El Trabajo del Duelo

Hablar sobre el duelo es algo difícil y personal, mas aun hay fases y pautas que nos ayudaran a poder sobre llevar esta condición. Puedes ver también mi blog sobre el Proceso del duelo y el manejo del duelo

Todos tenemos la necesidad de amar y ser amados. Una relación con otras personas genera una cercanía emocional y afectiva llamada apego y cuando nos desapegamos de las personas, los objetos y las ideas, esto produce dolor.  La pérdida, puede ser esperada, deseada o repentina.

¿Qué es el duelo?

El duelo es la aflicción, el dolor o la tristeza que sentimos  cuando enfrentamos la pérdida de un ser querido (muerte, separación o divorcio), una condición geográfica o social (quedarse sin empleo, cambiarse de lugar de residencia o jubilarse),  una condición biológica (no poder tener más hijos o la pérdida de alguna parte de nuestro cuerpo o incluso el paso de la infancia a la adolescencia).

Todos los seres vivos pasamos por una serie de etapas naturales o ciclos que tarde o temprano vivimos en carne propia: nacer, crecer, reproducirse y morir.  Y cada una de ellas trae una serie de conductas y estados emocionales asociados a cada una de las fases del ciclo de la vida.

¿Qué siente una persona que está pasando por un duelo?

Las personas que están pasando por un proceso de duelo viven diferentes alteraciones físicas y psicológicas:

Síntomas emocionales

• Tristeza, melancolía o preocupación prolongada a lo largo del día
• Sentimientos de apatía, inutilidad o culpa
• Confusión o nerviosismo
• Estrés o estrés postraumático
• Pérdida de interés en las actividades que se disfrutaban
• Problemas de concentración u olvidos al tomar decisiones
• Irritabilidad, enojo y agresividad
• Pensamientos de muerte o suicidas
• Sensación de estar o sentirse vacío
• Síntomas físicos
• Dolores de cabeza, espalda y cuello
• Problemas digestivos (estreñimiento, diarrea, inflamación intestinal)
• Fatiga o cansancio
• Trastornos del sueño (insomnio, sueño excesivo o terrores nocturnos/pesadillas
• Vértigo (sentir mareo y que las cosas nos dan vueltas)
• Cambios de peso y apetito

En ocasiones puedes sentir que necesitas ayuda y en otras que tú mismo puedes superar esto.  Sin embargo, todas estas reacciones son comunes cuando estas pasando por una etapa de duelo. En general la forma como nos afecta una pérdida tiene que ver con nuestra propia personalidad y con el tipo de relación afectiva que teníamos con la persona que se fue de forma física (muerte de un ser querido) o emocional (separación o divorcio).

Analizar el contexto de la pérdida

No todos los duelos son iguales y cada persona va a sentir de forma diferente el impacto de la pérdida.  Por ejemplo, si una persona pasaba por una grave y terrible enfermedad, la muerte del ser querido puede significar dolor y alivio al mismo tiempo para los dolientes.  Sin embargo, cuando la muerte o separación llega de manera inesperada, independientemente de la edad de la persona, produce un gran dolor.  Una pérdida por lo tanto puede ser: esperada, deseada o repentina, y ello también va a causar un impacto distinto al doliente.

¿Por qué ante la pérdida de una persona amada hay tantas versiones de la realidad?

“No vemos las cosas como son, sino como somos”. Es bastante común que cuando una persona se va, cada uno de quienes le conoció tenga muy distintos puntos de vista sobre sus experiencias en común, los cuales están mediados por diferentes mecanismos de defensa. 

Estas historias no reflejan la verdad, sino nuestra interpretación sobre ella.

“Era tan bueno (idealización)”, “no se fue, vive en nuestros corazones (negación), tuvo sus tropiezos pero en el fondo era realmente buena persona (transformación de lo contrario), “nunca le pude decir lo tanto que le amaba (represión)”.  Y ello nos pone frente una lucha con el pasado. Decidimos: huir del pasado, vivir en el pasado o enfrentar el pasado.

Etapas del duelo

La médica psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross creo toda una obra  sobre la muerte y el acto de morir en donde describe diferentes fases del enfermo según va llegando su muerte, se conoce con el nombre de  modelo Kübler-Ross: negación, ira, regateo, depresión y aceptación. De ese modelo inicial, se han derivado múltiples propuestas para describir y enfrentar el duelo. Algunos otros autores sintetizan estas etapas del proceso en las siguientes fases:

1. Negación: la cual consiste en no creer la consumación del evento.   En ocasiones se confunde con un mal sueño o una pesadilla, con la ilusión de que las cosas son temporales y van a mejorar.
2. Frustración: acompañado de sentimientos o acciones agresivas hacia el otro, o hacia uno mismo, o hacia quién perceptualmente propicio la disolución del vínculo.  Este estado sentimental, en ocasiones va acompañado de la pérdida del sentido espiritual o la “fe”, del propio sistema de creencias.
3. Sustitución: en esta etapa el doliente es capaz de ir adquiriendo nuevas habilidades sociales y ello le prepara para la siguiente fase.
4. Aceptación o resolución del conflicto: es donde se aprende a vivir la pérdida con gratitud.

¿Cuándo un duelo si está superado y cuando no?

Un duelo no esta superado cuando las personas expresan su relación con la persona que se fue y está cargada de dolor, llanto, tristeza, odio, indiferencia, impotencia, depresión y más. Si un duelo aún se vive con dolor, simplemente sigue atorado. Una persona puede pasar incluso “toda la vida” sin superarlo. Un duelo superado se vive con gratitud a pesar de la gran relación afectiva que se pudo haber tenido con la persona que se fue.

El trabajo del duelo constituye un proceso que debe ser llevado a cabo de manera exitosa por aquellas personas golpeadas por un acontecimiento vivido así como traumatico. Cada individuo de acuerdo a la magnitud de la situación y a la fortaleza de las herramientas con que cuenta, ademas del apoyo de otros, llevara acabo el proceso de manera particular. Su terminación permite aquellos afectados llevar una vida normal, reconstruyendo su cotidianidad y utilizando esas energías ahora liberada del objeto perdido en una fortaleza para ayudar con su experiencia a otros que estén pasando por situaciones semejantes, también para emprender nuevo retos, nuevas relación y sueños.

“Los hombres tienen miedo de la muerte, como los niños temen ir por la oscuridad”.

