- Material y método. Se estudia el caso clínico de una
paciente de 33 años con antecedentes de abuso de sustancias así como los
factores de riesgo intercurrentes para abuso de benzodiacepinas.
- Resultados.
Después de describir la historia psiquiátrica y toxicológica de la paciente se
realiza el diagnóstico principal y el de otros trastornos comórbidos según
criterios DSM-IV-TR; así también, se mencionan las posibilidades de abordaje
terapéutico.
- Conclusiones. La prescripción de benzodiacepinas debe hacerse bajo
control y siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo
para prevenir la dependencia o el consumo inadecuado de estos fármacos. Las
estrategias de deshabituación exigen una detallada valoración del paciente para
llegar a la recomendación más adecuada y aceptable para cada tipo de paciente.
C.J.L.
es una mujer de 33 años con antecedentes personales de dependencia a múltiples
sustancias. Es madre soltera de un hijo de 12 años. Diagnosticada de un
trastorno depresivo en tratamiento psicofarmacológico desde hace dos años. En
los últimos tres años ha vivido con su hijo en casa de sus padres. No tiene
pareja estable. Trabaja como encargada de mantenimiento.
Como
antecedentes familiares destaca la dependencia al alcohol del padre y la
historia de maltrato en el ámbito familiar. La madre está diagnosticada de
distimia.
En
los antecedentes somáticos de la paciente encontramos que es positiva para el
virus de la hepatitis B (VHB) y para el de la C (VHC). No hay alergias
medicamentosas ni refiere intervenciones quirúrgicas. Hace dos años le
prescribieron un tratamiento con citalopram (30 mg/día), diazepam (10 mg/tres
veces al día) y lormetazepam (2 mg/día) que realiza desde entonces.
Acude
al Servicio de Urgencias de nuestra Unidad de Hospitalización de Salud Mental
(UHSM) en ambulancia acompañada de una de sus hermanas, presentando ansiedad,
irritabilidad, insomnio, fotofobia, parestesias, sudoración, palpitaciones y
síndrome seudogripal.
A
la exploración, se encuentra consciente, desorientada espacialmente y poco
colaboradora. Se objetiva palidez cutánea facial y sudoración profusa. Está
eupneica y en la auscultación cardiopulmonar se aprecia taquiarritmia, sin
soplos ni extratonos, buen murmullo vesicular, sin ruidos sobreañadidos. El
abdomen no es doloroso, los ruidos hidroaéreos son normales, globo vesical
palpable sin hepatoesplenomegalia. En miembros inferiores no hay edemas ni
signos de trombosis venosa profunda y los pulsos pedios están presentes. El
electrocardiograma muestra una taquicardia sinusal a 120 lpm. Neurológicamente
se objetiva miosis bilateral con hiporreactividad pupilar, ptosis palpebral,
escasos movimientos espontáneos en brazos y piernas, fuerza, sensibilidad y
reflejos conservados, sin reflejos patológicos. Prueba de tóxicos en orina
positiva para benzodiacepinas. Psicopatológicamente destacan distimias de
ansiedad y tristeza, ideación autolítica poco estructurada, no hay síntomas
productivos en rango psicótico. Discreto enlentecimiento psicomotriz. Insomnio
de conciliación e hiporexia.
En
su psicobiografía, cabe destacar una historia de agresiones físicas por parte
del padre durante la infancia y adolescencia. Estudios primarios hasta los 13
años. Inició el consumo de alcohol y tabaco a los 14 años. Primer consumo de
heroína y cocaína a los 16 años. Entre los 16 y los 20 años refiere haber
consumido cantidades diarias de 1,5 paquetes de tabaco, 24 g de alcohol, 1-2 g
de heroína por vía parenteral, y 1,5 de cocaína esnifada. No precisa la
cantidad diaria de cannabis consumida. En este periodo de su vida no tenía
trabajo ni pareja estable. A los 21 años queda embarazada. A los 23 años
ingresó en programa educativo-terapéutico para abordar su problema de
dependencia. A los 26 años recibió el alta y se incorporó a la vida laboral en
la hostelería y servicio doméstico e inició la convivencia con una pareja
durante 4 años hasta que éste tuvo una recaída en la drogadicción. A los 31
años, su médico de familia le diagnosticó un trastorno depresivo moderado y
fibromialgia, por lo que se le precribió tratamiento con antidepresivos y benzodiacepinas.
