El Alcoholismo

Se acepta que si bien el alcoholismo, entendido como un síndrome de dependencia, constituye sólo una parte de un conjunto de problemas relacionados con el consumo del alcohol.

Resulta importante diferenciar el concepto de alcoholismo de otras formas de ingestión del etanol. Al respecto, conviene recordar que durante muchos años el término dipsomanía (Bruhl, Gramer) englobó todas las formas de uso patológico del alcohol y que, desde mediados del siglo diecinueve, predominó la concepción anátomo-patológica del alcoholismo (Magaus, Huss) para referirse a sus consecuencias físicas y mentales, tales como cirrosis, encefalopatías, polineuritis, desnutrición, etc.; hechos que hasta hace poco han merecido el máximo interés de la medicina. A partir de 1933 y, particularmente, desde los estudios de Jellinek, en 1946, los conceptos de toxicomanía alcohólica, adicción y últimamente de dependencia, refiriéndose a la apetencia alcohólica, han destacado como los fenómenos esenciales del trastorno que hoy llamamos alcoholismo. 

La dependencia física es la característica fundamental del trastorno, evidente a través de la incapacidad de detenerse y/o abstenerse, así como por los síntomas de abstinencia al suspender la ingesta de alcohol. De faltar estos disturbios, el término abuso de alcohol es el indicado, siguiendo la clasificación psiquiátrica norteamericana en este caso el Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)

ETIOPATOGENIA

Si bien es cierto que el alcohol etílico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, sólo un porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teorías biológicas, psicológicas y sociales destacan determinados factores en la etiología y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones neuroquímicas, metabólicas, trastornos en la neurotrasmisión, factores genéticos, así como modelos psicológicos del aprendizaje e hipótesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa única, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelación compleja de diversos factores, además del alcohol.

SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas principales son:

Pérdida de control e incapacidad de detenerse. Es la ingesta descontrolada del alcohol después de ingerir una determinada cantidad de bebida. Este síntoma identifica la forma clínica llamada Alcoholismo intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La pérdida de control al comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de detener la ingestión ocurre cada vez con dosis menores de alcohol y es más difícil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de ingestión o períodos de consumo alcohólico de dos o más días de duración (lo que antes se llamaba dipsomanía) que pueden ser seguidas, a su vez, por períodos de días o semanas de abstinencia.

Incapacidad de abstenerse. Es el síntoma que caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi) o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el paciente con esta forma de adicción bebe diariamente, a lo más con horas de intervalo entre cada ingestión, pero puede controlar la cantidad y, en este sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma anterior.

Síndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o disminuir la ingesta de alcohol. Los principales síntomas son: temblor, insomnio, ansiedad, naúseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias, etc; siendo distintivo el alivio de tales síntomas con una nueva ingestión de alcohol. Si el síndrome de abstinencia es severo pueden producirse convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado, con una duración de 2 a 8 días.

Cambios en la tolerancia. Por lo común, un aumento de tolerancia ocurre después del uso prolongado de alcohol, de tal modo que el alcohólico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases intermedias o tardías la tolerancia disminuye y el alcohólico se intoxica con pequeñas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua con otros neurodepresores, (barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, benzodiazepinas).

PSICOPATOLOGÍA

Numerosos estudios han puesto en evidencia que no existe un tipo de personalidad premórbida específica que predisponga o determine la dependencia al etanol. Ciertos rasgos, tales como baja tolerancia a la frustración y cierto grado de incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos intrapsíquicos o de situaciones de estrés, se detectan en una proporción importante de alcohólicos. Aparte que la adicción alcohólica se asocia algunas veces a diversas condiciones primariamente psiquiátricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro considerable de alcohólicos que se atiende en la práctica diaria, con más de 3 años de enfermedad, presenta diversas manifestaciones psicopatológicas tales como disminución de la atención, del pensamiento abstracto, del juicio y la crítica, así como abulia, falta de interés, tendencia a la fantasía, actitudes recelosas, celotipia y susceptibilidad. En el área afectiva se notan estados depresivos, ansiosos y episodios distímicos que se alivian con el alcohol o se hacen patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un cierto grupo de alcohólicos de edad madura; impulsos auto agresivos y comportamiento psicopático no son raros, particularmente en alcohólicos jóvenes. Para algunos autores gran parte de esta sintomatología podría relacionarse con injuria cerebral proveniente de la acción neurotóxica directa del alcohol a nivel cortical. Alteraciones bioeléctricas, neumoencefalográficas y las objetivadas en la tomografía cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este supuesto.

FORMAS CLÍNICAS

Se han efectuado varias tentativas clasificatorias de la población alcohólica. (Jellinek) sin duda el autor que más profundizó en los aspectos clínicos de esta farmacodependencia, admitía 5 tipos de alcoholismo que enumeró con las letras del alfabeto griego: alcoholismo alfa, beta, gama, delta y épsilon, según la importancia de los factores psicológicos, socioculturales o fisiopatológicos en la propensión al consumo, siendo las formas gama y delta las únicas que tendrían el carácter de Alcoholismo-Enfermedad, es decir que presentarían el síndrome de dependencia. Otros autores mencionan la forma intermitente y la continua o inveterada (Marconi).