Discusion y Reconcilacion en la Pareja

¿Cuáles son los principales problemas de pareja?

Las dificultades para manejarse con sus diferencias, adaptarse, los problemas de comunicación, el maltrato psicológico y la violencia como la infidelidad son los temas más recurrentes en la terapia. Por áreas, los problemas con las familias políticas, la economía y la adaptación a los cambios posteriores a la llegada de los hijos también son frecuentes.

¿Por qué discuten las parejas?

Las discusiones en pareja son necesarias ante los desacuerdos, lógicos entre dos personas, con el fin de negociar soluciones ante los problemas o expresar opiniones aún con distintos puntos de vista. La pega es que hay parejas que no saben discutir, no se escuchan, no se centran en las soluciones, sino en buscar culpables y defender sus respectivas posturas, a veces de forma agresiva (enfadados, gritando, irónicamente…) así cualquier tema en el que haya desacuerdo, por minimo que sea, es susceptible de provocar discusiones destructivas donde lo importante es ganar al otro. En general, la familia política y la educación de los hijos son temas de discusión recurrentes en las parejas que acuden a terapia para mejorar su relación.

 ¿Quién suele ceder: El Hombre o la Mujer?

Suele ceder el más inhibido, el que huye de los conflictos o convive con una persona con un estilo de comunicación más agresivo. No es cuestión tanto de sexo como de personalidad. El que cede acaba con la discusión, aunque no llegue a un acuerdo satisfactorio, a corto plazo cesa la situación que vive de forma aversiva, pero a medio o largo plazo la insatisfacción ante su cesión pasan factura, la discusión puede volver a darse y la frustración y el malestar en la relación se afianzan ante su incapacidad para discutir de forma constructiva.

¿Por qué nos cuesta pedir perdón?

Nos cuesta pedir perdón cuando creo que la culpa no ha sido mía, si culpo al otro del agravio y no me responsabilizo de mi parte de culpa. El enfado tras la discusión y el orgullo no facilitan ese paso. A veces no somos conscientes del dolor causado o creemos que la otra parte exagera. A veces no nos han enseñado a hacerlo o denota una clara falta de compasión, arrepentimiento o empatía.

¿Por qué nos cuesta mucho perdonar?

Nos cuesta perdonar cuando ha sucedido lo mismo muchas otras veces o lo que nos han dicho o hecho no estoy dispuesto a perdonarlo. Quizás no hay que perdonarlo todo. A veces perdonamos en el momento, otras es cuestión de tiempo, hay que dar tiempo para el perdón y facilitarlo con arrepentimiento e intención de enmienda.

Consejos y pautas para facilitar una reconciliación

Dar un tiempo a que el enfado se pase, no ser orgulloso y  no dejar que un malentendido o desacuerdo ponga en duda una relación con otras muchas cosas buenas. Enfadarte con quien quieres es normal, nos enfadamos con nuestros padres y hermanos, cómo no hacerlo con nuestra pareja. Lo importante es reconciliarse y analizar en frío qué ha pasado, en qué hemos fallado y tratar de corregirlo para que no vuelva a pasar. Ser humilde y aceptar nuestros errores, respetar el enfado del otro y darle tiempo a que esté preparado para perdonarnos y hablar de lo ocurrido.

¿Es posible aprender de una crisis/reconciliación?

Si aprendemos de ello, mejoramos nuestra forma de comunicarnos, expresar desacuerdos y enfados, la pareja sale reforzada y preparada para solventar mejor el próximo  malentendido o desacuerdo. Si no aprendemos ni cambiamos nada, podemos dejar de sacar temas importantes por no discutir, pero que no se resuelven, sino que se acumulan hasta que salen de mala manera y/o en un mal momento, haciendo imposible negociar ni resolver nada.

¿Después de una crisis fuerte y a pesar de una reconciliación las parejas pueden quedar  “tocadas”?

A veces, tras muchas discusiones, sufrimiento y peleas la pareja deja de sentirse atraída, respetada y querida, haciéndose cada vez mayor la insatisfacción y el deterioro de la pareja. Esta incapacidad de resolver conflictos o respetar y aceptar distintos puntos de vista o necesidades son caldo de cultivo para la infidelidad y la separación.  Si no hay perdón la crisis no se supera.

¿Puede recuperarse la llama del amor del comienzo de una relación?

Las relaciones de pareja pasan por distintas fases que hacen que las emociones y sentimientos en relación al otro vayan cambiando, en una primera fase de enamoramiento las ganas de estar juntos, la ilusión por compartirlo todo, de besarse, abrazarse, tener relaciones sexuales, contarse sus problemas, compartir sus experiencias, escucharse con interés genuino, etc. Son muy intensas, pero esa fase es comúnmente es efímera a los 3 ó 5 años máximo se empieza a pasar a una fase de amor en la que todo lo anterior existe pero de manera menos intensa e imperiosa, la relación se consolida y se elabora un proyecto de futuro o se llega al desencanto y la ruptura o a lo que Yo llamo las 3D que seria desencanto, desamor y desilusión. Si pasada la primera fase de enamoramiento la pareja cuida de los tres vértices del amor, es decir, cuidan la pasión, la búsqueda conjunta de placer, la complicidad, comunicación, la intimidad, disfrutan de su tiempo de ocio juntos, se sientes apoyados, atendidos, cuidados y comprometidos en la relación, se vivencian picos de enamoramiento que recuerdan a lo vivido en el enamoramiento, pero lo habitual es que la intensidad emocional varíe por el paso del tiempo de relación y la evolución normal de las parejas.

Algunos consejos básicos para solucionar los problemas de pareja

·         Mejora tu comunicación: será más fácil resolver los problemas que vayan surgiendo.

·         Escucha a tu pareja.

·         Ser comprensivos: Ponerse en su lugar.

·         Ser  Tolerante: es la libertad bien entendida de la pareja.

·         Desarróllate personalmente.

·         Ten vida social y confía en tu pareja.

·         Muestra tus afectos: Demuestra tu amor hacia a ti y hacia tu pareja. “Saber dar y recibir”.

·         Mantén activa tu vida sexual. Es una cuestión de los 2 como pareja.

·         Hay que dedicar un tiempo y un espacio concreto y establecido a la resolución de problemas.

