La senectud influye en
la presentación clínica y el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica. Así, se
encuentra que la depresión del anciano, frecuentemente, se acompaña de
trastornos cognoscitivos y la esquizofrenia de síndromes persecutorios. Asimismo, los cuadros clínicos tales como la parafrenia, el síndrome de Cotard,
la llamada parasitosis delirante, el síndrome de Charles Bonnet y las
alucinaciones musicales, son más comunes en la tercera edad. La aparición de
tales cuadros pareciera estar relacionada al envejecimiento cerebral y al
aumento consiguiente de la patología cerebral de todo tipo. Adicionalmente, el
metabolismo lentificado del anciano también causa dificultades terapéuticas:
por ejemplo, los neurolépticos con más frecuencia producen diskinesia tardía;
los benzodiacepínicos, déficit cognoscitivo; los antidepresivos (aquellos con
efecto antimuscarínico), disturbios del ritmo cardíaco y estados confusionales
agudos.
En países con alto
nivel económico, la expectativa de vida ha aumentado a más de 75 años; y el
consecuente aumento de sujetos en la tercera edad ha incrementado también la
incidencia de enfermedades propias de la vejez, y en algunos países se habla ya
de una "epidemia de demencia". El ser humano envejece debido tanto a
desorganización celular de origen genético cuanto a la acción de noxas físicas
y psicológicas. En contraste con las sociedades de otrora, la moderna ha
devenido incapaz de integrar al anciano en roles sociales útiles. Esto causa en
él sentimientos de aislamiento, inutilidad y desamparo, acrecentando el estrés
psicológico. La tercera edad no está exenta de ningún cuadro
clínico-psiquiátrico, de novo o como herencia del pasado. Entre los primeros se
encuentran las patologías orgánicas y psicóticas. Es interesante observar que
la ansiedad generalizada, fobias, pánicos, trastornos obsesivos compulsivos, la
conversión histérica y la hipocondría, rara vez aparecen inicialmente en la
tercera edad; y cuando lo hacen, casi siempre anuncian la presencia de
depresión o demencia temprana.
Todos estos rasgos
clínicos hacen de la psiquiatría del anciano una práctica sui géneris, y en
muchos países avanzados ha llegado a constituir una especialidad aparte llamada
psicogeriatría, geriatría psiquiátrica o psiquiatría de la tercera edad. En
realidad, lo que interesa no es el nombre sino que el psiquiatra especializado
en esta área sea consciente de las diferencias clínicas que separan los cuadros
clínicos de la tercera edad y que sepa organizar sistemas de prestación de
servicios adecuados para este grupo. Debido a la alta prevalencia de
polipatología física en el anciano, es esencial que los psicogeriatras trabajen
conjuntamente con geriatras y gerontólogos. No es necesario enfatizar que los
sujetos en la tercera edad tienen el mismo derecho a la vida que el resto de
los humanos y que, además, son un reservorio importante de experiencia y
conocimiento. Por lo tanto, no merecen el nihilismo terapéutico que la profesión
médica a veces ha mostrado frente a sus problemas.
CUADROS CLÍNICOS
COMUNES
1. TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD.
Por razones intrínsecas
(que tienen que ver con los cambios propios de la vejez y/o con enfermedad
física o mental) o por razones extrínsecas (que tienen que ver con la actitud
social), el anciano puede desarrollar rasgos agresivos, paranoides o
antisociales; retraerse del medio social y volverse disfórico, irritable y
taciturno. Con frecuencia, esto interfiere con su competencia psicosocial y
provoca el rechazo familiar y social. Tales cambios de personalidad pueden ser
una exageración de rasgos caracterológicos, o anunciar enfermedades tales como
la depresión, hipomanía secundaria (a estados orgánicos), demencia temprana,
tumores cerebrales, epilepsias de comienzo tardío con focalización en el lóbulo
temporal, trastornos metabólicos y endocrinos. Duelos (a veces) patológicos
resultantes del aislamiento producido por la jubilación, la pérdida de estatus
social o la viudez, son otras causas de cambios en la personalidad y el
comportamiento. Si los cambios de personalidad son secundarios, la enfermedad
de fondo deberá tratarse con energía. Así, se sabe que las depresiones tienden
a cronificarse y necesitan tratamiento vigoroso, incluso con terapia
electroconvulsiva. Las hipomanías requieren manejo urgente con neurolépticos y
litio. Las epilepsias deben tratarse en forma convencional teniendo en cuenta
que, aun en dosis terapéuticas, el fenobarbital y las hidantoínas producen
déficit cognoscitivos y trastornos del equilibrio debido a síndrome cerebeloso
subclínico; en estos casos, se preferirá el valproato sódico o la
carbamazepina. Si los cambios de personalidad son primarios, es decir,
parecieran ser una exageración de rasgos caracterológicos previos, se deberá
ofrecer tratamientos psicológicos y apoyo familiar.