La forma predominante en nuestro medio es el llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama, siendo los estratos poblacionales de menores recursos económicos y educativos los más afectados. Finalmente, debemos señalar que hay algunos trastornos mentales que casi específicamente ocurren en estos pacientes, tales como:

Alucinosis alcohólica. Tipificada por síntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado de conciencia lúcida o levemente comprometida, acompañadas de ideas delusivas auto acusatorias o de persecución. El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrénica.

Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Ocurre en un porcentaje no mayor del 5% de alcohólicos a partir de la quinta década. Las alteraciones de la memoria, principalmente de fijación, las fabulaciones (síndrome amnésico confabulatorio) y la polineuritis, conforman la triada principal del trastorno, el cual, por lo general tiende a cronificarse adoptando la forma de demencia alcohólica. Para terminar, debemos señalar que cambios psicopatológicos diversos (alteraciones cognoscitivas, labilidad emocional, cambios caracterológicos, etc.), al lado de sintomatología neurológica focal, se presentan en las llamadas encefalopatías alcohólicas, tales como el Síndrome de Wernicke (poliencefalitis hemorrágica superior), el Síndrome de Marchiafava-Bignami (degeneración del cuerpo calloso) y la Atrofia Cerebelosa Alcohólica, cuadros en cuya patogenia el alcohol juega un papel indirecto, siendo la carencia de factores del complejo B (B1, B2, B6) el factor más importante.

Delirium Tremens. Constituye la psicosis orgánica más frecuente (15% de los bebedores). Se le reconoce como una manifestación clínica grave del síndrome de abstinencia, que puede iniciarse con crisis convulsivas generalizadas. Sus síntomas principales son: perturbación de la conciencia, desorientación témporal espacial, confusión, inquietud psicomotriz, alucinaciones visuales, insomnio, delirio ocupacional, temblor acentuado; y al examen físico: taquicardia, diaforesis y leve elevación de la temperatura. La mortalidad en los casos tratados es del 8%; el cuadro clínico remite, por lo general, entre 2 a 4 días. De no ser así, debe descartarse hematoma subdural, procesos infecciosos, proceso hepático u otra enfermedad mental. Es pertinente mencionar que, a menudo, se plantean dificultades diagnósticas entre un delirio alcohólico y los trastornos propios del coma hepático, el cual, algunas veces, se presenta después de una crisis de ingestión alcohólica prolongada. Debe recordarse, en tal sentido, que en el coma hepático hay embotamiento de la conciencia, la inquietud psicomotriz es menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es típico el temblor aleteante de las manos (flapping), así como otros signos de hepatopatía grave.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento en el alcoholismo es la rehabilitación mediante actividades de re-educación, readaptación y reinserción social del paciente, siendo la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas la condición indispensable para lograr estos fines. En forma práctica, el tratamiento integral del alcoholismo comprende:

1. DESINTOXICACIÓN MÁS TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

Muchos esquemas de desintoxicación empleados en la actualidad no tienen una base científica. Se sabe que el alcohol tiene un ritmo metabólico constante y aún no disponemos de fármacos que puedan acelerarlo. Es importante recordar que la llamada desintoxicación cumple un rol importante por ser la primera fase para iniciar o reforzar la participación activa del paciente en un programa de rehabilitación. Concretamente, consiste en la supresión aguda del alcohol y la corrección de cualquier carencia nutricional relacionada con el consumo excesivo de esta bebida. Bajo esta premisa, el uso de grandes dosis de complejo B, particularmente vitamina B1 y B6, vitamina C y aminoácidos es fuente de confianza para muchos terapistas. De haber deshidratación (por vómitos, diarreas o desnutrición) y sospecharse de algún desequilibrio electrolítico, la administración de glucosa al 5% en solución salina es lo indicado. Para la hipomagnesemia, que en algunas investigaciones se ha detectado, el empleo de sulfato de magnesio al 50% en dosis de 2 cm3 por vía intramuscular, cada 6 horas, haciendo un total de 6 a 8 dosis puede ser de utilidad.

Cuidados médicos generales. En la mayor parte de estos cuadros se necesita tratamiento especial, aparte de medidas generales de acuerdo al caso. No más del 15 al 20% de pacientes requiere de un tratamiento médico intensivo sobre todo cuando la intoxicación alcohólica se asocia a traumatismos, hematoma subdural, gastritis hemorrágica, problemas cardiovasculares, diabetes, etc. y, particularmente, cuando ocurre un coma alcohólico, que -por el riesgo de depresión respiratoria- significa una urgencia médica que puede requerir hemodiálisis, de existir una alcoholemia de 300 a 350 mg.