·         La actitud que hay que tener es de mejorar la relación y que es un problema mutuo que afecta a las dos partes y en el que las dos partes tienen algo que decir. Si se va con la idea de que el otro tiene que hacer un cambio y uno solamente presionar para que se haga, el fracaso es muy probable.

·         La colaboración es la esencia de la resolución de problemas.

·         La disposición a cambiar para hacer al otro más feliz es fundamental para tener éxito.

·         Tener objetivos comunes, lidiar con la rutina.

·         Ten admiración y respeto hacia tu pareja.

·         Ten actividades recreativas individuales y de pareja.

·         La economía: aclarar puntos y acuerdos desde el principio.

·         La familia política: Respétalos al igual que sus  consejos y recomendaciones mas no que influyan en la decisiones de los 2.

·         Practicar ambos la escucha activa resumiendo lo que el otro dice antes de intervenir.

·         Reflejar el estado emocional en como te sientes y darle el apoyo de que se exprese.

·         Validar: mostrar que se acepta lo que dice aunque no se esté de acuerdo.

·         Mejora tu comunicación al no mostrar una actitud defensiva de lo que se exprese.

·         No rechazar las emociones que el otro manifiesta.

·         No juzgar. “no juzgues y no serás juzgado”.

·         No interrumpas, no cuentes tu propia historia, no des consejos cuando no te lo hayan pedido y ni descalifiques cuando des tu opinión.

·         Si tu no estas bien, nada lo estará.

·         Demuéstrale que estas de su lado siempre.

·         No discutir más de un problema a la vez.

·         Las cosa No son ahora o nunca: Aplazar la discusión si estas o esta muy tenso.

·         Apóyate en lo que si va bien, no te obsesiones con lo malo siempre.

·         No dediques toda tu energía en los problemas, ocúpate en cosas positivas.

·         No hacer inferencias, hablar solamente de lo que se observa

·         Evitar el conflicto siendo neutral y evitando la negatividad o la lucha por el poder.

·         “Si quieres que alguien cambie, empieza cambiando tu”.

·         Centrarse en la solución y no volver al planteamiento una y otra vez.

·         Las soluciones han de centrarse en definir cambios en las conductas de ambos y no solamente en la del que causa el problema.

·         Ambos miembros de la pareja tienen que estar de acuerdo en que se ha definido el problema y para ello AMBOS han de reconocer la parte de su responsabilidad en la generación o mantenimiento del problema.

·         Es preciso hacer un seguimiento de lo pactado para evaluar si se ha logrado la solución adecuada o es preciso hacer algún ajuste.

·         No soluciones solo tu el problema,  cada quien es responsable de si mismo, en pareja es de los 2.

·         Intercambiar las conductas positivas (Involucrarse): más no un intercambio comercial, ej. “tu me das y yo te doy mas”.

·         Ser fiel con tu pareja: Lealtad, compromiso y amor hacia ti y tu pareja. “ser amor exclusivo no es ser posesivo”.

·         Rompe los mitos y tabúes de lo que te enseñaron que es una buena relación de pareja y solo vive, experimenta y disfruta tu vida en pareja.

Acepta, comprométete, perdona y amar a tu pareja lo es todo.

Hipersexualidad ( Ninfomania y Satiriasis )

La hipersexualidad es una enfermedad en un término amplio cuya principal característica es un deseo sexual violento e insaciable. El límite de lo normal no está definido claramente, pero se puede decir que existe patología sexual si las preocupaciones sexuales tienden a dominar el pensamiento conciente aun después de que el acto sexual ha sido ejecutado. O si el sexo tiene una influencia tan dominante que interfiere con otros aspectos de la vida diaria del individuo.

El funcionamiento sexual, la capacidad y el instinto están determinados biológica y psicológicamente tanto en el hombre como en la mujer y pueden ser modificados por varios factores:

• La hipersexualidad es generalmente una manifestación de problemas psicológicos, psiquiátricos  al igual como puede ser debida a padecimientos orgánicos o como resultado por consumo de una droga.
• Las ninfómanas buscan afecto a través del sexo, sin embargo, al no encontrarlo, el vacío se vuelve mayor y la adicción, imparable.
• La hipersexualidad se caracteriza por una frecuente estimulación visual que hace que el individuo exacerbe su natural sexualidad hasta la adicción esto provoca que se auto estimule genitalmente y una vez alcanzado el orgasmo, puede no resultar en la satisfacción emocional (o sexual) a largo plazo del individuo o bien escale en mayores grados de placer. 
• La hipersexualidad se manifiesta en individuos que fueron reprimidos sexualmente en su infancia o en su adolescencia y en los de mayor edad, el sentimiento de perder el vigor sexual (especialmente en hombres) y desear mantener la libido consumiendo pornografía.

En ocasiones, la hipersexualidad va acompañada de sentimientos de malestar y de culpa. Se piensa que esta insatisfacción es la que alienta la elevada frecuencia de estimulación sexual, así como síntomas psicológicos y psiquiátricos adicionales. Otra manera en que se manifiesta la hipersexualidad es cuando ocurre la ruptura con la pareja en que la relación ha sido predominantemente sexual, el o el afectado (a) o abandonado (a) busca a la pareja inconscientemente en otras parejas sexuales y de este modo se produce la adicción al sexo.

Los hipersexuales pueden tener problemas laborales, familiares, económicos y sociales. Su deseo sexual les obliga a acudir frecuentemente a prostíbulos, comprar artículos pornográficos, buscar páginas sexuales en Internet, realizar con frecuencia llamadas a líneas eróticas, buscar el contacto sexual mediante citas a ciegas, entregarse al sexo ocasional con desconocidos, sexo con animales (zoofilia), etc. Y hacen que su vida gire en torno al sexo.

El concepto de hipersexualidad sustituye los antiguos conceptos de ninfomanía y de satiriasis. La palabra "ninfomanía" viene de ninfa y manía. Las ninfas en la mitología griega eran las deidades del bosque, del agua y del campo. Hoy en día, debido a las connotaciones peyorativas que podría tener la palabra ninfómana se le ha denominado "hipersexualidad" aunque en alguna ocasión también se le llamó "furor uterino". La ninfomanía se consideraba un trastorno psicológico exclusivamente femenino caracterizado por una libido muy activa y una obsesión con el sexo.

En los hombres el trastorno era llamado satiriasis y a quien la padecía se le denominaba sátiro o satiriaco (no confundir con satírico). Actualmente, los términos ninfomanía y satiriasis no aparecen como trastornos específicos en el manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales.

