Trastorno Conversivo: La Defensa ante lo Indeseable

Con cierta frecuencia el médico se ve enfrentado a la evaluación de un grupo de cuadros clínicos que resultan difíciles de comprender ya que sus síntomas y signos no siguen un patrón característico. Se trata de trastornos que no logran configurar un cuadro clínico conocido y en los que se sospecha que existe un componente psicológico importante. Si bien toda enfermedad provoca una respuesta de adaptación psiquíca, en ciertas ocasiones la apariencia de una enfermedad no es sino la expresión de un trastorno psicológico subyacente.

El paciente típico que sufre de un trastorno conversivo motor podría ser caracterizado como: una persona joven, generalmente de sexo femenino, de inteligencia promedio, con una duración muy variable del tiempo que lleva el síntoma, incapaz de trabajar o realizar las tareas de su vida cotidiana. Pese a ello es necesario tener presente que este trastorno puede ocurrir durante cualquier período de la vida, en ambos sexos, e incluso en personas sin comorbilidad de ningún tipo. Hay autores que han puesto énfasis en que las alteraciones motoras ocurrirían primordialmente en el lado derecho del cuerpo, pero ello no ha sido confirmado en series posteriores.

Cuadro clínico

De tipo conversivo, en la cual los síntomas incluyen a los sistemas neuromusculares y sensoriales.

De tipo disociativo, en la cual aparecen los trastornos de la conciencia.

En algunos casos se tiene la impresión de que el paciente obtiene beneficios a partir de su estado de incapacidad lo cual lo lleva a confundir la enfermedad con la simulación. Los síntomas principales de las neurosis histéricas no están bajo el control consciente del paciente, así la verdadera simulación puede llegar a ser una manifestación de un trastorno de personalidad. Se ha comprobado que en algunos casos, los pacientes presentan alucinaciones visuales, aisladas no acompañadas de pensamientos falsos.

El tipo de histeria de conversión presenta una enorme variedad de síntomas difusos, como parálisis motora o ceguera, trastornos del sistema nervioso, incluyendo temblores y parálisis localizadas, parestesias y estados variables de crisis de tipo epiléptico.

Los estados disociativos surgen por la repentina emergencia del estado consciente de impulsos destructivos primarios; esos estados se presentan con cierta frecuencia después de que los pacientes han cometido un acto violento y llegan a constituir problemas en el juicio.

Signos Característicos

• Es importante recalcar que este desajuste implica necesariamente una alteración en el funcionamiento físico del paciente, la cual se asocia temporalmente a un conflicto psíquico.
• No son producidos intencionalmente ni son simulados.
• No se originan por una enfermedad, ni por los efectos directos de una sustancia.
• Provocan malestar clínicamente significativo, así como deterioro social y laboral.
• No es necesario que exista otra enfermedad mental para que aparezca.
• Es decisivo que haya uno o más síntomas que afecten las funciones motoras voluntarias o sensoriales, las cuales sugieran algún tipo de enfermedad.

Causas

Los síntomas del trastorno de conversión pueden ocurrir debido a un conflicto psicológico.

Generalmente comienzan de manera repentina después de una experiencia estresante. Las personas tienen mayor riesgo de presentar este trastorno si también tienen una afección médica, el otro problema de salud mental de trastorno disociativo (escape de la realidad que no es a propósito) o un trastorno de personalidad (incapacidad para manejar los sentimientos y comportamientos que se esperan en determinadas situaciones sociales).

Las personas que padecen el trastorno de conversión no están inventando (simulando) los síntomas. Algunos médicos falsamente creen que el trastorno de conversión no es una afección real y pueden decirle a sus pacientes que "todo el problema está en su cabeza". Sin embargo, esta afección es real, causa angustia y no se puede controlar a voluntad.

Síntomas

Los síntomas de un trastorno de conversión involucran la pérdida de una o más funciones corporales, como:

1. Ceguera
2. Incapacidad para hablar
3. Entumecimiento
4. Parálisis
5. Los síntomas más comunes de este trastorno son:
6. Un síntoma debilitante que se inicia repentinamente.
7. Antecedentes de un problema psicológico que mejora después de que el síntoma aparece.
8. Falta de preocupación que generalmente ocurre con un síntoma grave.