2. ANSIEDAD
GENERALIZADA, FÓBICA Y ATAQUES DE PÁNICO
Es extremadamente raro
que aparezcan por primera vez en la vejez. Como en el caso de los trastornos de
personalidad, las causas más frecuentes son la depresión y la demencia
temprana. Por lo tanto, es mala práctica clínica el recetar benzodiacepínicos o
beta-bloqueadores (particularmente los no específicos). Incluso cuando no se
encuentren síntomas depresivos, es sensato en el anciano ansioso o fóbico
administrar primero drogas antidepresivas.
3. CUADROS OBSESIVOIDES
La enfermedad
obsesivo-compulsiva es extremadamente rara en el viejo, mas no los síntomas
obsesivoides. Más que exageraciones de rasgos premórbidos, tales síntomas
tienden a reflejar patología funcional u orgánica; por ejemplo, las demencias,
tumores cerebrales y accidentes cerebro-vasculares liberan conductas
anancásticas. Aun cuando estas conductas se pueden interpretar psicodinamicamente (como esfuerzos para controlar el entorno social y físico),
es más probable que resulten de una desinhibición de programas cerebrales
vestigiales. Si el cuadro de base es depresivo, son de gran utilidad los
antidepresivos con base serotoninérgica (e.g. clomipramina, fluvoxamina). Aun
cuando ha habido poca investigación fáctica sobre el valor positivo de las
terapias psicológicas en los síntomas obsesivoides de la tercera edad, éstas
deben utilizarse cuando la medicación produce efectos colaterales inaceptables.
4. CUADROS HISTÉRICOS E
HIPOCONDRÍACOS
Son casi siempre
secundarios a la depresión y a los estados orgánicos. Conductas histriónicas y
disociaciones histéricas son aún comunes en ancianos cuyo funcionamiento
intelectual premórbido y educación fueron limitados y su origen social es bajo.
Las quejas hipocondríacas persistentes pueden dominar las depresiones de la
tercera edad. Las más frecuentes son dolores generalizados, miedo a tener
cáncer, caídas, trastornos del sueño y estreñimiento. Una vez más se debe
asumir que hay una depresión de fondo y recetar antidepresivos. En estos casos
las drogas más efectivas son los inhibidores de la monoaminoxidasa (Fenelzina y
Tranilcipromina, y cuando éstas no se encuentran, moclobemida). Estas
substancias se deben administrar con cuidado debido a sus interacciones con
varios alimentos y otras drogas. Si hay delusiones hipocondríacas marcadas o un
síndrome de Cotard (la creencia de estar muerto, o no tener entrañas, etc.) es
mejor administrar inmediatamente terapia electroconvulsiva.
5. ESQUIZOFRENIA DE
INICIO TARDÍO
El diagnóstico de los
cuadros psicóticos puede ser difícil en la tercera edad, particularmente porque
las delusiones y alucinaciones (indicadores importantes de estas enfermedades)
se presentan en una variedad de situaciones clínicas. Por ejemplo, las
alucinaciones visuales se pueden dar en estados orgánicos cerebrales (síndrome
de Charles Bonnet) y en deprivación sensorial (tal como la causada por la
cirugía ocular). Alucinaciones auditivas y musicales son comunes en sordera, tinnitus y otras patologías del oído interno. También se da el caso que sordera
y ceguera parcial pueden llevar a delusiones paranoides. Por lo tanto, siempre
hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones no sufran
de patología orgánica, que las características fenomenológicas de sus síntomas
correspondan a aquellas de las psicosis funcionales (por ejemplo, sin
conciencia de enfermedad, sistematización de las delusiones, etc.).