Mejoró ligeramente de su sintomatología, si bien en los meses siguientes
comenzó a hacer un abuso grave y progresivo de medicación analgésica,
ansiolítica e hipnótica. Ha mantenido la abstinencia en cuanto a otras
sustancias tóxicas.
La
paciente refiere que, en algunas ocasiones, ha sufrido episodios caracterizados
por somnolencia, intensa fatiga, mareos, dificultad para deambular y disartria
que le impedían avisar a sus familiares, quedando dormida hasta la mañana
siguiente, y cuando despierta lo hace con la sensación de estar muy sedada.
Refiere que estos cuadros se relacionaban con consumos de un número importante
de pastillas de tranquilizantes.
Según
nos cuenta la familia, en las últimas 3 semanas ha empeorado su estado de
ánimo, ha abandonado sus actividades cotidianas, negándose a cualquier relación
interpersonal y permaneciendo aislada en su habitación. Ha disminuido de manera
importante la ingesta de alimentos. Paralelamente, demanda a la familia grandes
cantidades de ansiolíticos, hipnóticos y antiinflamatorios.
El
día previo al ingreso la familia retira la medicación de su alcance, lo que
parece relacionarse con el cuadro que obligó a acudir a Urgencias tras lo que
la paciente queda ingresada en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría.
El
facultativo especialista de área responsable (M) comenta el caso con un
residente de primer año (R1), antes de ver a la enferma por segunda vez.
R1:
¿Cuál es el diagnóstico principal de la paciente?
M:
Actualmente, la paciente presenta criterios DSM IV-TR para dependencia de
benzodiacepinas (F13.2). Como habrás observado, ha ido incrementando su consumo
en los últimos 12 meses, sin que ningún médico le haya prescrito cambios en su
medicación. Podemos suponer que lo ha hecho porque cada vez ha necesitado más
cantidad de sustancia para conseguir los mismos efectos, es decir, por el
fenómeno de tolerancia. Además, al llegar a Urgencias presentó un síndrome de
abstinencia. Ha reducido de manera significativa sus actividades sociales,
laborales y recreativas, abandonado su puesto de trabajo, dejado de frecuentar
a sus amistades y pasa la mayor parte del tiempo en su habitación sin realizar
actividad alguna. Continúa consumiendo a pesar de los efectos nocivos claros
sobre su estado, utilizando mucho tiempo en la provisión de la sustancia...
R1:
¿Qué otros diagnósticos psiquiátricos presenta?
M:
Según criterios de la DSM IV-TR, presentaría además criterios de abstinencia a
sedantes (F13.3) a su llegada al hospital y un trastorno depresivo, en este
caso, no especificado (F32.9), pues es la entidad de esta clasificación donde
se contemplan los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen criterios
de trastorno depresivo mayor ni de distimia y donde el clínico no puede
determinar si el estado de ánimo presente es primario o inducido por una
sustancia.
R1:
Se habla mucho del riesgo de dependencia a benzodiacepinas; sin embargo, son la
familia psicofarmacológica más prescrita. ¿Cuál es el riesgo real de crear
dependencia?
M:
La dependencia a benzodiacepinas 1 es un concepto basado en los cambios
adaptativos que se producen tras su administración crónica y se manifiesta por
la aparición de tolerancia a los efectos conductuales de las benzodiacepinas y
la aparición de síntomas físicos o cambios del comportamiento tras la supresión
del fármaco. Realmente, la dependencia a benzodiacepinas sólo aparece en el 15
% de los pacientes sometidos a tratamientos prolongados.
