Intervención Psicológica a Px con Parkinson

Tratamiento no farmacológico: Intervención sobre las alteraciones psicológicas y conductuales.

Trastornos mentales asociados a la enfermedad del Parkinson: Tras. Ansiedad, ansiedad y fobia social, ataques de pánico, hipocondría, tras. obsesivo-compulsivo, depresión, insomnio, tras. sexuales. Otros cuadros clínicos: Pérdida de Memoria, demencia, pseudodemencia depresiva, parkinsonismo psicógeno, psicosis, suicidio.

Se estima que casi un 80% de los pacientes de Parkinson sufren en algún momento de su enfermedad problemas emocionales de cierta seriedad y que el 40% requerirían atención psiquiátrica o psicológica. Los trastornos afectivos pueden deteriorar la calidad de vida del afectado y su familia de una forma más incapacitante que los problemas motores principales propios de la E.P. Teniendo en cuenta nuestro trabajo diario, es decisivo también contemplar la necesidad de acompañar al afectado y a sus familiares (entorno más cercano), para ir potenciando y entrenando en estrategias de afrontamiento para su nueva etapa vital, mejorando así su autoimagen y fomentando su calidad de vida.

Para lograr la mejora de la calidad de vida del paciente y de los familiares y cuidadores (objetivo final del tratamiento de las demencias) hay que prevenir los SCPD adoptando medidas cognitivas y funcionales en el entorno; detectarlos y diagnosticarlos (más facilidad ante una mayor sensibilización y formación por parte de todos) y tratarlos utilizando intervenciones tanto farmacológicas como psicológicas.

Síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD). Estos se definen como signos y síntomas de alteraciones de la percepción, el contenido del pensamiento, el humor o la conducta que se presentan frecuentemente en pacientes con demencia. Los SCPD pueden clasificarse atendiendo a tres criterios. Por un lado, utilizando el análisis factorial de los resultados obtenidos con el Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings (NPI):

1. Factor I anímico: Ansiedad y depresión.
2. Factor II de psicosis: Agitación, alucinaciones, delirio e irritabilidad.
3. Factor III de conducta frontal: Desinhibición y euforia
4. Apatía y conducta motora aberrante (CMA): No clasificables en ninguno de los anteriores.

Pueden dividirse también en dos grupos:

• Conductuales: Agresividad (física y verbal), CMA (agitación, hiperactividad, vagabundeo), comportamiento social inapropiado, trastornos del apetito, del sueño y conducta sexual inapropiada.
• Psicológicos: Ansiedad, depresión, labilidad emocional, desinhibición, apatía, alucinaciones, delirios e identificaciones erróneas.

Demencia asociada a la enfermedad de Parkinson: Alucinaciones visuales, delirios, depresión, alteración del sueño REM

Nota: No todos los trastornos aparecen en todos los pacientes ni siguen un mismo curso en su evolución, pero la proliferación de estudios ha permitido establecer perfiles conductuales para los grandes grupos de demencias

Centrándonos en las intervenciones que exclusivamente guardan relación con el control de los SCPD se hallan las técnicas cognitivo-conductuales, las técnicas de modificación de conducta y las técnicas de comunicación y validación.

La intervención psicológica que conlleva sesiones individuales con el paciente y la aplicación de técnicas fundamentalmente de corte cognitivo-conductual (entrenamiento en técnicas del control de la activación, técnicas de resolución de problemas, reestructuración cognitiva) solo está indicada en algunos casos en los que todavía está preservada la capacidad de introspección. Sus objetivos son incrementar el sentido de autoestima y de control y la reducción de los sentimientos de ansiedad y depresión.

La técnica de validación es una terapia de comunicación desarrollada por Naomi Feil que se basa en una actitud de respeto y empatía hacia el paciente. Pretende que el cuidador se adapte y acepte (valide) la conducta del paciente. Estaría más indicada en fases avanzadas de una demencia. Se tratará más en detalle en el capítulo sobre estilo comunicacional con el paciente. Dentro de la modificación de conducta se han aplicado las denominadas técnicas operantes muy prácticas tanto para desarrollar y mantener conductas adaptativas (p. e. a través del refuerzo verbal de conductas) como para reducir y eliminar aquellas que se consideren disfuncionales (p. e. mediante la retirada de atención). Están ampliamente fundamentadas en las leyes generales del aprendizaje y deben ser aplicadas y supervisadas por un profesional. Dependiendo de la técnica elegida el procedimiento varía, sin embargo todas tienen en común el inicial análisis de la conducta que se quiere modificar obteniendo información detallada de:

• Antecedentes (¿cuándo? ¿dónde? ¿qué sucede antes?)
• Conducta (frecuencia, intensidad,…)
• Consecuentes (¿qué sucede después?)

