de fármacos que puedan
acelerarlo. Es importante recordar que la llamada desintoxicación cumple un rol
importante por ser la primera fase para iniciar o reforzar la participación
activa del paciente en un programa de rehabilitación. Concretamente, consiste
en la supresión aguda del alcohol y la corrección de cualquier carencia
nutricional relacionada con el consumo excesivo de esta bebida. Bajo esta
premisa, el uso de grandes dosis de complejo B, particularmente vitamina B1 y
B6, vitamina C y aminoácidos es fuente de confianza para muchos terapistas. De
haber deshidratación (por vómitos, diarreas o desnutrición) y sospecharse de
algún desequilibrio electrolítico, la administración de glucosa al 5% en
solución salina es lo indicado. Para la hipomagnesemia, que en algunas
investigaciones se ha detectado, el empleo de sulfato de magnesio al 50% en
dosis de 2 cm3 por vía intramuscular, cada 6 horas, haciendo un total de 6 a 8
dosis puede ser de utilidad.
Cuidados médicos generales. En la mayor parte de estos
cuadros se necesita tratamiento especial, aparte de medidas generales de
acuerdo al caso. No más del 15 al 20% de pacientes requiere de un tratamiento
médico intensivo sobre todo cuando la intoxicación alcohólica se asocia a
traumatismos, hematoma subdural, gastritis hemorrágica, problemas
cardiovasculares, diabetes, etc. y, particularmente, cuando ocurre un coma
alcohólico, que -por el riesgo de depresión respiratoria- significa una
urgencia médica que puede requerir hemodiálisis, de existir una alcoholemia de
300 a 350 mg.
En cuanto al síndrome de abstinencia,
éste se presenta después de un período relativamente corto de supresión o
disminución de la ingesta de alcohol. El tratamiento depende de su severidad,
que es máxima después de 24 horas del cese absoluto de la bebida. En los
cuadros moderados, el temblor de manos, la anorexia, la sensación de debilidad,
la diaforesis y el insomnio son las perturbaciones más frecuentes que, por otra
parte, son peculiarmente fluctuantes en intensidad y duración y se asocian con
gran apetencia a beber. Las alteraciones leves de abstinencia pueden remitir
espontáneamente después de 2 a 3 días, pero casos más acentuados requieren de
terapia medicamentosa. Considerando lo ya expuesto sobre la tolerancia cruzada
del alcohol con las sustancias de tipo barbitúrico y los psicotrópicos
depresores del SNC, suelen ser éstos los más utilizados actualmente,
especialmente las benzodiacepinas.
2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS Y MÉDICAS.
Delirium Tremens. En cuanto a esta psicosis orgánica que representa
un estado de abstinencia de mayor gravedad, es preferible darle tratamiento
bajo régimen hospitalario. El esquema terapéutico, en líneas generales, es
similar al señalado en el acápite anterior. Debe evitarse, en lo posible, el
uso exagerado de hipnosedantes que por lo común acentúan el delirio o lo hacen
más prolongado. En lugar de las "curas de sueño" se debe optar por
atenuar la excitación psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores, recordando
siempre su acción hepatotóxica colateral. Es conveniente la administración de
infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del
glucógeno hepático), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier
desequilibrio electrolítico, vitaminas, sobre todo del complejo B,
anticonvulsivos (fenitoínas o diazepan) si hay crisis epileptoides, así como
antibióticos, si hay riesgo de infección. En general, todo caso de delirium
tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso examen
para detectar cualquier trastorno orgánico (TEC, sangrado gastrointestinal,
insuficiencia renal o hepática, miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido
por el estado de inquietud. La mortalidad del Delirium Tremens no tratado puede
ubicarse entre el 15 al 30%, pero con tratamiento oportuno disminuye a niveles
del 1 al 8%.
Alucinosis Alcohólica. Como lo
expusiéramos, los síntomas de esta psicosis son ilusiones y alucinaciones
auditivas por lo general de tipo paranoide con contenido de acusación y amenaza.
A semeja a la esquizofrenia pero no hay la historia típica ni otros signos de
este trastorno. La alucinosis alcohólica suele ser de corta duración y responde
bien al empleo de antipsicóticos como la tioridazina en dosis de 300 mg.
diarios.
Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Se atribuyen
a la ingestión de alcohol, la desnutrición crónica y la carencia dietética de
vitaminas. En general ocurren a partir de la quinta década, el pronóstico no es
bueno y el tratamiento se funda principalmente en vitaminoterapia intensiva con
complejo B, fundamentalmente tiamina.
Complicaciones médicas. Las más frecuentes
en orden de importancia son: la esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica
con o sin icteria, la cirrosis que se presenta en el 10% al 20% de casos
avanzados, la pancreatitis, las gastritis que cursan a veces con hematemesis
(síndrome de Mallory Weiss). Se asocia también con el abuso de alcohol la
miocardiopatía alcohólica, que ocurre en menos del 1% de los bebedores, y la
tendencia a la carcinogénesis de la faringe o el esófago. Como es de
comprender, todas estas complicaciones requieren de un tratamiento
interdisciplinario adecuado.
3. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA
El tratamiento de la dependencia alcohólica en sí, la deshabituación
y la rehabilitación constituyen el núcleo fundamental de toda la acción
terapéutica. El proceso es largo y continuo y requiere, además del
médico, la intervención de otros profesionales tales como psicólogos,
trabajadores sociales, enfermeras especializadas, etc. De una manera
general, se puede decir que los programas de tratamiento que se utilizan
actualmente con éste fin están integrados por terapias psicológicas (psicoterapias),
medicamentosas, acciones sobre la familia y utilización de grupos de pacientes
recuperados. Se acepta que la psicoterapia debe tener como objetivos: crear conciencia de enfermedad y fomentar la motivación necesaria
para la abstinencia y la readaptación psicosocial. Las técnicas varían
de acuerdo a la concepción doctrinaria del terapeuta: de apoyo emocional, no directiva, psicoanalítica, sugestiva,
pedagógico-directiva, psicodrama, etc.
Terapia de conducta. Basada en la
doctrina de los reflejos condicionados y en la teoría del aprendizaje, ha
puesto en vigencia, nuevamente, los clásicos métodos aversivos, empleando
substancias eméticas (clorhidrato de apomorfina o emetina) y el
electrocondicionamiento; todos ellos con el fin de inhibir directamente la
apetencia a las bebidas alcohólicas.
Rehabilitación. Al lado del logro de la abstinencia, que
no debe considerarse como único criterio para juzgar la eficacia del
tratamiento, la rehabilitación juega un rol importante y tiene por objeto
mejorar las relaciones interpersonales, el reajuste de la dinámica familiar y
la recuperación de la actividad laboral. La psicoterapia familiar, la orientación vocacional, la terapia
ocupacional y la ayuda de pacientes recuperados (Alcohólicos Anónimos,
Clubs de Abstemios), contribuyen considerablemente a este fin. La terapia de
grupo en los últimos años ha adquirido singular importancia en la
rehabilitación del alcoholismo y otras farmacodependencias, una variante de la
misma son las llamadas "comunidades terapéuticas", en las que se fomenta
la integración grupal, el autocontrol, el uso constructivo del tiempo libre, la
socialización, etc.
En general, hoy se acepta que con el hábil empleo
de los recursos disponibles puede lograrse de un 50 a 85% de buenos resultados
en la mejoría y readaptación del paciente alcohólico.