R1:
¿Hay otros fármacos ansiolíticos que no sean benzodiacepinas?
M:
En el grupo de ansiolíticos se incluyen un variado grupo de sustancias 2 como
las benzodiacepinas, barbitúricos, buspirona, clometiazol, doxilamina,
difenhidramina, meprobamato, zolpidem, zoplicona, zaleplon y melatonina. Sin
embargo, los ansiolíticos más usados son las benzodiacepinas. Este hecho no es
casual sino que se debe a que, en comparación con otros como los barbitúricos,
son bastante más seguros tanto en lo relativo a su toxicidad como a su
capacidad para inducir dependencia. Por ello los ansiolíticos no
benzodiazepínicos tienen uso restringido o son de segunda elección para la
mayoría de las indicaciones para las que están aprobados.
R1:
¿Qué efectos tienen las benzodiacepinas y cuál es su mecanismo de acción en el
sistema nervioso central (SNC)?
M:
Son psicofármacos con efecto ansiolítico, sedante, anticonvulsivante, relajante
muscular y anestésico 2. Actúan a nivel del sistema límbico, incrementan la
función de GABA (principal neurotransmisor inhibidor del SNC). Indirectamente
inhiben la actividad 5-HT de los núcleos del rafe que se proyectan al hipocampo
y amígdala, y afectan a otros sistemas de neurotransmisión como la
noradrenalina, dopamina, etc. En el SNC existen unos receptores para el GABA
que son de dos tipos, A y B. El receptor A forma un complejo macromolecular
acoplado a un canal iónico con varios sitios de unión entre los que se encuentra
el de las benzodiacepinas. Cuando el GABA llega a su receptor, se abre el canal
iónico, y penetra el cloro que repolariza la neurona, inhibiéndola. Otros
ligandos de este receptor como los barbitúricos, pueden abrir directamente el
canal con incremento del efecto máximo a GABA con lo que aumenta la letalidad
3.
Además,
las benzodiacepinas modulan, a través del factor de liberación de
corticotropinas (CRF) la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal e
intervienen en la respuesta emocional al estrés.
R1:
Has comentado, que a su llegada a Urgencias, la paciente presentaba un síndrome
de abstinencia, ¿en qué consiste dicho síndrome?
M:
La paciente presentaba ansiedad, irritabilidad, insomnio, fotofobia,
parestesias, sudoración, palpitaciones y síndrome seudogripal. Además, se
pueden asociar otros síntomas somáticos como náuseas, vómitos, anorexia,
cefaleas, contracturas musculares, temblores, sudores; síntomas psíquicos como
ansiedad, inquietud, anergia, irritabilidad, menor rendimiento cognitivo,
despersonalización y trastornos sensoperceptivos como disestesias,
cenestopatías, hiperestesias a la luz y el sonido o visión borrosa. En casos
graves pueden aparecer convulsiones, fiebre o delirium con obnubilación de la
conciencia y alucinaciones visuales y auditivas, síndromes depresivos o
reacciones paranoides 1.
R1:
Algunos de estos síntomas podrían confundirse con la sintomatología que motivó
la prescripción de benzodiacepinas en su caso, ¿cómo diferenciamos entre
abstinencia y descompensación psicopatológica?
M:
Es un problema complejo porque aparecen síntomas que obedecen a distintos
factores cuyas posibles causas hay que diferenciar 4-6. La clínica de un
paciente que ha suprimido bruscamente las benzodiacepinas a las que es
dependiente tiene tres estirpes sintomatológicas: puede tratarse de fenómenos
de rebote, de la reaparición del trastorno de base que motivó la prescripción
de benzodiacepinas, o de la aparición de un genuino síndrome de abstinencia.
R1:
¿Podrías explicarme algo más sobre cómo diferenciarlos?
M:
El fenómeno de rebote consiste en la aparición de trastornos del sueño o
ansiedad de mayor gravedad que los que indicaron el tratamiento. Son fenómenos
transitorios y no aparecen en todos los pacientes.