Pruebas y Exámenes

Las pruebas diagnósticas no encuentran ninguna causa física para los síntomas. El médico llevará a cabo un examen físico y puede ordenar pruebas diagnósticas, las cuales se hacen para descartar causas físicas de los síntomas.

Evaluación y Manejo del Trastorno Conversivo

La evaluación minuciosa y exhaustiva del paciente es fundamental para identificar factores potenciales  y predisponentes al cuadro conversivo, así como para la correcta valoración de patologías orgánicas que puedan explicar la sintomatología. La identificación de estresores específicos como conflictos familiares, la sospecha de ganancia secundaria consciente y la historia de abuso sexual, físico o emocional son críticos en esta evaluación.

La exploración del estado mental del paciente, debe ser un proceso continuo orientado a identificar y confirmar el trastorno psiquiátrico primario. En algunos casos, éste puede ser reconocible en forma inmediata, aunque más frecuentemente emerge en forma gradual a lo largo de semanas.

Se deben realizar todos los exámenes pertinentes a fin de descartar razonablemente la presencia de patología orgánica antes de plantear el trastorno conversivo como una posibilidad real. Dichos exámenes deben ser solicitados en contexto de la presentación sintomática del paciente y deben incluir neuroimágenes y monitorización electroencefalografía.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico y exclusivo para los trastornos conversivos. A pesar de ello es posible sugerir algunas intervenciones basadas en principios generales:

Es necesario el establecimiento de una alianza terapéutica realista que permita al paciente una recuperación digna y que no perjudique su imagen social. Para ello el médico/psicólogo clínico o psiquiatra debe mantener su atención en los síntomas que el paciente experimenta. Se los deberá validar e intentar comprenderlos en toda su dimensión. No es recomendable, aún si existe una interpretación psicológica posible, que el médico la utilice para "interpretar" o "eliminar" los síntomas físicos. En rigor las hipótesis respecto de las bases psicológicas del cuadro es preferible mantenerlas como tales e ir las afirmando o refutando según este se vaya desarrollando.

Además se debe orientar a los pacientes para que reciban tratamiento psiquiátrico/psicología clínica convencional. Considerando que es siempre preferible que estos pacientes conserven al  internista o neurólogo como tratante de referencia, la interconsulta al psiquiatra/psicólogo clínico debe plantearse como una manera de ayudar a entender las dificultades que éste está enfrentando. Los pacientes suelen ser más receptivos a la intervención psicológica o psiquiátrica si éstas se realizan desde el inicio de la evaluación, por ejemplo, realizando test psicológicos al mismo tiempo que se realizan exámenes físicos. También es imperativo que exista un seguimiento a estos pacientes y que sean re-evaluados cada cierto tiempo con un examen neurológico completo y con exámenes psicológicos de control.  En cada etapa debe mantenerse la vigilancia hacia la aparición de nuevos síntomas.

Todo síntoma emergente debe ser evaluado adecuadamente y nunca minimizado como otra reacción conversiva más. Los síntomas conversivos, en especial los de curso agudo, pueden resolverse espontáneamente con la explicación y sugestión.

Los pacientes con síntomas conversivos crónicos y resistentes usualmente requieren de un tratamiento hospitalizado en una unidad psiquiátrica con experiencia en el tema. Es posible que estos pacientes experimenten una descompensación psiquiátrica a medida que los síntomas neurológicos se resuelven. Dicha descompensación es reflejo de la deconstrucción de la defensa somática por el tratamiento. La psicopatología desenmascarada típicamente emerge en un plazo de semanas, en un rango que va de moderada a florida y que puede incluir una psicosis previamente oculta.

La intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos de la infancia y la adolescencia no es sencilla. Precisa formación adecuada y experiencia clínica. Es muy relevante señalar lo siguiente: una intervención terapéutica o psicoterapéutica desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensación en la zona sensible, en estos pacientes la descompensación se traduce en una reactivación del cuadro somático (ej. nueva crisis, reagudización de un proceso crónico) lo que hace focalizar los cuidados y atención en el restablecimiento de las funciones corporales.