En la práctica clínica
se encuentran ancianos con síntomas positivos (frecuentes) y negativos
(infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su
primer brote hace veinte o treinta años; en otros (muy raros) el inicio es
reciente. El diagnóstico diferencial de la esquizofrenia de comienzo tardío se
debe hacer con los cuadros paranoides de la vejez, los estados confusionales
sub-agudos, las psicosis orgánicas sin trastorno de la conciencia y las manías
atípicas.
6. ESTADOS PARANOIDES.
Los más comunes
consisten en delusiones persecutorias limitadas a un tema (por ejemplo, ser
víctima de robo); otros, más floridos, incluyen en el sistema paranoide a
autoridades y personajes públicos. Las erotomanías, es decir, la delusión de
ser amado en secreto por alguna persona importante, son comunes en mujeres
maduras pero devienen raros en la senectud. Sólo algunos de estos cuadros son
primarios; la mayoría son secundarios a depresión, sordera y ceguera parciales
y demencia. Esta última crea desconfianza y actitudes paranoides a través del
olvido que efectivamente hace que el anciano pierda control de su entorno. En
otros pocos casos el desarrollo paranoide es una reactivación de rasgos
premórbidos. La trifluoperazina y la pimozida son de utilidad en estos casos
pero debe prestarse atención a sus marcados efectos colaterales. La terapia
electroconvulsiva es de poca utilidad y más bien incrementa los miedos
paranoides. Los antidepresivos pueden ayudar cuando el cuadro paranoide es
secundario a la depresión. La audición del enfermo puede mejorarse con los
aparatos acostumbrados. Si hay cataratas, se deberá operar por lo menos un ojo,
pero es esencial el preparar al enfermo para prevenir confusión y respuestas
paranoides postoperatorias. En el caso de demencia, es posible utilizar técnicas
de reorientación hacia la realidad y otras formas de ayuda a la memoria que
lleven al enfermo a controlar su entorno.
7. PARASITOSIS
DELIRANTE
Enfermedad que comienza
con quejas (al principio plausibles) de que el domicilio del enfermo está
infestado con parásitos además de pedidos repetidos a las autoridades
sanitarias por fumigaciones, y, a veces, cambios de casa. En una segunda etapa,
la enferma (la enfermedad es más común en mujeres) procede a afirmar que los
parásitos ahora viven y ponen huevos debajo de su piel. Así, la sintomatología,
con frecuencia, combina delusiones y alucinaciones tactiles (a veces visuales,
cuando la enferma afirma ver los parásitos y trae a la consulta una caja de
fósforos con costras y otros detritus epidérmicos). El médico puede encontrar
difícil establecer una relación terapéutica positiva con estos enfermos ya que
no tienen conciencia de enfermedad. Es importante, sin embargo, examinarlos
físicamente porque a veces padecen de enfermedades sistémicas o de cáncer (particularmente
pulmonar). En los casos llamados idiopáticos el tratamiento con Pimozida da
buenos resultados.
8. DEPRESIÓN Y MANÍA
Depresiones unipolares
y bipolares, manías unipolares y secundarias, y síndromes afectivos de origen
orgánico, son comunes en la tercera edad, y todos pueden acompañarse de déficit
intelectuales más o menos transitorios. Asimismo, hay en el anciano una
tendencia a las recaídas frecuentes y prolongadas y resistencias al
tratamiento. Las depresiones (y manías) se combinan a veces con infartos
cerebrales, demencia temprana, carcinoma de pulmón y de páncreas, trastornos
endocrinos y epilepsia de comienzo tardío (con foco temporal en el hemisferio
no dominante). Las melancolías involutivas de otrora (temidas por su severidad
y complicaciones) no son más que depresiones psicóticas refractarias. En
algunos casos el retardo psicomotor lleva al estupor depresivo, caracterizado
por una inhibición tanto de la conducta espontánea como reactiva. El anciano
estuporoso deja de comer y beber; se deshidrata rápidamente, se vuelve gatoso,
tiene respiración superficial y ventilación inadecuada, y muere de
bronconeumonía. Esta enfermedad es, por lo tanto, una urgencia psiquiátrica que
requiere ingreso inmediato al hospital y terapia electroconvulsiva.