La
reaparición de los síntomas del trastorno mental subyacente se debe al
frecuente carácter crónico de éstos aunque no los observáramos debido a que
estaban enmascarados por la medicación, ahora suprimida.
Puede
resultar difícil diferenciar estos síntomas de los derivados de la retirada o
síndrome de abstinencia. Sin embargo, existen dos formas de hacerlo. La primera
de ellas es observando el patrón temporal: los síntomas de retirada aparecen en
los primeros días, variando la cronología de la clínica en función de la vida
media de la benzodiacepina que se estuviese administrando y disminuyen lentamente
en el tiempo. En cambio, las manifestaciones del trastorno mental de base que
motivó la prescripción surgen después de más de una semana tras la supresión de
la medicación. El otro aspecto diferenciador es la cualidad de los síntomas: en
los síntomas de discontinuación aparecen otros nuevos que no se evidenciaban
antes del inicio del tratamiento y síntomas específicos, principalmente
somáticos y sensoperceptivos, como pérdida de apetito, cefaleas, calambres,
pesadillas, contracturas y calambres musculares.
R1:
¿Cómo inició esta paciente el consumo de benzodiacepinas?
M:
Se las prescribió su médico de Atención Primaria asociadas a antidepresivos
como tratamiento de un episodio depresivo moderado.
R1:
¿De qué otras formas se inician los pacientes en el consumo de benzodiacepinas
o qué otros usos terapéuticos tienen?
M:
Están aprobadas como tratamiento para la ansiedad, el insomnio, asociados a
antipsicóticos o antidepresivos en enfermedades psiquiátricas, como tratamiento
de los efectos indeseables de los neurolépticos o en otras áreas de la medicina
como anestesia, neurología... Sin embargo, la prescripción médica no es siempre
el principio del consumo. Se sabe que hay conductas de autoadministración y de
búsqueda en sujetos con problemas relacionados con otras drogas. Estas
conductas de automedicación podrían relacionarse con la búsqueda de los efectos
directos de las benzodiacepinas y de su capacidad para potenciar efectos de
otras drogas. En el caso de esta paciente, como en otros muchos, el inicio del
consumo es por prescripción médica; sin embargo, observamos que sus
circunstancias de consumo son de administración no supervisada médicamente;
asociándose este hecho, frecuentemente, con el abuso de benzodiacepinas.
R1:
¿Cuál es la población de riesgo de dependencia a benzodiacepinas?
M:
Hay cuatro patrones principales de abuso de benzodiacepinas 1,4: pacientes a
los que se prescribió tratamiento con benzodiacepinas por ansiedad o insomnio y
que, tras un tiempo, se muestran incapaces de suspenderlo; pacientes que
iniciaron tratamiento por razones médicas pero toman más cantidad de la
prescrita; individuos que tienen problemas de alcohol u otras drogas y que
emplean las benzodiacepinas para paliar algún efecto desagradable de éstos o de
los síntomas de abstinencia; o bien, sujetos que toman benzodiacepinas buscando
sus efectos directos, es decir, la intoxicación y las vivencias asociadas a
ellas. En esta paciente podríamos afirmar que el mecanismo de abuso es una
mezcla de los cuatro.
R1:
He observado que es frecuente la comorbilidad entre abuso de benzodiacepinas y
otras drogas, ¿a qué se debe esta asociación?
M:
Esta asociación es muy frecuente 1, sobre todo, en pacientes con dependencia a
alcohol y opiáceos; aunque, también la observamos en otras drogas como la
cocaína. Los heroinómanos consumen benzodiacepinas para paliar síntomas de
abstinencia o buscando los efectos psicoactivos directos. Los alcohólicos son
especialmente susceptibles a desarrollar dependencia a sedantes; un tercio de
ellos consume benzodiacepinas con o sin prescripción médica inicial. Los
cocainómanos consumen benzodiacepinas para paliar el crash, buscando sedación e
inducción al sueño.
