Se hace una revisión de
los trastornos psicosomáticos en la infancia.
Los trastornos
somatomorfos son un reto para el pediatra, ya que, aunque su causa es
psiquiátrica/psicológica con frecuencia existe resistencia familiar a acudir al psiquiatra o psicologo clinico. Clínica, diagnóstico, epidemiología, comorbilidad, etiología y tratamiento son
abordados en este artículo. Se hace énfasis en el papel del pediatra en la
detección, valoración y tratamiento de estos trastornos. El correcto abordaje
de la patología psicosomática evitará un importante gasto sanitario, pruebas
complementarias innecesarias y, en ocasiones, peligrosas y el aprendizaje en la
infancia de las ganancias del papel del enfermo.
Trastornos
psicosomáticos
La distinción clásica
en medicina entre trastornos orgánicos y funcionales hace referencia a la
presencia en los segundos de factores psicológicos importantes en la etiología,
presentación y evolución.
El conocimiento de los
trastornos psicosomáticos en la infancia difiere dependiendo de que el abordaje
sea realizado por pediatras o psiquiatras. No aparecen definidos
como tales en los manuales de clasificación de psiquiatría y podrían
equipararse a los trastornos somatomorfos de estas clasificaciones.
El modelo biopsicosocial
de enfermedad propone que factores genéticos y medioambientales tempranos dan
una predisposición individual a enfermar. Variables biológicas, psicológicas y
sociales pueden determinar el comienzo y curso del trastorno.
Los niños, por su
inmadurez cognitiva y verbal, tienen una mayor predisposición a manifestar sus
emociones mediante síntomas físicos, siendo el dolor abdominal en la infancia y
la cefalea los mayores exponentes de esta circunstancia. La prevalencia de
trastornos somatomorfos es igual en niños y niñas pero, al llegar la
adolescencia, es 5 veces mayor en las chicas.
La somatización se
entendería como un lenguaje de los afectos y, evolutivamente, se puede
considerar normal. Cuando, por diversas causas, el niño tiene dificultades esta
capacidad de comunicar sus sentimientos, pueden aparecer los trastornos por
somatización. La somatización se describe como la tendencia a experimentar y
manifestar el malestar psicológico a través de quejas somáticas.
La presencia de una
somatización no excluye una patología orgánica, ya que mecanismos
psicogenéticos pueden agravar o cronificar una dolencia médica.
Los trastornos
psicosomáticos hacen replantearse al médico el sentido de la diferenciación
entre síntomas físicos y psíquicos y obligan al pediatra y al psiquiatra
infantil a un entendimiento mutuo de la comprensión de la enfermedad del niño y
su familia más allá del síntoma concreto por el que acude a nuestra consulta.
Por otra parte, no
diagnosticar un trastorno somatomorfo puede dar lugar a la búsqueda compulsiva
de complejos diagnósticos médicos, alto costo sanitario y, en el peor de los
casos, intervenciones iatrogénicas que pueden ser peligrosas para el niño.
Psiquiatras infantiles
deben profundizar sus conocimientos en pediatría y pediatras en psiquiatría de
cara al mejor tratamiento posible de estas entidades.
Epidemiología y
clasificación
Los trastornos
somatomorfos son una patología con una alta prevalencia en la consulta de
pediatría, por lo que se debe prestar especial atención a los problemas
psicológicos asociados al motivo de consulta principal.
Los trastornos por
somatización pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta
pediátrica de Atención Primaria. Destacan los síntomas neurológicos (cefaleas,
mareos, tics), dermatológicos (prurito), alérgicos (asma), digestivos
(anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueño (insomnio de
conciliación). En un considerable número de niños con síntomas psicosomáticos,
coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas
y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres
(especialmente, en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentación de
los servicios de salud.
En un estudio realizado
en una Unidad de SMIJ sobre 100 niños y adolescentes con quejas somáticas, se
encontró una proporción de: dolor abdominal recurrente: 30%; cefaleas y mareos:
19%; palpitaciones: 15%; dificultad en deglución: 9%; marcha inestable: 9%;
visión borrosa: 6%; artralgias: 2-3%; y síntomas menstruales: 3%(3).
En la actualidad, no
existe consenso sobre lo que constituyen los trastornos somatoformes en la
infancia. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV los definen como un grupo de
trastornos en los que la característica común es la presencia de síntomas
físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse
completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de
una sustancia o por otro trastorno mental.
Los cuadros somatoformes
pueden clasificarse en:
a) Aquellos en que los
factores psicológicos están asociados a los síntomas físicos o disfunciones (p.
ej., trastorno de conversión).
b) Aquellos en los que
los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (los
trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma).
c) Aquellos en que los
síntomas físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental
(p. ej., trastornos de la alimentación).