A veces el enfermo
deprimido se dice estar muerto, no tener cabeza, o tener los intestinos
putrefactos, etc., es decir, tiene un síndrome de Cotard. Los delirios
nihilistas o de negación casi siempre reflejan una melancolía profunda (aun si
no hay síntomas específicos afectando el humor) y requieren terapia
electroconvulsiva inmediata ya que el riesgo de suicidio es extremadamente
alto. En general, amenazas de suicidio en el varón anciano, particularmente si
hay depresión o enfermedad física crónica, deben tomarse muy seriamente. Las
depresiones asociadas con infartos del lóbulo frontal a veces responden a la
nortriptilina.
Más comunes que las
anteriores son, sin embargo, las depresiones crónicas moderadas, que no siendo
suficientemente severas como para requerir hospitalización, son muy
incapacitantes. En el pasado se las consideró como neuróticas y se aconsejaba
el manejo psicoterapéutico, pero hoy en día no se acepta tal concepto. Muchas
veces estos enfermos tiene historia familiar de trastornos del afecto y
responden bien a los inhibidores de la monoaminooxidasa.
Las manías son comunes
en el viejo ya sea porque la enfermedad bipolar se agrava con la edad o porque
hay un aumento neto en lesiones, particularmente del hemisferio no dominante,
que llevan a manías secundarias. En general, las manías tienen una presentación
clínica atípica en el anciano con irritabilidad, hiperactividad, disforia,
confusión y actos tales como ofensas sexuales bizarras y robos obvios. Es
frecuente el insomnio, la fatiga, y la deshidratación que mina rápidamente el
estado físico del enfermo y puede llevar a la muerte. A veces su presentación
consiste únicamente en confusión y déficit cognoscitivo, considerándose
erróneamente como demencia. El diagnóstico diferencial en estos casos se debe
hacer con la presbiofrenia, es decir una variante clínica de la enfermedad de
Alzheimer en la cual (debido a atrofia marcada del locus ceruleus) hay
desinhibición, hiperactividad y conducta hipomaníaca y confabulatoria.
El tratamiento de la
manía del anciano no es fácil. El haloperidol, en combinación con litio es el
tratamiento de elección, ya sea que se trate de una manía primaria o
secundaria. El anciano es, sin embargo, particularmente vulnerable a los
efectos colaterales tanto agudos (distonía y parkinsonismo) como crónicos
(diskinesia tardía). Las drogas antimuscarínicas, aun cuando contrarrestan
algunos de estos síntomas, también inducen síndromes anticolinérgicos
(confusión, hiperactividad, alucinaciones visuales, fiebre). El litio debe recetarse
con cuidado en vista de la merma renal en el anciano. Es importante dar dosis
bajas y controlar regularmente la función renal y tiroidea. El litio se
deposita (después de algunos años) en los huesos y puede producir fracturas
patológicas. Si la manía no cede, es preferible dar tres o cuatro
electrochoques que persistir con el tratamiento farmacológico. La Carbamazepina
o el valproato sódico son buenos reemplazos para el litio, cuando éste último
produce efectos colaterales o no controla la enfermedad. En el caso de las
manías secundarias, es importante identificar la enfermedad de base.