R1:
¿Cómo podríamos evitar que un paciente nuestro desarrollase dependencia a
benzodiacepinas?
M:
Existen unas recomendaciones de uso de benzodiacepinas para evitar la
dependencia como pueden ser la indicación correcta del fármaco y en el paciente
adecuado. Por ejemplo, ante un paciente que consulta por ansiedad, debemos
explorar otra sintomatología acompañante para precisar el diagnóstico (por
ejemplo, depresión) y tratarlo con medicación que actúe sobre la base
neurobiológica de la enfermedad (por ejemplo, antidepresivos). Siempre debemos
considerar los ansiolíticos dentro de una estrategia completa que incluya el
abordaje farmacológico y medidas psicoterapéuticas del paciente. Otras medidas
preventivas serían el control del tiempo, el uso de dosis mínima eficaz y la
vigilancia de síntomas y signos precoces de dependencia.
R1:
¿Cuáles son los factores de riesgo para el abuso de benzodiacepinas?
M:
Por un lado destacaríamos los factores relacionados con el tipo de
benzodiacepina. Parece que las benzodiacepinas de alta potencia generan más
síntomas de retirada.
No
se ha podido demostrar que la vida media de la benzodiacepina tenga relación
con su capacidad de generar dependencia, aunque parece que la vida media corta
favorece el desarrollo de dependencia psicológica. Lo que sí parece establecido
1 es que la vida media más corta se asocia a síntomas más precoces e intensos
de abstinencia y con el abandono de los programas de discontinuación. Mayores
dosis se asocian con abstinencia más grave. La duración prolongada del
tratamiento también se relaciona con mayor probabilidad de aparición de
síntomas de abstinencia.
Otros
factores de riesgo se relacionan con las características del trastorno mental
de base o con características específicas de personalidad tipo límite,
dependiente, disocial...
R1:
En la historia de la paciente parece identificarse unos cuadros recortados que
pudieran reflejar episodios de sobredosis. ¿Es así?
M:
Efectivamente, la paciente refiere que en ocasiones presentó episodios
recortados de inestabilidad de la marcha, disartria, somnolencia y disminución
del tono muscular. Todo esto es compatible con sobredosis por benzodiacepinas
4.
R1:
¿Qué otros síntomas podría presentar?
M:
Si la ingesta hubiese sido mayor, o se hubiese acompañado de otros tóxicos,
como por ejemplo alcohol, podría haber aparecido depresión cardiorrespiratoria,
convulsiones e incluso coma y muerte.
R1:
Sin embargo, tengo entendido que el margen terapéutico de las benzodiacepinas
es muy amplio. ¿Es muy frecuente que haya una sobredosis?
M:
Tienes razón, las benzodiacepinas son fármacos muy seguros. Normalmente, las
sobredosis aparecen como ingestas voluntarias buscando los efectos intoxicantes
o en el contexto de un ingesta con fines autolíticos. Este es un hecho que hay
que considerar en nuestra paciente, ya que presenta un cuadro depresivo. Tenemos
que ampliar la información acerca de una posible ingesta con fines autolíticos
y valorar el riesgo de suicidio.
R1:
En caso de que la paciente presentase una sobredosis a su llegada a Urgencias:
¿cómo la trataríamos?
M:
Tras una valoración inicial del nivel de conciencia (escala de Glasgow), así
como hemodinámica y respiratoria (frecuencia cardiaca, presión arterial y
saturación de oxígeno), se debe monitorizar al paciente y realizar vigilancia
neurológica, así como asegurar una correcta oxigenación con mascarilla Venturi
y, si el nivel de conciencia es bajo y/o existe depresión respiratoria grave,
se llevará a cabo intubación orotraqueal. También es necesario obtener una vía
periférica para infundir cristaloides si su situación hemodinámica lo precisa.