En cuanto al síndrome de abstinencia, éste se presenta después de un período relativamente corto de supresión o disminución de la ingesta de alcohol. El tratamiento depende de su severidad, que es máxima después de 24 horas del cese absoluto de la bebida. En los cuadros moderados, el temblor de manos, la anorexia, la sensación de debilidad, la diaforesis y el insomnio son las perturbaciones más frecuentes que, por otra parte, son peculiarmente fluctuantes en intensidad y duración y se asocian con gran apetencia a beber. Las alteraciones leves de abstinencia pueden remitir espontáneamente después de 2 a 3 días, pero casos más acentuados requieren de terapia medicamentosa. Considerando lo ya expuesto sobre la tolerancia cruzada del alcohol con las sustancias de tipo barbitúrico y los psicotrópicos depresores del SNC, suelen ser éstos los más utilizados actualmente, especialmente las benzodiacepinas.

2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS Y MÉDICAS.

Delirium Tremens. En cuanto a esta psicosis orgánica que representa un estado de abstinencia de mayor gravedad, es preferible darle tratamiento bajo régimen hospitalario. El esquema terapéutico, en líneas generales, es similar al señalado en el acápite anterior. Debe evitarse, en lo posible, el uso exagerado de hipnosedantes que por lo común acentúan el delirio o lo hacen más prolongado. En lugar de las "curas de sueño" se debe optar por atenuar la excitación psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores, recordando siempre su acción hepatotóxica colateral. Es conveniente la administración de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del glucógeno hepático), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electrolítico, vitaminas, sobre todo del complejo B, anticonvulsivos (fenitoínas o diazepan) si hay crisis epileptoides, así como antibióticos, si hay riesgo de infección. En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso examen para detectar cualquier trastorno orgánico (TEC, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o hepática, miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido por el estado de inquietud. La mortalidad del Delirium Tremens no tratado puede ubicarse entre el 15 al 30%, pero con tratamiento oportuno disminuye a niveles del 1 al 8%.

Alucinosis Alcohólica. Como lo expusiéramos, los síntomas de esta psicosis son ilusiones y alucinaciones auditivas por lo general de tipo paranoide con contenido de acusación y amenaza. A semeja a la esquizofrenia pero no hay la historia típica ni otros signos de este trastorno. La alucinosis alcohólica suele ser de corta duración y responde bien al empleo de antipsicóticos como la tioridazina en dosis de 300 mg. diarios.

Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Se atribuyen a la ingestión de alcohol, la desnutrición crónica y la carencia dietética de vitaminas. En general ocurren a partir de la quinta década, el pronóstico no es bueno y el tratamiento se funda principalmente en vitaminoterapia intensiva con complejo B, fundamentalmente tiamina.

Complicaciones médicas. Las más frecuentes en orden de importancia son: la esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica con o sin icteria, la cirrosis que se presenta en el 10% al 20% de casos avanzados, la pancreatitis, las gastritis que cursan a veces con hematemesis (síndrome de Mallory Weiss). Se asocia también con el abuso de alcohol la miocardiopatía alcohólica, que ocurre en menos del 1% de los bebedores, y la tendencia a la carcinogénesis de la faringe o el esófago. Como es de comprender, todas estas complicaciones requieren de un tratamiento interdisciplinario adecuado.

3. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA

El tratamiento de la dependencia alcohólica en sí, la deshabituación y la rehabilitación constituyen el núcleo fundamental de toda la acción terapéutica. El proceso es largo y continuo y requiere, además del médico, la intervención de otros profesionales tales como psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras especializadas, etc. De una manera general, se puede decir que los programas de tratamiento que se utilizan actualmente con éste fin están integrados por terapias psicológicas (psicoterapias), medicamentosas, acciones sobre la familia y utilización de grupos de pacientes recuperados. Se acepta que la psicoterapia debe tener como objetivos: crear conciencia de enfermedad y fomentar la motivación necesaria para la abstinencia y la readaptación psicosocial. Las técnicas varían de acuerdo a la concepción doctrinaria del terapeuta: de apoyo emocional, no directiva, psicoanalítica, sugestiva, pedagógico-directiva, psicodrama, etc.

Terapia de conducta. Basada en la doctrina de los reflejos condicionados y en la teoría del aprendizaje, ha puesto en vigencia, nuevamente, los clásicos métodos aversivos, empleando substancias eméticas (clorhidrato de apomorfina o emetina) y el electrocondicionamiento; todos ellos con el fin de inhibir directamente la apetencia a las bebidas alcohólicas.

Rehabilitación. Al lado del logro de la abstinencia, que no debe considerarse como único criterio para juzgar la eficacia del tratamiento, la rehabilitación juega un rol importante y tiene por objeto mejorar las relaciones interpersonales, el reajuste de la dinámica familiar y la recuperación de la actividad laboral. La psicoterapia familiar, la orientación vocacional, la terapia ocupacional y la ayuda de pacientes recuperados (Alcohólicos Anónimos, Clubs de Abstemios), contribuyen considerablemente a este fin. La terapia de grupo en los últimos años ha adquirido singular importancia en la rehabilitación del alcoholismo y otras farmacodependencias, una variante de la misma son las llamadas "comunidades terapéuticas", en las que se fomenta la integración grupal, el autocontrol, el uso constructivo del tiempo libre, la socialización, etc.