9. SÍNDROMES MENTALES
ORGÁNICOS
El concepto de síndrome
mental orgánico ha desaparecido del DSM IV, pero sigue siendo útil en
psicogeriatría para referirse a síntomas psiquiátricos que resultan de
enfermedad neurológica. En general, la reducción en reserva cerebral de la
senectud aumenta la probabilidad de estados confusionales agudos (delirium),
demencias, síndromes amnésicos, síndromes orgánicos afectivos, delirantes,
alucinatorios y ansiosos. También el alcoholismo y el abuso de drogas
(particularmente de barbitúricos y benzodiacepinas) son causa común de
delirium, tanto durante la intoxicación aguda y crónica cuanto durante la
abstinencia forzada. La medicación cardíaca (v.g. beta bloqueadores), endocrina
(v.g. tiroxina) o neurológica (v.g. antiparkinsonianos) contribuye también al
desarrollo del delirium y, en el caso de los anticolinérgicos, puede llevar a
estados prolongados de déficit cognoscitivo.
9.1. Delirium. Aun
cuando es el síndrome orgánico más común en el anciano, el delirium puede pasar
inadvertido debido a su corta duración, a su carácter fluctuante o porque con
frecuencia se combina con demencia. En el cuadro completo de delirium, el
enfermo muestra disturbios de la conciencia, desorientación en el tiempo y en
el espacio, ilusiones y alucinaciones (particularmente visuales), delirios
paranoides, ansiedad (a veces terror), estados depresivos o euforia, y cambios
en el comportamiento motor que van de la quietud a la hiperactividad, agresión
y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios. Los cuadros parciales son más
comunes. El delirium es fluctuante, mejora en la mañana y empeora en la noche y
es acentuado por estados de deprivación del sueño y de reducción marcada en la
estimulación sensorial.
En el anciano, el
delirium también puede resultar de infecciones intercurrentes, drogas (tanto
medicación cuanto drogas de abuso), y cambios ambientales (por ejemplo una
mudanza). No parece haber una asociación clara entre personalidad, severidad de
la enfermedad y el delirium. Al enfermo se le debe cuidar en una pieza
separada, con luz, ventilación y estímulos ambientales adecuados (fotografías
de parientes, televisión, radio, etc.); y, durante los momentos lúcidos, se le
debe reasegurar que no se está volviendo loco. Se debe procurar que duerma bien
en las noches y esté despierto durante el día (una inversión del ritmo del
sueño es frecuente en el delirium). Cuando el enfermo se pone agresivo, amenaza
con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento médico (por ejemplo,
impidiendo la instalación de vías intravenosas), es imperativo tranquilizarlo.
Nunca se debe recetar benzodiacepínicos o barbitúricos. Los neurolépticos,
particularmente el Haloperidol en dosis de 5 a 20 miligramos diarios, son
útiles (la primera dosis debe ser intramuscular). La clorpromazina es
igualmente útil y tiene más capacidad de sedar al enfermo agitado, sin embargo,
causa hipotensión arterial y puede llevar a trastornos hipotalámicos tales como
pirexia o hipotermia; y en el enfermo con umbral epiléptico bajo puede inducir
una crisis convulsiva. La dosis de clorpromazina es de 50 a 100 miligramos,
intramuscular (de acuerdo al peso del paciente y severidad del cuadro), y
luego, de 50 miligramos oral, tres veces al día. Ocasionalmente, y después de
una mejoría relativa, los enfermos quedan con delirios paranoides residuales.
Antes de que estos se cronifiquen, y dependiendo de si son lo suficientemente
intensos (para interferir con la vida normal) deben tratarse enérgicamente con
neurolépticos o terapia electroconvulsiva (con frecuencia, dos o tres
aplicaciones es suficiente).
9.2. Demencias. La
demencia es un síndrome o vía común final que resulta de múltiples causas y
enfermedades. Sus síntomas principales son el déficit de memoria de retención y
de memoria remota, de capacidad de juicio y de pensamiento coherente, y a la
larga una desintegración marcada de la personalidad, con dislocación severa de
la conducta, alucinaciones y delusiones y finalmente gatismo, problemas de
nutrición, inanición y muerte. Dependiendo de la etiología se encontrarán
también síndromes corticales (afasia, dispraxia, agnosia) y afectivos
(depresiones, euforias). A veces, también, se encuentran trastornos motores (de
tipo Parkinson) y déficits sensoriales (v.g. anosmias). La enfermedad de
Alzheimer se ha convertido en el arquetipo descriptivo de las demencias, y esto
ha creado problemas en la distinción sintomática de las otras formas.