La descontaminación digestiva para disminuir la absorción del fármaco tiene un
intervalo máximo 1-2 horas y debe realizarse con carbón activado en dosis de 1
g/kg. Con esta técnica existe riesgo de broncoaspiración, que puede ser más
grave que la propia intoxicación. Sólo puede utilizarse en caso de
intoxicaciones graves, mixtas y con intervalos asistenciales breves. No es útil
la diuresis forzada ni las técnicas de depuración extrarrenal para aumentar la
eliminación del tóxico 1.
R1:
¿Existe algún antídoto?
M:
El antídoto específico es flumazenilo, un antagonista competitivo del receptor
GABAérgico de las benzodiacepinas. El objetivo del tratamiento es conseguir
mejorar el nivel de conciencia si existe caída de lengua, riesgo de
broncoaspiración o depresión respiratoria. Está indicado en caso de coma
profundo y/o hipoventilación, si es necesario hacer un diagnóstico diferencial
en intoxicaciones mixtas y en situaciones de coma no filiado 1,3.
R1:
¿Alguna precaución que tengamos que tener en cuenta para su uso?
M:
Las convulsiones son la única contraindicación absoluta, y se debe utilizar, si
es necesario, con precaución en caso de antecedentes de epilepsia o ingesta
conjunta con fármacos proconvulsivantes. Si por cualquier razón se determinase
el nivel de benzodiacepinas en sangre con las técnicas habituales en clínica,
éste estará falsamente aumentado tras la administración de flumazenilo, por su
similitud estructural química. Se ha demostrado que el uso de flumazenilo puede
dar lugar a síndrome de abstinencia en pacientes con administración crónica de
benzodiacepinas.
R1:
Para valorar la evolución de los pacientes con intoxicación por benzodiacepinas
es fundamental respetar un periodo de observación, ¿cuánto tiempo es necesario
mantener dicha observación?
M:
El paciente ha de estar bajo observación siempre que se encuentre sintomático
(escala de coma de Glasgow < 15). En caso de que esté asintomático dependerá
del pico plasmático del fármaco (velocidad de absorción) y de la facilidad para
penetrar el SNC (liposolubilidad): 3 horas tras diazepam y 9 horas tras
temazepam. Si se hubiese administrado flumazenilo en bolus este periodo será de
3 horas como mínimo y de 6 horas en caso de tratamiento en perfusión continua.
R1:
¿Cómo podríamos evaluar el grado de dependencia a benzodiacepinas en nuestra
paciente?
M:
La evaluación de la dependencia es eminentemente clínica, pero podemos emplear
algunos instrumentos, como escalas, que nos ayudarán a detectar o cuantificar
la gravedad. Así, Tyrer tiene una pequeña escala que permite cuantificar la
gravedad de la dependencia o podemos valorar la presencia de los síntomas de
abstinencia con el BWSQ (benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire). La
evaluación del grado de dependencia nos ayudará a desarrollar un abordaje
terapéutico más correcto.
R1:
Esta paciente ya realizó programas de deshabituación a otras drogas. ¿Sería
candidata a un plan de retirada?
M:
Hay que realizar una evaluación cuidadosa de la paciente. Ten en cuenta que
muchos de los síntomas ansiosos son crónicos y habría que valorar los riesgos
que supondría la retirada de benzodiacepinas. Es necesario informar a la
paciente de los síntomas que podrían aparecer e intentar hacerla partícipe de
la decisión. En muchos casos, nos tendríamos que plantear el objetivo de
alcanzar un consumo en dosis lo más bajas posibles y realizado de manera
regular 7.
R1:
En el caso de plantear una supresión total del consumo de benzodiacepinas ¿cómo
se realizaría?
M:
La estrategia más común es la retirada gradual. La retirada brusca de la
medicación se asocia a una abstinencia más intensa y con fracaso en la
discontinuación. La retirada gradual consiste en reducir paulatinamente la
dosis inicial en un cuarto al inicio de cada semana. Si aparece sintomatología
derivada de la reducción de dosis, puede retomarse la dosis anterior e
reintentar disminuir la dosis la semana siguiente. Así, la duración como mínimo
del proceso de retirada es de 4 semanas, recomendándose hasta 16 aunque puede prolongarse
el programa de retirada en el tiempo, dependiendo de las características del
paciente 1,7.