En general, hoy se acepta que con el hábil empleo de los recursos disponibles puede lograrse de un 50 a 85% de buenos resultados en la mejoría y readaptación del paciente alcohólico.

Escuchar con el Corazón

Reflexión

 Hace unos días leí una pequeña historia que hablaba de la importancia, a veces, de estar junto a una persona que sufre algún dolor, solo con el corazón…

Un colega psicólogo atendía una consulta en un hospital, sus pacientes eran adolescentes. Cierto día le derivaron un joven de 14 años que desde hacía un año no pronunciaba palabra y estaba internado en un orfanato. Cuando era muy pequeño, su padre murió. Vivió con su madre y abuelo hasta hacía un año, a los 13 muere su abuelo, y tres meses después muere su madre en un accidente.

Solo llegaba al consultorio y se sentaba mirando las paredes, sin habla. Estaba pálido y nervioso.

Este médico no podía hacerlo hablar, comprendió que el dolor del muchacho era tan grande que le impedía expresarse y él por más que le dijera algo, tampoco serviría de mucho. Optó por sentarse y observarlo en silencio, acompañando su dolor.

Después de la segunda consulta, cuando el muchacho se retiraba, el doctor le puso una mano en el hombro: “Ven la semana próxima si gustas….duele, ¿verdad?…” el muchacho lo miró, no se había sobresaltado ni nada, solo lo miró y se fue.

Cuando volvió a la semana siguiente el doctor lo esperaba con un juego de ajedrez. Así pasaron varios meses, sin hablar pero el notaba que David ya no parecía nervioso y su palidez había desaparecido. Un día, mientras el doctor miraba la cabeza del muchacho quien estudiaba inclinado hacia el tablero, pensaba en lo poco que sabemos del misterio del proceso de curación.

De pronto….David alzó la vista y lo miró: “Le toca – le dijo”

Ese día empezó a hablar, hizo amigos en la escuela, ingreso a un equipo de ciclismo y comenzó una nueva vida. Su vida.

Posiblemente el medico le dio algo pero también aprendió mucho de él. Aprendió que el tiempo hace posible lo que parece dolorosamente insuperable. Aprendió a estar presente cuando alguien nos necesita, a comunicarnos sin palabras. Basta un abrazo, un hombro para llorar, una caricia, un corazón que escuche.

La importancia de la comunicación emocional. “Los pensamientos humanos son aguas profundas; el que es inteligente los capta fácilmente”

Madre Controladora

Cuando el amor de Mamá es tu peor enemigo: Ser madre es un privilegio, sin embargo, sobreproteger a los hijos al grado de asfixiarlos psicológicamente, es entrar en una vía que produce hijos infelices e inmaduros.

El ser madre es algo esperado y anhelado por muchas mujeres, que ven en dicha posibilidad una forma de auto-realización. No hay nada malo en la expectativa de ser mamá. El problema se suscita cuando algunas mujeres no entienden que su rol de madre no les da derecho a castrar psicológicamente a sus hijos al grado de no permitirles crecer y desarrollarse adecuadamente como personas. 

Una madre posesiva

Las madres que consideran que sus hijos son su propiedad personal y lo creen literalmente, son personas psicológicamente enfermas que tarde o temprano dañarán, algunas de manera irremediable, a sus hijos e hijas limitándolos en sus capacidades de maduración y desarrollo.

Madres castradora

Desde el psicoanálisis, donde ha surgido el concepto, Françoise Dolto las denomina "engendradoras de neurosis familiares". Es razonable pensar en este concepto, dado los resultados que se observan en la vida familiar cuando hay madres posesivas, envolventes y dominantes. La lucha entre ser madre equilibrada y razonable, y la de amar patológicamente a un ser humano al grado de no dejarlo crecer, es probablemente producto de una sociedad que ha sacralizado el rol de la madre, pero sin enseñarles a las mismas cómo serlo de manera equilibrada.

Jorge Gómez Lencina, en su libro La mujer, casi Dios señala precisamente la dificultad que tienen las mujeres, que honestamente quieren cumplir su rol de manera adecuada, con esa carga que le asigna la sociedad de ser "súper madres". Resulta difícil conjugar la tarea de parir (por lo tanto la tendencia de considerar al hijo como verdaderamente suyo), con la responsabilidad de formar (a un individuo que tiene que partir). La tendencia a considerar al hijo, como un bebé permanente, es muy alta en madres posesivas. El destete no sólo debe ser a nivel físico mamario, dejar de tomar leche materna, sino que el desapego debe efectuarse también a nivel psicológico y es allí el conflicto que se suscita a la hora de criar hijos de manera equilibrada.