Para elaborar un buen plan de tratamiento en los SCPD debemos seguir estos pasos orientativos:

• Definir la conducta más desestabilizadora.
• Encuadrar la conducta dentro del contexto de la historia natural de la demencia y de las circunstancias físicas, psicológicas y sociales del paciente.
• Buscar causas precipitantes (dolor, fármacos).
• Considerar la utilización de estrategias no farmacológicas.
• Iniciar el tratamiento con fármacos si éstos pueden contribuir al alivio sintomático.
• Vigilar el cumplimiento de la terapia y los posibles efectos adversos.
• Evaluar los resultados.
• Considerar, si es preciso, el cambio de estrategia.
• Promover siempre el respeto, la dignidad y el afecto.

Resumidamente las pautas más aconsejables para los cuidadores para abordar los principales SCPD son las siguientes:

Ideas delirantes (creencias falsas que se fundamentan en conclusiones incorrectas sobre la realidad y que el paciente mantiene a pesar de la evidencia en contra):

Facilitar que el paciente esté en un espacio conocido y familiar:

• No debemos seguirle la corriente dándoles la razón en todo, pero tampoco discutir con ellos sobre si es verdad o no.
• Conviene mantener conversaciones con ideas coherentes, reforzando y favoreciendo este tipo de discurso.
• Desviar la atención del enfermo hacia aquellas actividades o aficiones que le resultaran agradables antes de enfermar.
• Si se desorienta, hay que actuar tranquilamente sin dejarle solo.
• Hay que corregir las deficiencias visuales y auditivas. Si los delirios aparecen por la noche se puede dejar una luz encendida.
• Si no entiende bien lo que ve o escucha, hay que repetir la información cuantas veces sea necesario. Si está muy suspicaz evitar hablar en voz baja delante de él.

Alucinaciones (impresiones sensoriales o perceptivas como oir, ver, oler, que acontecen sin que exista un estímulo real que las provoque):

• No alarmarse, reaccionar con tranquilidad para no incrementar el nerviosismo del paciente.
• No discutir sobre la alucinación. Para el enfermo la percepción es totalmente real y si queremos negarla con lógica puede provocar irritación o, incluso, agresividad.
• El contacto físico puede ser tranquilizador en unos casos. Podemos acercarnos al paciente siempre dentro de su campo visual, identificándonos y diciéndole en todo momento quien eres. A veces el contacto físico puede generar agresividad si se vive como un acto dominante.
• Es necesario buscar el motivo que ha desencadenado la alucinación, el momento del día en que se produce así como vigilar los fármacos que está tomando.

Si las alucinaciones no son peligrosas (puede incluso disfrutar con ellas) podemos dejarle tranquilo.

Agitación (estado importante de tensión, con ansiedad que se manifiesta en una hiperactividad de movimientos y conductas molestas):

• Prioridad: la seguridad del paciente y de las personas que le rodean.
• Hay que ser muy prudentes al recurrir a medidas de sujeción física. No actuar nunca como si se aplicara un castigo.
• Distraer y centrar gradualmente su atención en algo placentero, cambiando de ambiente y actividad.
• Para tranquilizarle podemos imitar su respiración para enlentecerla poco a poco procurando que él también la modifique.
• Su ambiente debe ser relajado y tranquilo. Mantener al paciente alejado de aquello que le provoque ansiedad o agitación.
• No se debe poner en contacto con demasiados estímulos. Cuando aparecen de forma simultánea (televisión, radio…) producen excitación y nerviosismo.
• Conviene suprimir bebidas con cafeína, estimulantes y/o alcohol.