R1:
¿Debemos tomar alguna precaución antes de iniciar la retirada progresiva?
M:
Los programas de retirada de benzodiacepinas de vida media corta en general son
dificultosos, porque aparecen, con mucha frecuencia y a pesar de ser muy
cuidadosos, síntomas de abstinencia. Por eso, frecuentemente lo que hacemos
previamente al inicio del programa es sustituir la dosis de benzodiacepinas de
vida media corta que el paciente venía tomando por una dosis equipotente de
benzodiacepina de vida media prolongada. Esperamos unos días para que el
paciente se estabilice y luego iniciamos el programa de retirada. Para esta
opción es particularmente efectivo el uso de clonazepam.
R1:
Si decidiéramos sustituir una benzodiacepina por otra de vida media más larga,
¿cómo calculamos la dosis con la que iniciar la reducción?
M:
Esta pregunta se resuelve con el concepto de dosis equivalente, que sería la
cantidad de sustancia equivalente a 5 mg de diazepam para prevenir signos y
síntomas graves de la abstinencia a dosis elevadas. Se sustituyen las
benzodiacepinas de acción corta o intermedia o una de acción media larga en
dosis equivalentes y luego se van haciendo reducciones paulatinas. Para
facilitar el planteamiento de la sustitución existen tablas de equivalencia de
dosis que podemos consultar, que suelen traer como patrón la dosis de 5 mg de
diazepam. Se recomienda el empleo de benzodiacepinas de vida media larga como
clonazepam.
R1:
¿Existe la posibilidad de usar fármacos que nos ayuden en el proceso de
retirada, en la desintoxicación y deshabituación de la dependencia a las
benzodiacepinas?
M:
Hay dos objetivos en el empleo de fármacos 1,7,8.
Podemos
emplearlos, durante la retirada de las benzodiacepinas, para controlar la
clínica de abstinencia o para el tratamiento del trastorno mental de base.
Fenobarbital se ha empleado como sustituido de benzodiacepinas de vida media
corta, resultando menos efectivo en cuanto al éxito de la retirada que
clonazepam, aunque igualmente efectivo en cuanto a los efectos de rebote o
recurrencia de la sintomatología ansiosa. Su uso debe hacerse bajo estrictas
medidas de control. Más frecuente es el empleo de propanolol, útil para tratar
el temblor y síntomas cardiovasculares o de trazodona para controlar el
insomnio. El empleo de buspirona o de clonidina ha mostrado peores resultados.
Asimismo, se han utilizado fármacos antidepresivos como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), mirtazapina o imipramina
para tratamiento del trastorno mental de base.
Otra
cuestión es el empleo de fármacos que faciliten que el paciente permanezca en
el programa de retirada o que se mantenga abstinente a las benzodiacepinas a lo
largo del tiempo. Aquí los fármacos que mejor han demostrado su valía en la
dependencia a benzodiacepinas son los anticonvulsivantes. Entre ellos destacan
carbamazepina y gabapentina, aunque también se emplean lamotrigina o valproato.
Actualmente se está investigando el uso de pregabalina, capaz de mitigar la
abstinencia y de facilitar la adherencia al programa. Se trata de un fármaco
anticonvulsivante usado sobre todo en el tratamiento de dolor neuropático y de
la fibromialgia 9.
R1:
¿Qué más podríamos hacer?
M:
En los programas de discontinuación se pueden y deben asociar intervenciones
psicosociales como intervenciones de asesoramiento, terapias
cognitivo-conductuales, psicoterapia de apoyo, etc. que doten al paciente de
recursos para poder afrontar su ansiedad y sus dificultades de la vida
cotidiana.
Los
autores declaran que no existe conflicto de interés.
*Este
artículo se ha realizado en el contexto de la Red de Trastornos Adictivos, Red
RTA, RD06/0001, Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III.
ELSEVIER Trastorno Adictivos