El umbral para lo que constituye la hipersexualidad está sujeto al debate y los críticos preguntan si puede existir un umbral diagnóstico. El deseo sexual varía considerablemente en los humanos, lo que una persona consideraría deseo sexual normal podría entenderlo otra persona como excesivo e incluso otra como bajo.

Causas

Hipersexualidad es el aumento repentino o la frecuencia extrema en la libido o en la actividad sexual. Aunque la hipersexualidad puede presentarse debido a algunos problemas médicos o al consumo de algunos medicamentos, en la mayoría de los casos la causa es desconocida. Trastornos de la salud tales como el trastorno bipolar pueden dar lugar a la hipersexualidad y el consumo de alcohol y de algunas sustancias adictivas puede afectar el comportamiento sexual en algunas personas.

La ninfomanía puede ser una manifestación secundaria transitoria de algunas enfermedades psiquiátricas, como pueden ser los estados psicóticos orgánicos, en la fase hipomaniaca de la psicosis maníaco-depresiva (bipolaridad) y en algunas esquizofrenias. En este estado los pacientes no tienen responsabilidad de los actos sexuales que cometen, aunque pueden estar completamente conscientes de lo que hacen.

Los trastornos de la personalidad como por ejemplo en los limítrofes, en la personalidad sociopática, la ninfomanía puede estar presente y ésta es de origen psiconeurótico. La hipersexualidad puede expresarse también en quienes tienen trastornos bipolares durante periodos de manía. Personas que padecen un trastorno bipolar pueden presentar continuamente enormes oscilaciones en la libido, según su estado de ánimo. Algunas veces esta necesidad psicológica de actividad sexual es mucho más alta de lo que ellos reconocen como normal y a veces está muy por debajo de ello.

En otros ocasiones puede deberse a causas emocionales, en donde hay una creencia equivocada de que la manera de tener afecto es a través de las relaciones sexuales, o solamente pueden comunicarse con personas del sexo opuesto mediante el contacto físico, por lo que las relaciones sexuales no tienen un fin de satisfacción sexual sino afectivo. Este intento de buscar afecto a través de las relaciones sexuales deja a la persona cada vez más insatisfecha y con mayor necesidad de llenar ese hueco emocional.

Se han usado varios modelos teóricos para explicar o para tratar la hipersexualidad. El más común,  es el enfoque que presenta a la hipersexualidad como una adicción, pero los sexólogos no han llegado aún a un consenso. Hay explicaciones alternativas como, por ejemplo, la de un comportamiento compulsivo y la de un comportamiento impulsivo. 

• Se ha comprobado que la hipersexualidad se debe a lesiones en la zona límbica del cerebro, lo mismo por tumores que por desequilibrio de ciertos químicos en esa zona y consumo de ciertas drogas.
• Mujeres que de niñas fueron sometidas regímenes familiares muy estrictos o a severas represiones.
• Mujeres que fueron violadas.
• Personas que sufren de desorden bipolar pueden presentar continuamente enormes oscilaciones en la libido, dependiendo de su estado de ánimo.
• La hipersexualidad es generalmente una manifestación de problemas psicológicos pero puede ser debida a padecimientos orgánicos.
• Algunas drogas como las anfetaminas, opiáceos y andrógenos pueden provocar aumento del deseo sexual en algunas mujeres.
• Puede estar presente en los trastornos de la personalidad como en la sociopatía.

Síntomas

• Necesidad incontrolable por sexo de todo tipo, desde relaciones sexuales con otras personas hasta masturbación o consumo de pornografía.
• Frecuente estimulación genital.
• Ésta generalmente va acompañada de sentimientos de malestar y culpa.
• Esta misma insatisfacción alienta la frecuencia de estimulación sexual.
• Libido muy activa y una obsesión con el sexo.
• Ese deseo sexual les obliga a acudir frecuentemente a prostíbulos, comprar artículos pornográficos, realizar con frecuencia llamadas a líneas eróticas y mantener relaciones sexuales con desconocidos.
• Durante el acto sexual pueden estar presentes síntomas neuróticos como inconformidad general con la vida, inquietud y concentración alterada.                    

Se recomienda psicoterapia y tratamiento farmacológico.

Alicia en el pais de las Pesadillas

Muchos han hablado y seria poco en decir algo mas, desde el punto de vista psicoanalítico de esta obra tan famosa en la literatura como en el cine.

Charles Lutwidge Dodgson, más conocido por su pseudónimo “Lewis Carroll”, además de escritor era, fotógrafo, matemático, lógico y sacerdote anglicano. Nación el 27 de Enero de 1932, en Cheshire  Inglaterra, y falleció el 14 de Enero de 1898

Alice Pleasance Liddell, es la causa de que esta novela haya visto la luz, pues fue quien incitó a Lewis a que la escribiera. La niña no solo era amiga del escritor, sino que había posado en muchas fotos suyas. La mayoría de fotos de Lewis son de niñas, y aunque mucho rumores dicen que Alice era su preferida, no ha sido la más fotografiada. Ese puesto lo ocupa Alexandra Kirtin, cuya infancia y adolescencia ha sido retratada por Lewis (desde los 4 hasta lo 16 años) hasta el día que este quiso hacerle una foto en traje de baño y se negó.

La amistad de Alice y Carroll siempre fue especial; él iba a visitarla todos los días, le escribía cartas, le hacía regalos, inventaba historias para ella, jugaban juntos. Incluso en su lecho de muerte Alice pedía que viniese Lewis a contarle una historia y eso que ella murió unos años después. Pero la amistad entre ellos no siempre prosperó, pues una brusca ruptura entre la relaciones de la familia Liddell y Dodgson, les obligaría a no continuarla.

Dicen, que esta ruptura se debió a que el escritor pidió a los padres de Alice su mano en matrimonio, ella por entonces tenía 11 años, él 32, aunque lo cierto es que estos rumores, jamás han sido confirmados.

Charles no solo, le escribió y regalo a Alice la novela que le prometió, sino que incluso después de la ruptura escribió un segundo libro “Alicia a través del espejo”.  Y comienza así:

 “Aunque la ley del tiempo a los dos nos separe una vida, acoge como ofrenda este mágico cuento con amable sonrisa”.