Agresividad (Algunas situaciones de ansiedad o agitación pueden provocar comportamientos agresivos a nivel verbal e incluso físico):

• No enfrentarse, ni pedir explicaciones, ni gritar o elevar el tono de voz ni sujetar o provocar al enfermo.
• Adoptar una postura empática y receptiva. La sonrisa puede, a veces, amortiguar una crisis de agresividad.
• Buscar el contacto visual acercándonos progresivamente, preguntarle qué le pasa y si podemos ayudarle. Nunca debemos realizar gestos bruscos ni tocarle de forma inesperada.
• Anticipar la reacción agresiva, puede deberse a múltiples factores (dolor, cansancio,)
• Si está muy agresivo, retirarnos y eliminar los objetos peligrosos. Si la situación se desborda contactar con el Servicio de Urgencias.
• Explicar que esta agresividad es producto de la enfermedad, no es nada personal.

Ansiedad-depresión (su estado de ánimo es triste; puede mostrar ansiedad y preocupación ante su futuro):

• Cambiar las circunstancias que hemos notado que desencadenan su angustia.
• Suprimir excitantes como las bebidas a base de cola o el café.
• Conseguir un ambiente seguro.
• Mejorar su autoestima mediante refuerzos positivos y aprobación. La validación del paciente es la mejor terapia para su control emocional.
• Facilitar un entorno animado donde pueda realizar actividades lúdicas (bailar, escuchar música).

El estado de ánimo del cuidador es muy importante:

• Alteraciones del sueño (pueden despertarse sin tener conciencia de la hora que es o del lugar donde se encuentran)
• Procurar que se acueste y levante a la misma hora.
• Establecer una rutina agradable para ir a la cama (p. e. cena-baño-aseo). El entorno de la habitación debe ser tranquilo, seguro y confortable (luz tenue, silencio).
• El ejercicio físico regular favorece el sueño. Evitarlo antes de acostarse.
• No debe ir a la cama con hambre ni tras ingesta excesiva.

Alteraciones de la actividad psicomotora (Incluye la deambulación errante, el seguimiento persistente del cuidador y los actos repetitivos):

• Conviene tener fácil acceso por dónde camina.
• El entorno del paciente no debe ser estresante, con una iluminación suave, colores cálidos y música relajante.
• Eliminar barreras arquitectónicas (p. e. sustituir escalera por rampa) y si es necesario instalar sistemas de alarma y seguridad.
• Se pueden usar identificadores con sus datos personales (brazaletes, tarjetas).
• Avisar a los vecinos de la situación.
• Sin embargo no olvidemos que caminar no es malo; a mayor actividad física dormirá mejor.
• Distraerlo con otras actividades.

Conducta sexual inapropiada:

• No alarmarse ni castigarlo. El enfermo no comprende si su comportamiento es adecuado o no.
• Si tiende a desnudarse se le puede adaptar ropa para que le resulte más difícil quitársela. Actuar siempre con serenidad.
• Si se masturba en público, intentar llevadlo a otro sitio y ofrecerle una actividad distractora. No hay que enfrentarse ni darle excesiva importancia. El cuidador debe entender que no es responsable, es parte de la enfermedad.

Nuevos instrumentos psicométricos y se vienen usando otros ya conocidos que complementan a las técnicas observacionales y a la entrevista clínica: Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS), Escala de Valoración Psiquiátrica para la Depresión de Hamilton (HDRS), Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety And Depresión Scale, HAD), Inventario Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory, NPI).

Los resultados a nivel científico que se han encontrado en cuanto a su eficacia no son determinantes aunque parecen contribuir positivamente al manejo de los SCPD. Es necesaria la realización de más estudios y diseños metodológicos más rigurosos de los que podamos extraer en un futuro datos concluyentes, en este caso, acercarnos más a una enfermedad como la de Parkinson, definida como algo más que una enfermedad meramente física.

Les comparto el link de una página muy humana, con una práctica guía y valiosa información para los familiares.

https://www.parkinsonblanes.org/psicologia.pdf

Fuente:

www.ocw.um.es/cc.-de-la-salud/intervencion-cognitiva-y-funcional-en-demencias/material-de-clase-1/tratamiento-no-farmacologico-2.pdf

Bibliografía:

Aguilar Barbera, M. (1998). Demencia y enfermedad de Parkinson. En S. López-Pousa Enfermedad de

Alzheimer y otras demencias (pp.459-76). Madrid: Ed Panamericana.

Asociación Psiquiátrica Americana. (APA). (1995). Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales,

4 ed (DSM IV). Barcelona: Ed Masson.