Los trastornos
somatomorfos engloban las siguientes entidades:
1. Trastorno de
conversión. Uno o más síntomas que sugieren, la mayoría de las veces, un
déficit neurológico.
2. Trastorno por dolor.
Los pacientes presentan dolor en una o más localizaciones sin hallazgos físicos
que lo justifiquen.
3. Trastorno dismórfico
corporal. Existe una excesiva preocupación por algún defecto imaginario en el
aspecto físico de un individuo aparentemente normal.
4. Hipocondría. Se
manifiesta como temor o creencia de padecer una enfermedad grave a partir de la
interpretación subjetiva de signos y síntomas físicos como prueba de enfermedad
somática.
5. Trastorno
somatomorfo indiferenciado. Se incluye el resto de síndromes que se adaptan a
la definición de somatomorfos y que no cumplen los criterios de ninguno de los
subgrupos anteriores.
En la tabla I, pueden
observarse los trastornos somatomorfos en las clasificaciones internacionales
DSM-IV y CIE(10).
Factores
de riesgo
Los
factores de riesgo a tener en cuenta incluyen factores genéticos y familiares,
eventos estresantes, rasgos de personalidad y modelos de aprendizaje del niño.
Factores
genéticos y familiares
El
trastorno psicosomático se presenta en las familias, apareciendo en el 10% al
20% de los familiares de primer grado. Los síntomas somáticos tienen una alta
prevalencia familiar; de tal manera que, los niños y otros miembros de la
familia suelen compartir síntomas similares, ya sean quejas físicas en general,
dolor abdominal o dolor de cabeza. Los factores familiares también incluyen altos
índices de problemas de salud, enfermedades de larga duración (por ejemplo,
diabetes) y trastornos psicológicos.
Eventos
estresantes
Algunos
problemas físicos y tratamientos médicos actúan como desencadenantes de los
trastornos somatomorfos. Por ejemplo, los dolores abdominales pueden aparecer
después de una gastroenteritis, la pérdida de sensibilidad o movilidad de un
miembro después de la inmovilización del mismo por una lesión, el síndrome de
fatiga crónica después de una infección como la gripe, lo que provoca que la
familia crea que el cuadro posee una etiología orgánica. Por otra parte, los
estresores psicosociales también pueden desencadenar o mantener el cuadro,
siendo estos estresores, por ejemplo: los problemas del niño a la hora de
relacionarse socialmente, los comentarios críticos sobre su trabajo en el
colegio, la transición a un nuevo colegio o un cambio de clase, y el nacimiento
de un hermano en niños en edad preescolar. Estos factores suelen estar mediados
por problemas de habilidades sociales, determinados rasgos de personalidad y
niveles altos de síntomas físicos en sus padres.
Rasgos
de personalidad y estilos de afrontamiento
Las
características de personalidad pueden ser precursores importantes de estos
trastornos. Los clínicos describen a estos niños como concienzudos/aplicados (o
incluso obsesivos), sensibles, inseguros y ansiosos. También, se ha demostrado
que tienden a utilizar estrategias de afrontamiento negativas y/o pasivas, como
por ejemplo, una excesiva resignación. Si los rasgos de personalidad son muy
marcados, dificultarán la adaptación emocional y conductual del niño a los
problemas y al estrés de la vida diaria.
Quejas
aprendidas
Las
conductas que son recompensadas serán incrementadas en intensidad o frecuencia;
mientras que, las conductas que son castigadas o inhibidas disminuirán. La
intensa atención y el cuidado de los demás o la disminución de las
responsabilidades (beneficio secundario) pueden reforzar las quejas somáticas.
Si los síntomas somáticos son reforzados tempranamente en el curso del
trastorno somatomorfo, es probable que tales conductas persistan. Un niño o
adolescente puede aprender los beneficios de asumir el rol de enfermo y puede
rehusarse a que sus síntomas cedan. El aumento de la atención de los padres o
la evitación de presiones escolares no placenteras pueden reforzar aún más los
síntomas.
La
presencia de un familiar enfermo puede servir como modelo para el niño de
aprendizaje de las ganancias del enfermar.
Clínica
y diagnóstico diferencial
Es
importante conocer las características clínicas que sugieren un trastorno
funcional. El clínico debe realizar una evaluación exhaustiva y un abordaje que
incluya a la familia y al niño para una detección precoz de estos trastornos.