Características de una madre posesiva

1. Procura por todos los medios posibles, lícitos e ilícitos, que sus hijos hagan lo que ella desea. No acepta oposición. Manipula, llora, amenaza o pide compasión, con tal que sus hijos actúen de acuerdo a su voluntad.
2. Prohíbe la expresión de sentimientos que supongan algo distinto a lo que ella considera bueno, en ese sentido, es emocionalmente invasiva al "dirigir" la respuesta emocional de sus hijos por el carril que ella supone correcto.
3. De manera consciente o inconsciente, busca la forma que sus hijos la necesitan. Para que eso se logre sus hijos tienen que de alguna forma estar indefensos o tienen que ser protegidos. Lo que busca es protegerlos y cuidarlos, en otras palabras, dejarlos en situación permanente de dependencia.
4. Uno de sus temores es que sus hijos quieran hacer su propia vida, lo que ella considera un acto de rebeldía o de desagradecimiento de parte de sus vástagos. Eso puede durar toda la vida, incluyendo la etapa de adultos. Es la no aceptación del crecimiento de los hijos.
5. Debido a su inseguridad uno de sus miedos más acendrados es que sus hijos amen a otras personas, por eso protagoniza episodios de celos abiertos o encubiertos. Ve con terror la independencia emocional de sus hijos y se convierte en boicoteadora de los mismos. En este caso, habría una "castración" del desarrollo libre del amor y de las emociones.
6. Un elemento a tomar en cuenta es que el entorno suele calificar a estas madres como "sobreprotectoras", "controladoras", "manipuladoras", "chantajistas" o "asfixiantes", todas expresiones que de un modo u otro reflejan que se está ante la presencia de una persona con un serio problema afectivo.

El mito de "sólo" madres viudas o solteras

Es evidente que este fenómeno se da especialmente entre madres que por una razón u otra tienen que criar hijos solas. Madres solteras, viudas o divorciadas. No obstante, el fenómeno se da también en mujeres casadas y con pareja estable. En esos casos, son madres con mucha fuerza que monopolizan la relación de pareja y terminan haciendo su voluntad, no sólo en la vida de sus hijos, sino también con sus cónyuges o parejas sentimentales. Es decir, también se da la presencia de este tipo de madres ante varones pasivos o dominados que han dejado que la relación paritaria o de mutualidad, ceda a un tipo de vínculo desequilibrado donde uno manda y otro obedece.  Se llama "el padre castrado".

En suma, la "madre castradora", protege, cuida, guía, orienta, suple, dirige, pero el precio a pagar es que el hijo o la hija pierde sus alas para volar y debe mantenerse permanentemente atado al nido. Es el pago por el cuidado y ellas lo hacen prevalecer, es la extorsión afectiva llevada a su máxima expresión.

¿Dónde está el equilibrio?

Desde que Sigmund Freud esbozó el concepto se ha publicado mucho al respecto. Cómo ya se señaló en este artículo, es difícil establecer el equilibrio.Probablemente, lo que va haciendo falta en una cultura que ha tendido a sacralizar la labor de la madre, en desmedro del padre, es buscar la manera de educar para que tanto la madre como el padre entiendan que ambos, tienen una función esencial en la formación de un hijo o hija. La sobre exaltación de la madre provoca que muchos varones se replieguen en su función paterna y se conviertan sólo en proveedores pasivos.

Educar para la paternidad debe incluir el concepto de que la familia emocionalmente sana tiene a una madre y un padre, ocupados en lograr que sus hijos crezcan y vuelen, sin que entre ellos exista competencia, rivalidad o celos. Al contrario, es una tarea conjunta.

Conclusión

Muchas madres no se comportan de forma tóxica a propósito. En ocasiones las causas de ese comportamiento se hallan en la infancia que ellas mismas tuvieron. Cuando profundizamos un poco en su historia, encontramos que durante su niñez fueron controladas en exceso por sus progenitores o que estos las humillaban, maltrataban o se mostraban distantes emocionalmente. Pero en esta ocasión la víctima se convierte en verdugo. En otros casos, las conductas de las madres tóxicas se deben simplemente a determinados rasgos de su personalidad.Por ejemplo, puede tratarse de mujeres tan dominantes y fuertes que necesitan mantener todo bajo control, de personas que piensan que expresar los sentimientos es un signo de debilidad y prefieren marcar las distancias emocionales o de madres narcisistas demasiado volcadas sobre sí mismas. En cualquier caso, en la base de esos estilos educativos casi siempre existe una gran inseguridad ya que esos comportamientos son una forma para reafirmarse y ganar en seguridad.

Seguirán apareciendo en la literatura y en el cine las imágenes terroríficas de las "madres castradoras", sin duda como reflejo de lo que muchos observan en sus propias madres. No obstante, es necesario que la sociedad entienda el rol de una madre equilibrada que sustenta, cuida, protege y guía, pero sin considerarse dueña de sus retoños, sino como parte de un proceso normal donde su función es guiarlos, así como hacen las águilas, donde el macho y la hembra, emprenden juntos la tarea de enseñarles a sus aguiluchos a volar para que abandonen el nido.