En 1865 Lewis Carroll escribe el cuento de cuentos, un cuento que inmortaliza los diez anos de una niña amada y la detiene  así para siempre en el momento mágico en el que todo sujeto esta pleno en su edad infantil, antes de iniciar la travesía en la cual dejará de una vez y para siempre la infancia.

Alicia atreves del espejo: de niña a mujer (paradoja de la percepción o un trastorno)

Cuando las niñas llegan alrededor de sus diez años inicia toda una serie de transformaciones, el detonante una hormona que empieza a circular por el torrente sanguíneo e inicia toda la correspondencia de mensajes y contra mensajes hormonales que le llevan a un ensimismamiento, un éxtasis de sorpresa donde el universo conocido empieza a cambiar, no tan profundo como el des revestimiento narcisista del psicótico pero algo parecido.

El ensimismamiento corresponde a un duelo inconsciente del cuerpo de niña que nunca más va a volver a tener, de esos padres de la infancia en los que nunca más podrá volver a derrumbarse, gustos, intereses y relaciones que cambian para siempre. El universo conocido ha dejado de ser, allí la chica se sumerge en su universo simbólico mientras intenta darle algún sentido psíquico a todo lo que parece haber perdido su sentido para encontrar nuevos, que marca la primera fase de la adolescencia conocido como pubertad ubicada cronológicamente alrededor de 9/10 años hasta los 13.

Es inevitable establecer la relación con las dietas insaludables, los mitos urbanos que circulan entre las adolescentes, en parte ayudados por una industria del embellecimiento del cuerpo y en los marcadores culturales del paso de ser un cuerpo a hacerse un cuerpo: lipo-estructura,  rinoplastia, dietas, fajas, cremas que aumentan, endurecen y disminuyen talla.

Un momento de desarrollo y época propicio para trastornos de la alimentación y tratamiento de la angustia.

Con tantos cambios donde el universo conocido empieza a diluirse en el desenvestimiento narcisista, muchas preguntas, pocas respuestas los trastornos de la alimentación: anorexia, bulimia y obesidad, son en parte un tratamiento de la angustia. ¿Cómo prevenir los trastornos de la alimentación? La mejor manera de prevenir los trastornos de la alimentación son desarrollar y  mantener los hábitos de alimentación.

Enfrentarse a la reina madre, la reina roja le lleva a confrontarse con su ser niña con preguntas sin resolver, le lleva del complejo de castración, la actualización de la solución subjetiva del enfrentamiento a la misma, al atravesamiento del fantasma que le permite vincularse como mujer al universo femenino.

La rivalidad con la madre, con las compañeras de curso el sentirse confrontada por cualquier otra mujer que le lleve a enfrentarse a su propio desconocimiento su propia falta en ser significante. Que le lleva a atravesar el mito de lo que significa ser La mujer para volverse ella misma una mujer con las vicisitudes de su propia historia subjetiva.

Finalmente Alicia despierta de su sueño y cuenta a su hermana lo ocurrido y es el paso de una a otra de la experiencia, la expectación, el asombro a la resolución de su propio transito a través del espejo de la otra para encontrar su propia significación subjetiva en el atraves del espejo. (Seria bueno ver la teoría de Laca; C. Jung o el mismísimo Freud).

Significado de Ensimismamiento: Concentración en lo que se hace o se piensa hasta llegar aislarse de lo demás. Recogimiento en la intimidad de uno mismo, desentendido del mundo exterior, por contraste de alteración.

Alicia en el país de las Pesadillas.

Algunas de las fotos que les sacó a sus pequeñas víctimas se conservan; otras, en las que ellas fueron fotografiadas desnudas, han sido, según parece, casi todas destruidas por su sobrino y albacea. En una de esas fotos, la niña está acostada en un diván, como una pequeña maja desnuda violentada por la conducta y la mirada obscena del artista. En casi todas las fotos, las criaturas tienen una expresión de suma tristeza o de enojo. A esas pequeñas, hijas de familias de clases distinguidas y pudientes de la sociedad inglesa. Lewis Carroll las vestía, en ocasiones, con andrajos o en camisón.

 A Carroll no le interesaban ni los niños varones ni las jovencitas púberes. Brassaï nos informa, en relación a las pequeñas, que "en cuanto sus sentidos se despertaban y sus senos crecían, era el fin y el honorable clérigo se veía condenado a re emprender la caza". De sus decepciones y malos tratos hacia las niñas dan testimonio una gran cantidad de cartas publicadas en Los libros de Alicia, con introducción de Stilman y prólogo, a nuestro pesar, de Borges. Las niñas, entre otras cosas, son para Carroll, sus "preciosas", sus"tesoros", sus "queridas amigas". Como si un adulto pudiera entablar con un niño esa relación asimétrica llamada amistad o los motivos inconscientes de ocupar en el niño el simbólico lugar de padre.

Sabemos que Lewis Carroll dedicó sus textos a Alice Lidell, a quien conoció en 1862. También es conocido por todos que en 1865 los padres de Alice le prohibieron a Carroll que volviera a acercarse a ella y a sus hermanitas y a frecuentar su casa. Además, rompieron todas las cartas que el reverendo Dodgson le escribiera a Alice.

Las explicaciones psicoanalíticas de la paidofilia apelan a la idea de “inversión narcisista”, sugiriendo que en ciertos niños varones sensibles que han vivido con particular intensidad el vínculo afectivo a la madre, puede no tener lugar - o bien por ausencia del modelo paterno o por una cierta y sutil aversión a él- la identificación con el padre en que normalmente debería resolverse el complejo de Edipo. El resultado sería una clausura narcisista en la propia infancia que más tarde, en la mayoría de edad del sujeto, podría proyectarse al exterior, en el deseo de niños del mismo o de distinto sexo como un desesperado intento inconsciente de recuperar la felicidad perdida, Pero también cabe la especulación literaria, más allá de la clínica, sobre la patología.