La psicoterapia y el entrenamiento en el manejo del estrés pueden ayudar a reducir los síntomas. La utilización de fármacos ansiolíticos, pues aunque aparentemente la persona con el problema parezca indiferente a lo que le sucede, la ansiedad se encuentra presente y hay que reducirla en tanto el paciente es valorado exhaustivamente.

Comúnmente "la situación debe manejarse a nivel integral, por lo que la familia o pareja del afectado debe participar activamente. Cuando el paciente comprende lo que le sucede empezará a saber manejar el problema, es decir, cuando se hace consciente lo inconsciente los síntomas tienden a desaparecer".

Las modalidades de psicoterapia cognitivo-conductual y la expresiva-de apoyo son estrategias útiles en el trastorno conversivo.

En algunos pacientes, los déficits sensorio-motores psicogénicos pueden responder a tratamiento en una unidad de rehabilitación usando un enfoque conductual. Por su parte, la hipnosis es una técnica útil en pacientes bien seleccionados (aquellos con facilidad para concentrarse y relajarse), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento

La terapia familiar es casi siempre necesaria. Al igual que el paciente, la familia deberá realizar un proceso de toma de conciencia de que los síntomas neurológicos tienen un origen psicológico/psiquiátrico. Ayudar a las familias a aceptar que esta condición es una enfermedad genuina, de origen psiquiátrico en vez de neurológico, asegura que ellos continuarán apoyando al paciente a través de su recuperación.

En líneas generales, la meta a largo plazo de un tratamiento psicoterapéutico es prevenir futuras recaídas permitiendo que el paciente enfrente los conflictos sin somatizarlos.

Tanto la fisioterapia como la rehabilitación física aumentan la expectativa de recuperación y mejoran los síntomas neurológicos crónicos, en algunos casos incluso en ausencia de otros tratamientos.

Expectativas (pronóstico)

Pocos estudios describen el pronóstico de los déficits psicogénicos y su trastorno psiquiátrico primario asociado. Los síntomas generalmente duran de días a semanas y pueden desaparecer repentinamente. Por lo general, el síntoma en sí no es potencialmente mortal, pero las complicaciones pueden ser debilitantes. Por lo que la normalidad regresa cuando el organismo vuelve a nivelarse, toma fuerza y reordena las cosas, en casos severos  se presenta por promedio  de 1 ó 2 meses, pero esto no es lo habitual.

Intervención en Urgencias

El objetivo es extinguir la crisis y tratar la sintomatología concomitante, como la ansiedad; el paciente necesitará un trabajo psicoterapéutico posterior. Sedando al paciente se logra el manejo de la ansiedad y se facilita el abordaje psicoterapéutico de crisis, se recomienda el uso de las benzodiacepinas en la forma descrita para los trastornos de ansiedad.

Cuándo Contactar a un Profesional

Acuda a un médico o un profesional en salud mental si usted o alguien que usted conoce tiene síntomas de un trastorno de conversión.

Conclusiones

El trastorno conversivo es una condición psiquiátrica desafiante, que requiere un compromiso a largo plazo de parte del terapeuta y exige el uso de un amplio espectro de habilidades. Las reacciones conversivas representan una defensa somática contra amenazas a la estabilidad psíquica que son principalmente atribuibles a un trastorno depresivo. Es necesaria una evaluación exhaustiva del paciente, con el objeto de descartar razonablemente la presencia de enfermedad orgánica. Es importante realizar el diagnóstico lo antes posible para iniciar el tratamiento adecuado en forma precoz. Los pacientes requieren un tratamiento de largo plazo para manejar el trastorno anímico y alteraciones psicosociales asociadas. Un rol importante del médico consiste en garantizar que cualquier nuevo síntoma será adecuadamente estudiado.

Es importante revisar y actualizar este tema ya que el trastorno conversivo motor se presenta con frecuencia en la práctica médica, tanto del médico general como nosotros los especialistas en psicología clínica.