Se sugiere:

1).- Confrontarla. Piensa claramente qué es lo que te molesta, cita a tu madre en un entorno neutral, usa declaraciones que contengan la palabra “yo” durante la conversación, sé amable, aprende a defender tu posición, cede un poco.

2).- Modificar tu pensamiento. Abandona las expectativas, deja de tratar constantemente de complacerla, abstente de aceptar dinero, establece límites, aléjate un poco.

3).- Manejar interacciones diarias. Recuérdate a ti mismo que tienes el control de tu vida, toma sus comentarios como un consejo, no como una ley.  Reconoce sus buenas ideas y dale las gracias por ellas, construye un espacio personal, expresa tus deseos clara y coherentemente, fíjate en los patrones de la conducta de tu madre, recuerda que su deseo de controlarte se basa en el amor.
4).- Es importante que rompas el ciclo de la toxicidad, céntrate en lo que puedes controlar, blíndate contra las emociones negativas, sé asertivo y fomenta la comunicación.

Quizás, una vez que tu madre vea las consecuencias de su problema, ella pueda entender tu perspectiva del asunto.

Encuentro y Desencuentro (Adiccion)

La problemática de la reinserción social en adicciones nos convoca a preguntarnos por los desafíos de la vida.

Los programas organizados para adictos han sido y son de gran valor para la recuperación de jóvenes. Sin embargo, no podemos dejar de reconocer los problemas que surgen al finalizar la etapa de residentes, cuando los jóvenes deben reintegrarse a su medio (familia, amigos, trabajo, etc.), en un proceso al que llamamos “reinserción social”. Es en esta etapa cuando el trabajo con la familia o pareja se hace imprescindible, si bien no se deja nunca de lado al adicto en vías de reinserción.

En realidad son muchos los obstáculos a vencer en este proceso, pero hoy aquí he decidido delimitar en forma breve lo que afecta a la pareja.

Hay que reconocer tres puntos esenciales:

En primer lugar, las diferencias estructurales existentes entre ambos sexos. En segundo término, el modo diferente de socialización entre hombre y mujeres. Y por último entender que encuentro, desencuentro y re-encuentro es un proceso dialéctico que se da en cualquier pareja, pero que se hace más difícil de transitar si a los problemas comunes le sumamos la adicción de alguno de los dos, sea el hombre o la mujer.

Uno 

Para establecer las diferencias estructurales es necesario tener en cuenta las distinciones entre varones y mujeres, comenzando por las consecuencias psíquicas que implican las diferencias anatómicas. Con el fin de poder desarrollarlo hemos rastreado algunos trabajos de Freud que nos van a permitir entender las diferencias estructurales a partir de los distintos caminos que deben transitar los niños y las niñas. 

Para ambos el primer objeto de amor es la madre y esto se basa en las primeras vinculaciones que tiene el lactante con la persona que lo alimenta, lo cuida, lo limpia, lo viste, etc. Esta vinculación que se va dando durante los primeros años de vida nos permite por un lado, crecer y desarrollarnos y por otro nos brinda la posibilidad para la constitución de un yo mas fuerte y de una imagen totalizadora, superando así el estado de indefensión, desamparo y desmembramiento con el que nacemos.

Pero las diferencias se hacen notorias recién en la etapa fálica, a partir del reconocimiento de los genitales masculinos, y esto se da generalmente cuando la niña observa los genitales (pene) en un hermano o un compañero de juegos y lo compara con el suyo (clítoris). Tenemos que tener en cuenta para comprender esta etapa que ambos, tanto niñas como niños, obtienen satisfacción con el frotamiento o toqueteo de sus genitales (actividad masturbatoria). 

Ahora bien, Freud dice que hay un contraste en la conducta de ambos ante estas diferencias anatómicas:

• El varón, al descubrir la región genital de la niña, se muestra indeciso, poco interesado, no ve nada o repudia su percepción. Recién mas adelante, ante una amenaza de castración, va a re-significar su descubrimiento.
• Para la niña la reacción es otra. Se muestra interesada por su descubrimiento, y adopta su propio juicio: lo ha visto, sabe que no lo tiene, y quiere tenerlo.

Lo que estamos describiendo es lo que Freud denomina “complejo de castración” el cual determina distintas consecuencias en el complejo de Edipo de ambos sexos.

Ya dijimos que el primer objeto amoroso del varón es la madre y lo mantiene incluso en esta fase, cuando se intensifica la rivalidad con el padre, a quien quiere sustituir. Pero ante la re-significación de la amenaza de castración en el varón al descubrir los genitales femeninos, aparece un conflicto en donde prevalece el interés narcisista, es decir, la conservación de sus genitales, por sobre la carga amorosa en el objeto materno. Paulatinamente el niño se aparta del complejo de Edipo, las cargas de objeto quedan abandonadas y se sustituyen por identificaciones al padre.