"Los especialistas en abuso sexual contra menores solemos afirmar que el ofensor no tiene una psicopatología específica, no pertenece a ninguna clase social en especial y hasta puede ser una persona absolutamente exitosa profesionalmente. Tampoco todos asesinan ni violan ni cometen sus crímenes estando alcoholizados. La mayoría de los abusadores hasta pertenecen al entorno social de las pequeñas víctimas Y son algunos abusadores, tal vez los más peligrosos por la sutileza con la que cometen sus delitos"

Nosotros como profesionales de la salud mental no podemos quedarnos, en todas las ocasiones, deslumbrados frente a la estética de una foto o de un texto. No cuando esa foto o ese texto violentan y lastiman a una criatura. Por lo contrario, tenemos la obligación que nos exige nuestra profesión y nuestra ética: ir más allá de lo aparente para leer entre líneas. En esta tarea, solitaria, a veces debemos enfrentarnos con un mito - en este caso con el del maravilloso escritor que fue Lewis Carroll - y denunciarlo. Y si lo hacemos, cien años después, es porque hoy sabemos mucho más de la pornografía y de la prostitución infantil que en la época de Carroll. Hoy sabemos que esa pornografía navega impunemente por Internet, que da grandes ganancias económicas y que los pornógrafos se protegen entre sí, se ocultan y se justifican unos a otros. No denunciarlos es hacernos cómplices, con nuestra desmentida, de sus delitos.

Por otra parte, no hace falta ser psicólogo clínico o psicoanalista para comprender, a través de leer los libros y esas cartas y ver esas fotos, llenas de simbolismo y lenguaje, que Carroll abusaba sexualmente de sus pequeñas víctimas. Comprobamos, una vez más, que para ser un abusador de menores no hace falta vivir en la oscuridad, basta con tener ciertos indicadores que inicien ese comportamiento aberrante-perturbador-abusivo.

Sociopatia

La sociopatía, también conocida como trastorno de personalidad antisocial (TPA), es una patología de índole psíquica que deriva en que las personas que la padecen pierden la noción de la importancia de las normas sociales, como son las leyes y los derechos individuales. Si bien, generalmente, puede ser detectada a partir de los 18 años de edad, se estima que los síntomas y características vienen desarrollándose desde la adolescencia. Antes de los 15 años debe detectarse una sintomatología similar pero no tan acentuada, se trata del trastorno Disocial de la personalidad.

Síntomas

Entre las características más comunes del TPA:

• La ausencia de empatía, de miedo y remordimiento como moral.
• Autoestima distorsionada.
• Una constante búsqueda de nuevas sensaciones (que pueden llegar a extremos insólitos).
• La deshumanización de la víctima o la falta de temor a las consecuencias.
• El egocentrismo.
• La falta de responsabilidad.
• La extroversión.
• El exceso de hedonismo.
• Altos niveles de impulsividad.
• Motivación por experimentar sensaciones de control.

"Este tipo de psicosis no se relaciona con ataques de pánico o con esquizofrenia."

Síntomas  y síndromes asociados más comunes

Dentro de los síntomas comunes que puede prevalecer en la conducta antisocial antes dicho, también se encuentra el síndrome de aislamiento. Este síndrome es también nombrado como huida o evitación, en este síndrome es caracterizado por su peculiaridad de aislamiento, pero es uno que se manifiesta como una tendencia a evadir o evitar relaciones y/o contacto con las exigencias sociales. Esta conducta consta de lo reservado y lo introvertido que puede ser un individuo dentro de la misma sociedad y quienes les rodean. Según los estudios realizados estos individuos sufren la crítica, el rechazo, o desprecio de la sociedad, por tanto por medio de esa incomodidad utilizan un método de defensa para evitar esas dificultades; precisamente, enfrentan problemas para las relaciones interpersonales. Como es descrito en estos estudios de la conducta, estos individuos enfrentan una lucha constante para salir de sí mismos y expandirse a las relaciones sociales. Esta conducta no solamente se caracteriza de una negación total a las relaciones interpersonales de los individuos, sino que por su constante lucha de salir de sí mismos, ellos realmente tienen un deseo de poder lograr dichas relaciones, estas relaciones solo se dan con personas que ellos sientan empatía. Esta lucha entre el deseo y el temor ocasionan en estos individuos una frustración hasta sentirse fracasados. Por tanto, esta frustración puede traer consigo el refugio en la fantasía como la introversión.

Hay dos clases principales de evitación, ellas son:

1.- La evitación social activa: se define como por el temor de ser rechazado, alto será el índice de evitación, esto es por la desconfianza en sí mismo, o sea un aislamiento forzado por inseguridad.

2.- La evitación social pasiva: es descrita por incapacidades emocionales. Por tanto, el mecanismo de defensa de estos individuos es aferrarse a un mundo de fantasías y a su propia fantasía interpersonal.

Las personas con trastorno de personalidad antisocial no logran admitir que están frente a un problema que debe ser tratado (egosintonía). Es por ello que es fundamental que exista un estímulo externo que les permita aceptar dicha condición. Puede venir desde la propia familia como también desde la justicia, que le ordene un tratamiento en vistas de los problemas que le puede acarrear.

Algunas de las características de la personalidad propias de los sociópatas:

• Poseen un encanto superficial
• Son manipulativos y mentirosos
• Tienen delirios de grandeza
• Carecen de sentimientos de culpabilidad
• Se distinguen por su superficialidad emocional
• Son incapaces de amar
• No tienen compasión por los demás
• Poseen una naturaleza impulsiva
• Son incapaces de hacer planes
• Son autoritativos y paranoicos

Causas

Se estima que este trastorno es causado por una variedad de factores. Muchos son de índole genético, pero también el entorno de la persona, especialmente el de los familiares directos, tiene mucha importancia en su posterior desarrollo. Los investigadores también consideran que existen factores biológicos que pueden contribuir en su progreso. La manifestación de procesos químicos anormales en el sistema nervioso y posibles daños en las partes del cerebro que atañen a la toma de decisiones puede llegar a despertar un comportamiento impulsivo y agresivo.

Las tendencias sociópatas han sido atribuidas en ocasiones a componentes genéticos o al aprendizaje, pero muchos estudios han demostrado que el origen de la sociopatía, también llamada Trastorno de Personalidad Antisocial es un enigma. Dentro del Trastorno de Personalidad Antisocial figuran otras anormalidades psicológicas, como el narcisismo, la paranoia y por supuesto la sociopatía.

Tratamiento

Este trastorno puede agravarse, en algunos casos, especialmente cuando la persona a tratar tiene como hábito el consumo de drogas. Muchos tipos de terapia pueden colaborar a sobrellevar de mejor modo la enfermedad. La terapia grupal puede ser clave para hacer entender a la persona que puede interactuar con los demás sin necesidad de violencia o desprecio. La terapia de comportamiento cognitivo y la terapia de modificación pueden contribuir a alterar los patrones problemáticos de pensamiento que el tratado posee y a estimular los comportamientos positivos en sociedad.