Una clasificación
(funcional y transversal) divide las demencias en corticales y subcorticales,
pero estudios longitudinales muestran solapamientos clínicos; por ejemplo, el
síndrome subcortical de los enfermos con Corea de Huntington pronto desarrolla
compromiso cortical. Clasificaciones etiológicas dividen las demencias en
vasculares y no-vasculares. Una combinación de estas dos clasificaciones da
lugar a cuatro categorías: vascular-cortical (por ejemplo la demencia multi infarto), vascular-subcortical (los estados lacunares de la substancia
blanca o enfermedad de Binswanger); no-vascular-cortical (enfermedad de
Alzheimer); y no-vascular-subcortical (la demencia de la parálisis supranuclear
progresiva o de la enfermedad de Parkinson). Otras formas etiológicas de la
demencia muestran combinaciones de síntomas más o menos específicas; por
ejemplo, las llamadas demencia pugilística, dialítica, neurosifilítica,
hidrocefálica, mixedematosa y traumática y los interesantes cuadros ahora llamados degeneraciones espongiformes (por ejemplo de Creutzfeld-Jacob) y la
enfermedad de Pick. Todavía se debate si el alcoholismo y la epilepsia pueden,
de por sí, producir estados demenciales.
Existe una tercera
clasificación (pronóstica) que divide a las demencias en reversibles e
irreversibles. La diferencia psicopatológica entre estos dos grupos es mínima,
y si las primeras no se identifican y tratan rápidamente, pronto devienen
irreversibles. Aproximadamente un 10% de ancianos que se presentan por primera
vez al médico con un síndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible.
Demencias reversibles.
Las seis causas más comunes son la deficiencia de vitamina B12, mixedema,
hematoma subdural crónico, hidrocéfalo a tensión normal, tumores cerebrales y
las llamadas pseudodemencias (histérica, ganseriana y afectiva, siendo la más
común la última).
La deficiencia de
vitamina B12 causa anemia perniciosa, degeneración combinada subaguda de la
médula espinal, delirium, y un cuadro demencial. En el caso de la demencia, y
por razones obscuras, el 25% de casos con valores séricos bajos de vitamina B12
no se acompañan de anemia megaloblástica. El electroencefalograma muestra
enlentecimiento inespecífico en el 60% de los casos. Así, en un enfermo con
historia de gastrectomía por úlcera duodenal, que desarrolla un síndrome
demencial en un plazo corto (3 meses), con un EEG patológico y con tomografía
axial computarizada que muestre apenas mínima atrofia cortical, debe
sospecharse deficiencia de B12, aun si no hay megaloblastos en sangre. Si se
comprueba el diagnóstico se debe comenzar inmediatamente con inyecciones
semanales de 1000 unidades de B12 y continuarlas de por vida.
La demencia del
mixedema comienza con retardo psicomotor, letargo y a veces depresión. Los
signos del mixedema pueden ser enmascarados por aquellos de la vejez; por lo
tanto, en todo anciano enlentecido, paranoide y con déficit de memoria se debe
estudiar la función tiroidea. Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro sólo si
éste no esta muy avanzado. Por otro lado, a diferencia de la forma aguda, el
hematoma subdural crónico rara vez tiene antecedente de trauma craneano y se
presenta con demencia progresiva y confusión fluctuante acompañada a veces de
mutismo. La atrofia cortical pareciera estirar las venas emisarias y cualquier
aceleración angular del cerebro puede causar un desgarro venoso y sangrado
lento, con acumulación de coágulos que, por razones desconocidas, pueden ser
bilaterales en cerca del 20% de los casos. En los unilaterales, la radiografía anteroposterior de cráneo puede mostrar un desplazamiento lateral de
estructuras calcificadas; en los hematomas bilaterales, debe utilizarse la
tomografía axial computarizada. La evacuación del coágulo cura al enfermo.