Para la niña el recorrido de esta etapa es más complicado. Ya dijimos que para ella también es en la figura de la madre donde convergen las primeras cargas de objeto. Pero ante el reconocimiento de la diferencia de sus genitales con el de los varones se siente disminuida, en desventaja, y hace responsable a su madre de su condición. Esto le va generando sentimientos hostiles hacia ella y varios reproches, lo que desencadena en un apartamiento de la figura de la madre como objeto amoroso dando lugar a la evolución que conduce a la niña a una actitud femenina normal. Toma al padre como objeto, se orienta hacia él, con la expectativa de obtener el pene que la madre le ha negado. Pero la situación femenina se constituye cuando el deseo de tener un pene es sustituido por el deseo de tener un hijo. Por otro lado va abandonando la actividad de excitación clitoridiana e irá reconociendo de a poco su otra zona erógena que es la vagina. Es decir, lo más satisfactorio es que la niña, futura mujer, en este recorrido cambia de objeto y de zona.

Otra distinción a tener en cuenta es que la niña juega en la misma figura sus sentimientos de amor y de hostilidad, mientras que en el niño se bifurcan, resuelve su ambivalencia transfiriendo la hostilidad a la figura del padre.

Una característica mas a destacar es que en el varón no se puede precisar su entrada en el complejo edípico pero sí la situación de su apartamiento, mientras que en la niña es exactamente al revés: se puede determinar su entrada y se supone que su resolución se irá dando con la transferencia a otros objetos amorosos y con su maternidad. 

Por último, debemos decir que en el tratamiento con mujeres es importante tener en cuenta las vinculaciones con su madre que constituyen lo pre-edípico y determinan de que manera y forma se fue resolviendo o no la ambivalencia de sus sentimientos.

Dos

El segundo punto es la diferente socialización que se realiza según el sexo.

La mujer es educada como madre incondicional, es decir, se pone énfasis en la ayuda que deben brindar a sus compañeros y a sus hijos aún a costa de sus sentimientos de postergación. Se la toma así como un medio útil en consecución de fines para otros y se llega de esta forma a un abuso que ya no es simplemente de quien vive con ella, sino social, ya que si no logra cumplir con este mandato sufre una condena y es socialmente marginada.

En lo que refiere al tratamiento de una adicción, por ejemplo, es un hecho que los grupos de mujeres han llegado a ser un pilar muy eficaz en la rehabilitación de sus esposos o novios, ya que los ayudan a revisar conductas, pero aún en este caso esto es posible porque se apela a su sensibilidad y se da por sentado el hecho concreto de que ellas los acompañan en el recorrido de su tratamiento.

En cuanto a sus propios problemas de adicción, vamos a aclarar que la mujer, a diferencia del hombre, inicia su conducta adictiva o entra en el mundo de la droga porque tuvo que ver con un otro, o mejor dicho, con un él significativo, hecho que los traficantes conocen y del que se aprovechan utilizando a jóvenes para que seduzcan a jovencitas y las induzcan al consumo. Luego, salvo excepcionalmente, no son acompañadas por sus parejas a lo largo de su tratamiento, dado que socialmente no se espera esa actitud de un hombre, y su rehabilitación se produce casi siempre en función de una nueva pareja.

El hombre, por su parte, es educado para ser activo y exitoso, se lo convoca a ser el gran proveedor y no se acepta su sensibilidad ni debilidad. Se le pide que controle todos sus impulsos y no se le perdonan sus excesos emocionales. Esta exigencia social es, precisamente, la que genera su adicción, ya que en muchos casos su estructura no puede soportar tal nivel de demanda. Más aún, muchas veces su adicción pasa desapercibida si el consumo lo ayuda a cumplir con el rol esperado, sin pensar que del uso de la droga se pasa al abuso y luego a la adicción.

Ahora bien, en casos de adicción tanto hombre como mujeres es necesario que se responsabilicen de sus conductas, que se suman y revisen sus acciones para luego encontrarse con el otro desde un lugar mas reflexivo, con autocrítica y controlando los propios impulsos. Pero el que acompaña a un adicto también se ve involucrado en este proceso y surgen inconvenientes, porque es necesario acompañar al otro sin postergarse, sin anestesiar los propios malestares. Por lo tanto, es preciso desarrollar habilidades, capacidades, participaciones alternativas basadas en la reflexión para lograr mantener el vínculo. De ahí la importancia del trabajo con novias y esposas.