Dentro de la órbita psiquiátrica, los medicamentos se usan para combatir síntomas específicos, como la agresividad y la irritabilidad. Los fármacos conocidos como “antipsicóticos” han demostrado tener éxito en el tratamiento del trastorno. Si bien se presupone que el TPA es una enfermedad crónica, algunos síntomas -especialmente el comportamiento criminal- pueden ir disminuyendo con lentitud con el paso del tiempo y un tratamiento adecuado o lo contrario los sociópatas se valen de artificios y pretenden que se han rehabilitado cuando en realidad lo que han hecho es aprender durante sus sesiones de terapia nuevas formas de analizar a los demás y de descubrir y aprovecharse de sus vulnerabilidades

Consecuencias

De no ser tratado a tiempo, el trastorno de personalidad antisocial puede acarrear graves consecuencias no sólo para la persona que lo padece sino también para las personas que puedan verse afectadas por estos comportamientos. El TPA no solo puede generar aislamiento o desprecio hacia las demás personas y normas, sino que puede alcanzar ribetes mucho más drásticos. El sociópata, al igual que el psicópata, es imputable y plenamente consciente de sus actos. Pero sus impulsos y la necesidad de satisfacer sus deseos hacen que no le importen los métodos que tenga que emplear para lograrlo.

Hay recordar que el TPA, una vez desarrollado con cierta intensidad, con Lleva agresiones de todo tipo que pueden dirigirse hacia personas o animales pero también hacia bienes materiales, derivando en robos, destrucción de la propiedad o violaciones graves a las reglas de convivencia en sociedad. Por esto mismo es que se transforma en un hecho de suma importancia el buscar un tratamiento adecuado para el trastorno. No solamente para colaborar con la persona que lo sufre, sino también para salvaguardar a quienes se puedan ver afectados.

Más adelante tocare el tema sobre la confusión del termino psicópata y sociópata ambos como TPA sus diferencias ( si las tienen) y sus similitudes, etc.

Manejo de la clinica Ansio-depresiva en la atencion de urgencias (parte2)

Para Hospitales, clínicas y centro de ayuda con atención medica.

En la urgencia de AP, los síntomas ansiosos y depresivos suelen aparecer en muchas ocasiones mezclados, de hecho, la propia coexistencia de ansiedad y depresión parece ser lo habitual; hasta tal punto que aunque pueden presentarse cuadros específicamente diferenciados, es más habitual que aparezcan asociados, dentro de un espectro continuo ansiedad-depresión, a la vez que enlazados con quejas somáticas, pudiendo incluso ser éstas el motivo de la consulta.

Los síntomas pueden llegar a coincidir en el tiempo o secuencialmente en diferentes etapas.

 Mientras que en lo depresivo el síntoma principal es la tristeza (afectación del humor), en los trastornos de ansiedad es el temor y la alerta, con importantes signos anticipatorios. La desesperanza se va haciendo más profunda e intensa a medida que pasan los días; van surgiendo los sentimientos de incapacidad e inutilidad, junto con pensamientos negativos sobre sí mismo, el pasado y el futuro. Funciones cognitivas como la atención y la concentración se ven mermadas. El ritmo de sueño se altera. Aparece labilidad emocional y todo un cortejo de síntomas somáticos: opresión en el pecho, molestias gástricas, sudores, temblores, sensación de mareo, dolores de cabeza.

Los médicos de atención primaria en las urgencias se encuentran en múltiples ocasiones con pacientes que presentan cuadros de ansiedad, que, en muchos casos, se confunden y son vividos como urgencias somáticas (pseudoinfarto, crisis vertiginosa, diarrea aguda…). En cuanto a las somatizaciones, son la forma de expresar a través de signos y síntomas somáticos las alteraciones emocionales que padece el paciente. Es este solapamiento de síntomas lo que ocasiona que los cuadros ansioso-depresivos tengan predominancia en la atención de la urgencia psiquiátrica en AP.

Ante la presencia de cualquier síntoma o síndrome psicopatológico (depresión, ansiedad, alteraciones comportamentales, etc.), deben descartarse, en primer lugar, que estén causados por enfermedades somáticas o el uso de fármacos u otras sustancias. Se debe realizar un diagnóstico diferencial que incluya en primer lugar, enfermedades orgánicas, fármacos y tóxicos como factores causales. En segundo lugar, una vez descartados dichos factores, debería hacerse un diagnóstico diferencial entre las principales entidades psicopatológicas que cursan con ansiedad y/o trastornos afectivos.

Si los síntomas no remiten, y no se tratan farmacológica y/o psicológicamente, suelen generar una pérdida de autoestima que en los casos más severos puede devenir en intento de suicidio 

Los pacientes con este tipo de síntomas son el paradigma de usuario con el que si no se logra una relación terapéutica de confianza, la hiperutilización indiscriminada de servicios y las peticiones de cambio de médico, dificultan el proceso terapéutico e incrementan los costes sanitarios.

4. RESOLUCIÓN: Tratamiento farmacológico y psicológico

Es frecuente que el paciente llegue con una capacidad funcional limitada para la toma de decisiones, o incluso por las expectativas que expresan los demandantes en la urgencia, por lo que habitualmente la primera medida terapéutica de urgencias es la administración de fármacos. Es necesario restablecer el equilibrio funcional del sujeto y, una vez conseguido, atender al significado que para el paciente tienen los eventos desencadenantes dentro de su biografía experiencial (actitudes, atribuciones, expectativas, locus de control, conciencia de enfermedad, etc.), a través de la entrevista y otros procedimientos psicológicos.

En los casos en que la ansiedad elevada o la inhibición afectiva no impidan al paciente exponer sus dificultades, la escucha activa de la narración de su malestar será la primera actuación a llevar a cabo; teniendo en cuenta los problemas psicosociales e interpersonales asociados, ya que gran parte de los trastornos ansioso-depresivos atendidos de urgencia están relacionados con el contexto psicosocial en que se desenvuelve. De manera que no toda urgencia ha de ser abordada con fármacos o sólo con ellos como primera, y a veces única, elección.