El hidrocéfalo a
tensión normal está caracterizado por una demencia de curso rápido, gatismo
temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el enfermo parece magnetizado al
piso) y mejoría transitoria de la demencia si se aspiran 30-50 cc de líquido cefalorraquídeo. En 40% de casos hay antecedentes de meningitis infantil o
hemorragia subaracnoidea. Si los ventrículos laterales están dilatados y no hay
atrofia cortical, un shunt con válvula (ya sea ventrículo-atrial o
espino-peritoneal) puede mejorar al enfermo. Los resultados de la operación son
dramáticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la marcha
antecede a la demencia.
Una presentación
frecuente del tumor cerebral (particularmente del meningioma) y de otras
lesiones expansivas lentas es la demencia progresiva sin signos neurológicos
periféricos, crisis epilépticas o cefaleas matutinas. A veces, ni siquiera se
encuentra edema de papila. Localizaciones del tumor en el lóbulo frontal o en
el cuerpo calloso producen desorganización cognoscitiva sin déficit marcado de
la memoria. Por otra parte, tumores del lóbulo temporal, particularmente los
invasivos, producen trastornos severos de la memoria. En general, la incidencia
de tumores cerebrales, tanto primarios como metastásicos, aumenta con la vejez
y puede llegar a 90 por 100, 000 de la población. El diagnóstico, a veces, sólo
se hace en autopsia o cuando los signos de hipertensión endocraneana aparecen
tardíamente. La cirugía en estos casos da buenos resultados.
Finalmente, las
pseudodemencias son un grupo de trastornos en los cuales predominan formas
atípicas de déficit cognoscitivo. En aquellos raros casos relacionados a la
histeria disociativa o al llamado síndrome de Ganser, es difícil demostrar
cambios cognoscitivos reales y es posible que haya simplemente una incapacidad
o bloqueo expresivo. En el caso de la depresión o la manía, sin embargo, hay
suficiente evidencia que el déficit es real. En estos casos la depresión debe
tratarse enérgicamente con terapia electroconvulsiva.
Demencias
irreversibles. La demencia cortical más común es la de Alzheimer; menos comunes
son las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, tales como la de
Creutzfeld-Jakob. Cuando la enfermedad de Alzheimer se presenta antes de la
edad de 60, el cuadro es más típico, más maligno y frecuentemente de origen
genético; la de presentación más tardía es de curso lento y se confunde a veces
con la vejez. Ambas presentaciones estan acompañadas por atrofia del núcleo
basal de Meynert y disfunción colinérgica. A veces hay también cuerpos de Lewy
y, en estos casos, se dice que hay más tendencia a las alucinaciones, a la
fluctuación de síntomas y al parkinsonismo. Esfuerzos para mejorar la
enfermedad a través de un aumento de la función colinérgica han fallado,
incluyendo el uso de tacrina, la substancia que inhibe la colinesterasa y así
aumenta la biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del receptor
muscarínico M4; la mejoría producida por esta droga, aunque estadísticamente
significativa, no se traduce en cambios clínicos útiles.
Enfermedad de
Alzheimer. Muestra un primer período de demencia temprana, con cambios en la
personalidad y déficit cognoscitivos leves; un segundo período con clara disfunción
de la memoria de retención y el comienzo de la discapacidad social; y, un
tercero con desintegración total de las funciones intelectuales. Durante el
estadio terminal el enfermo muestra desnutrición, dificultades motoras,
atrofias musculares, y gatismo. Se han descrito como subtipos de la enfermedad
de Alzheimer la llamada de cuerpo de Lewy, las afasias progresivas, y las
demencias semánticas, etc. No está claro aún si estos cuadros tienen nosología
propia o son variantes aleatorias en el curso de una misma enfermedad.
Enfermedad de Pick.
Consiste en atrofias localizadas, ya sea del lóbulo frontal o temporal, que
llevan a cambios tempranos en la personalidad y, más tarde, a problemas
cognoscitivos. Es un cuadro raro y no tiene tratamiento conocido.