Las mujeres, a través de los grupos, comienzan a cuestionarse y correrse de un lugar para no sostener como una madre al hombre, pero sí para acompañarlo. Pareja refiere a algo que esta en paralelo, es decir, que no se cruza, no se apelmaza. En todo caso podemos ver al otro como una imagen que nos complementa, pero que no por eso deja de ser un individuo único, distinto e irrepetible. En este movimiento algunas mujeres deben modificar sus conductas altruistas de entrega para lograr un equilibrio y otras deben aprender a salir del lugar de queja o demanda en el que se ubicaron durante la adicción de su novio o esposo. Es común escuchar en el consultorio a un hombre comentar acerca de la recriminación constante de la mujer, o bien el énfasis sobre lo soportado durante la adicción ya superada, o la especulación con los hijos. Y uno se pregunta: ¿Qué reclama? Y ¿Por qué? Es cierto que la mujer ha adquirido en los últimos tiempos mas espacios, derechos y reconocimiento, pero sin dejar el peso de las demandas ancestrales. Ej: trabajo + familia + casa. Y no logra encontrar un equilibrio ya que ha sufrido por mucho tiempo su postergación, e incluso podemos decir que sufrió pasivamente la actividad masculina (hombre: público – mujer: privado). ¿Y ahora? ¿Será que hace activo lo que sufrió pasivamente, aquel primer mecanismo de defensa adquirido por el ser humano del que nos habla Freud? ¿Qué exige? Quizás si comprende que su victimización es un fenómeno sostenido por las pautas culturales y no por su compañero o el hombre que tiene al lado se pueda avanzar en este terreno. Estamos en una sociedad que estereotipa el género. Es necesario democratizar los vínculos sin que se basen en un ejercicio de poder o de envidias. ¿Cómo? En este caso evitando atribuir al adicto toda la responsabilidad para sentirse a salvo y sin tampoco querer sostener a costa de uno mismo una relación.

Tres

Muchas veces las parejas se entraman junto con la adicción y una vez dado el proceso de rehabilitación ambos se re-encuentran y les espera un arduo trabajo basado en el respeto, la autocrítica y la reflexión. Así llegamos al tercer punto a tener en cuenta. El tratamiento acentúa desencuentros en la pareja para dar lugar a re-encuentros y así consolidar un nuevo encuentro, y aquí es donde nos preguntamos por el desafío de la vida en tanto cuestionarse y dudar para lograr constituir, sostener y crecer en pareja. 

El psicoanálisis nos enseña que la elección de objeto puede seguir dos normas diferentes: Puede inspirarse en el modelo primitivo infantil al que se lo llama tipo de apoyo o "anaclítico", y conforme a este modelo se busca a la mujer nutriz o al hombre protector. Puede ser de carácter "narcisista" buscando y encontrando en otras personas al propio yo.

En cualquier caso, todo encuentro en pareja se da desde lo imaginario porque uno busca en el otro una imagen que lo complemente. J. David Nasio dice: "El amado es sin duda una persona, pero es en primer lugar y por sobre todo esa parte ignorada en inconsciente de nosotros mismos que se desmoronará si la persona desaparece". Y esto es así porque en el encuentro con la persona amada en forma recíproca el otro nos devuelve una imagen, o sea nos da un reflejo en el espejo. Ahora bien, a la persona que elegimos le atribuimos diversos ideales (Ej: enamoramiento) y eso constituye la imagen inconsciente del ser amado. Cuanto mas excesivos son estos ideales, con el correr del tiempo mayor será la insatisfacción que el otro nos genere.

Para ejemplificar nombraremos algunos ideales típicos que uno suele depositar en la pareja:

• Mi elegido debe ser único e irremplazable.
• Debe permanecer invariable o bien modificarse cuando yo lo requiero.
• Debe sobrevivir a la pasión de mis sentimientos, ya sean de exagerado amor u odio destructivo.
• Debe depender de mi amor, dejarse poseer y satisfacer mis caprichos.

Todas estas son expectativas tan excesivas que de pretenderlas no pueden mas que acentuar la distancia entre la satisfacción soñada del deseo y su satisfacción real, efectiva.

Por otra parte, es necesario que los ideales no se concreten, ya que es precisamente la diferencia entre lo posible y lo ideal la que genera el motor del deseo y la posibilidad de sostener una pareja.

Uno de los retos que aquí propongo es la consideración en un tratamiento, de los criterios de salud desde la tarea psicoanalítica sin dejar de tener en cuenta la dimensión socio-histórica que cobra vigencia al estudiar la subjetividad. Toda subjetividad es emergente de un proceso cultural dado por la época en que se vive y hoy la femineidad y la masculinidad se encuentran en período de mutación y dado que los vínculos son dialécticos, cambiantes, no proponemos una mirada monolítica que sea de una vez y para siempre un ideal congelado. Como psicoterapeutas buscamos una actitud de apertura y acompañamiento de los pacientes en la búsqueda de modalidades vinculares diferentes que no sean estereotipadas para que su reinserción sea lo mas fructífera posible.

Para terminar quiero compartir una frase de Nasio. El refiere a la paradoja insuperable del amor:

"Pese a ser una condición constitutiva de la naturaleza humana, el amor sigue siendo la premisa insoslayable de nuestros sufrimientos. Cuanto más se ama, mas se sufre."