Tratamiento farmacológico

Nos centraremos en el abordaje farmacológico del paciente ansioso y depresivo, siempre en la situación del abordaje del médico en urgencias, que seguramente no se podría extrapolar a otros contextos. Además habremos descartado ya una patología orgánica subyacente, un secundario farmacológico, un estado de intoxicación o abstinencia, otra patología psiquiátrica principal, el riesgo de agravación de patología somática previa etc. y habremos decidido el abordaje ambulatorio del cuadro; puesto que todo ello incorpora prioridades farmacológicas diferentes.

Aunque se realizará un planteamiento integral de la clínica, dependiendo de la preponderancia de los síntomas se decidirá sobre las distintas variedades del abordaje a llevar a cabo

Sintomatología ansiosa.

Si la clínica ansiosa es severa, podremos iniciar el tratamiento con benzodiazepinas de alta potencia. En nuestro medio los más usados son el alprazolam a dosis de 0,5-2 mg y el lorazepam a dosis de 1-2,5 mg, con la posibilidad de utilizar la vía oral o sublingual. Se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos. Otras opciones serían el diacepam (5-10 mg), o el clorazepato dipotásico (10-20 mg). La absorción oral es buena, con biodisponibilidad casi completa y niveles máximos en cuatro horas, lo cual desaconseja en la mayoría de los casos la vía intramuscular y rectal, y siendo excepcional el uso de la vía intravenosa por las medidas de soporte necesarias.

Ante un cuadro de hiperventilación, mareos, parestesias… es útil colocar una mascarilla con el obturador cerrado, para evitar situaciones de hipocapnia y alcalosis respiratoria hasta que el tratamiento farmacológico sea efectivo. Se pueden asociar maniobras de relajación simples en posición reclinada, con respiraciones lentas diafragmáticas, ojos cerrados durante 15 minutos.

Si indicamos el uso de benzodiacepinas (BDZ) como prevención de recaídas, durante más tiempo, hasta nueva evaluación y seguimiento por su médico habitual, emplearemos las de vida media intermedia, con la dosificación más baja útil y la prescripción en su formulación menor.

En pacientes conocidos, si presenta tratamiento previo, intentaremos ajustar la dosis del fármaco prescrito o si tenemos certeza de tratamientos anteriores eficaces reintroduciremos los tratamientos de manera progresiva. 

En casos de intensa taquicardia, y si disponemos de control electrocardiográfico podemos usar propanolol a dosis de 20-40 mg

En tratamientos a largo plazo es recomendable el uso de los ISRS como fármacos de elección. Duloxetina, venlafaxina, mirtazapina así como la pregabalina amplían las posibilidades de individualización del tratamiento, valorando las especifidades de cada paciente. Sintomatología depresiva.

Una vez realizada la evaluación, el diagnóstico diferencial y el diagnóstico sindrómico y optando por el manejo ambulatorio del mismo, nos debemos plantear si es procedente iniciar un tratamiento antidepresivo al que seguramente no le dará continuidad el mismo médico que atiende la urgencia; aunque sí podemos tener casos en que estaría indicado:

• Existen antecedentes de episodios depresivos previos que tuvieron buena respuesta clínica y buena tolerancia a un antidepresivo determinado; en ellos sería aconsejado reintroducir el fármaco. 

• Se presupone que no va a poder ser re evaluado por el clínico responsable a corto plazo, con lo que se iniciaría el tratamiento para evitar el sufrimiento del paciente por la demora. 

• Si está a tratamiento con uno y la tolerancia es buena se puede ajustar la dosificación a la espera de que el clínico que pautó el tratamiento decida su continuidad o asociar otro.

Cuando el paciente presenta una clínica depresiva leve o moderada y sabemos que puede ser valorado a corto plazo por su médico de atención primaria o especializada, sería recomendable diferir la introducción del tratamiento antidepresivo a su valoración, pudiendo pautar mientras tanto otro tipo de fármacos (ansiolíticos o hipnóticos) si procede.

Se debe tener especial cuidado a la hora de introducir fármacos antidepresivos si existe alguna comorbilidad psiquiátrica (psicosis no afectivas…), el cuadro se incluye en un trastorno bipolar (posibilidad de viraje), cuadros psicoorgánicos (agravación de episodios confusionales), adolescentes (no se recomienda por el aumento de riesgo suicida).

Tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico está constituido por el conjunto de medios psicológicos utilizados como procedimiento terapéutico en la atención de la urgencia, desde la propia actitud psicoterapéutica (empatía, escucha activa…) hasta las intervenciones centrales de la atención psicológica en la urgencia, a saber: la contención y la orientación. Así mismo implica las habilidades profesionales en la comunicación eficaz, la construcción de la relación terapéutica y la propia entrevista clínica.

La “contención” se lleva a cabo a través de la metodología que se introduce en la entrevista semi estructurada motivacional, centrando el discurso del paciente, y acompañantes, sobre la sintomatología que provoca la demanda urgente.

La “orientación” conlleva la información sobre los signos y síntomas, para que el paciente pueda entender lo que le sucede, estimulándole en el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a superar la crisis, así como los acuerdos necesarios respecto al tratamiento a seguir (procedimientos, intervenciones, adherencia, etc.), dentro de un proceso terapéutico que continuará su médico de familia habitual, la derivación a salud mental, o incluso la posibilidad de envío al hospital para valoración de ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica.

Las intervenciones psicológicas van encaminadas principalmente a que el paciente supere su situación de indefensión, implicándose junto con el médico en su propio proceso de curación. A través del apoyo y la ayuda profesional el paciente puede ser capaz de manejar los eventos que le desbordaban de una manera más eficaz y saludable, aprendiendo nuevas formas de pensar, sentir, actuar; entre la aceptación del malestar y el afrontamiento de sus problemas, reduciendo la evitación de experiencias negativas y asumiéndolas como parte del proceso de curación.

Desde la perspectiva que estamos introduciendo, las intervenciones en la urgencia cobran también un cariz preventivo a través de la orientación terapéutica que se aporta al paciente y acompañantes. Así mismo se tiene en cuenta la continuidad de cuidados a través de su médico de familia habitual, que será quien se haga cargo del caso: tratamiento, seguimiento, valoración de derivación, etc.

Se desarrollo un algoritmo, una propuesta rápida de intervención en la clínica ansioso-depresiva que puede poner en práctica el médico de familia en la consulta de urgencia. Se pretende aportar una información sencilla que oriente dicha intervención.

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN LA URGENCIA DE PRIMARIA