La enfermedad de
Creutzfeld-Jakob tiene hasta tres formas: una fulminante, otra subaguda y la
crónica. La primera desarrolla en semanas, produce cambios cognoscitivos
catastróficos y se acompaña de mioclono, síntomas motores y cerebelosos y acaba
con el enfermo en menos de seis meses. La forma subaguda puede demorar más de
un año; y, la crónica, hasta diez años y se puede confundir con otras formas de
demencia. Los tres cuadros son causados por un virus lento y transmisible. No
hay tratamiento conocido aun cuando agentes anti-virales se han usado
ocasionalmente.
Demencia multiinfarto
es una complicación de accidentes cerebrovasculares escalonados; se ha sugerido
que aparece cuando la cantidad de masa cerebral destruida sobrepasa los 100 cc;
este umbral teórico, sin embargo, está influenciado por factores tales como
nivel intelectual premórbido, localización de los infartos y respuesta afectiva
del paciente. En general, estos enfermos muestran signos de lateralización
neurológica y, por lo tanto, el diagnóstico es obvio; pero ocasionalmente los
infartos ocurren en áreas silenciosas y no dan signos periféricos. La demencia
vascular tiende a estar acompañada de conciencia de enfermedad, se complica
frecuentemente con síntomas de depresión (particularmente cuando afectan el
polo frontal izquierdo) y responde a la nortriptilina. En un buen número de
enfermos hay antecedentes de hipertensión arterial. Los llamados dilatadores
vasculares son inútiles en el tratamiento de estas formas de demencia, porque
no hay evidencia de que mejoren el consumo neuronal de oxígeno. A veces, los
vasos comprometidos no son las grandes arterias de la corteza, sino las
arteriolas penetrantes de la base del cerebro y, como resultado, el enfermo
muestra una destrucción lacunar y reblandecimiento de la substancia blanca. Las
características clínicas de este cuadro son típicas en lo que se ha llamado
demencia subcortical, e incluyen retardo psicomotor, apatía, falta de
iniciativa, dificultades con la organización cronológica de la memoria, incapacidad
de planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.
CONCLUSIONES
La psiquiatría
geriátrica se ha convertido ya en una sub-especialidad separada. En el anciano,
los cuadros psiquiátricos toman formas atípicas y el tratamiento de los mismos
debe tomar en cuenta las mermas metabólicas y las enfermedades sistémicas de la
vejez. En los países con alto nivel económico ha habido una prolongación de la
sobrevivencia y una acumulación de sujetos de tercera edad. Los cuadros clínicos
más comunes son los orgánicos; pero patologías cerebrales también complican los
cuadros funcionales. Las variables psicosociales afectan marcadamente la
expresión y el manejo de la enfermedad psiquiátrica en el anciano, pero es
erróneo exagerar los aspectos psicodinámicos de la vejez a expensas de la
dimensión orgánica. El pesimismo terapéutico de antaño hay que abandonarlo. El
diagnóstico diferencial de la demencia es esencial en el anciano, ya que
permite identificar cuadros curables. Los tratamientos psiquiátricos,
particularmente los farmacológicos, tienden a causar efectos colaterales
específicos y hay que ganar experiencia en su uso; la terapia electroconvulsiva
es siempre más segura. En general, el médico debe recordar en todo momento que,
alguna vez, él también será un anciano y, entonces, querrá ser tratado con la
seriedad y pericia científica que su edad y enfermedad se merecen.
Fuentes: Manual de Psiquiatria "Humberto Rotondo" Perales, Alberto, ed.
Sugerencias:
1. BERRÍOS, G. E. "The
nosology of the dementias". In: PITT, B. (Ed). Dementia. London, Churchill
Livingstone, 1987, pp. 19-51.
2. Berríos, G. E.
"Psychotic symptoms in the elderly: concepts and models". In: KATONA,
C. & LEVY, R. (Eds.). Psychotic symptoms in the elderly. London, Gaskell,
1992, pp. 3-14.