Se resaltan las características clínicas de los trastornos psicosomáticos
más frecuentes:
Normalmente,
las cefaleas se presentan como migrañas o dolores tensionales aunque, en la
práctica, la diferencia entre los dos tipos no es clara y ambas parecen
coexistir. En la migraña, los dolores de cabeza son periódicos, severos y
unilaterales y pueden ir acompañados de un aura visual, vómitos y una historia
familiar de migraña. Los dolores tensionales se definen como dolores
paroxísticos, frecuentes y bilaterales, normalmente a dolor frontal, que se
describen como un peso pesado y se asocian a mareo.
Los
dolores abdominales recurrentes acostumbran a ser severos y suelen tener una
distribución difusa o periumbilical. Normalmente, el dolor es más intenso
durante el día y no suele despertar al niño durante la noche. Puede empeorar
los lunes por la mañana y mejorar durante los periodos vacacionales. No
responden a la medicación analgésica. A pesar de que el cuadro puede iniciarse
después de una gastroenteritis o el dolor puede estar asociado al
estreñimiento, el hábito intestinal suele ser normal. Existen síntomas
asociados como, por ejemplo: vómitos, letargia, fiebre o palidez. Los niños
pueden presentar un aspecto enfermizo, lo que aumenta la preocupación de los
padres. Es posible que aquellos niños que padecen dolores abdominales
funcionales tengan procesos fisiológicos anómalos, como una motilidad
gastrointestinal alterada, tensión muscular o una sensibilidad excesiva a
sensaciones abdominales normales. Se debe sospechar de un origen orgánico del
cuadro si:
- Hay pérdida de peso
- Sangrado gastrointestinal
- Fiebre persistente
- Diarrea crónica o resultados analíticos anormales
- Vómitos persistentes
- Cuando el niño se despierta por la noche debido al dolor.
El
dolor abdominal y las cefaleas se incluyen en el trastorno por dolor de la
CIE-10 si el dolor es persistente, severo e incapacitante y se asocia a
problemas emocionales o psicosociales, que son lo suficientemente
significativos como para tener un papel importante en la etiología del dolor.
En
el TC (trastorno conversivo) existe una pérdida total o parcial de la función
motora o sensitiva en una parte del cuerpo. La mayoría de niños que lo sufren
presenta debilidad en las piernas o una forma extraña de andar y, en ocasiones,
son totalmente incapacitantes. Otros síntomas pueden ser la pérdida total o
parcial de visión y el mutismo. Los síntomas suelen aparecer después de un
evento traumático y tienden a remitir después de semanas o meses.
Asimismo,
las pseudocrisis epilépticas se observan en niños y parece que son
especialmente frecuentes en determinadas culturas, presentando un EEG normal,
una duración prolongada y un patrón variable. Además, suelen ocurrir en
presencia de terceros, presentan una memoria intacta de las convulsiones y la
medicación antiepiléptica es inefectiva.
El
síntoma principal del SFC (síndrome de fatiga crónica) o neurastenia es la
sensación de cansancio intenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El
cansancio suele ser crónico y no se explica por ninguna causa orgánica. Suele
asociarse a una disminución del rendimiento académico o de las actividades
diarias del niño. Las características principales son:
- Debilidad física o mental y agotamiento después de un mínimo esfuerzo
- Cefaleas tensionales
- Alteraciones del sueño
- Problemas de concentración
- Mareos
- Dolores musculares y achaques
- Preocupación sobre la salud mental y física
- Frecuentes infecciones de las vías aéreas altas y adenopatías.
Los
niños que presentan estos cuadros suelen tener psicopatología asociada y una
marcada limitación funcional, pudiendo estar encamados largas temporadas y
pasando largo tiempo sin ir al colegio.
Los
síntomas somáticos pueden interferir en la vida de estos pacientes e impedirles
funcionar con normalidad. En la población preescolar, los niños que padecen
estos síntomas suelen tener más problemas conductuales y emocionales, visitan
al médico con más frecuencia y se ausentan más a menudo de la guardería. Esto
demuestra que el fenómeno de somatización aparece ya en edades tempranas.
Algunos de estos niños son los que en un futuro (en la infancia tardía o en la
adolescencia) desarrollarán trastornos somatomorfos.
Asimismo,
es muy común que los pacientes que padecen estos trastornos visiten
frecuentemente a diversos médicos especialistas, que tienden a realizar
múltiples (y, a menudo, innecesarias) pruebas médicas, que contribuyen al
mantenimiento del cuadro y a retrasar el diagnóstico y el tratamiento del
mismo.
En
la tabla II, se describen los elementos clave para una adecuada evaluación de
los trastornos somatomorfos.
Diagnóstico
diferencial
Es
importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros trastornos
psiquiátricos, en los que también existen síntomas físicos y cuyas
características principales son:
- Fobia escolar. En estos cuadros la característica principal es el temor a ir al colegio. En los niños con trastornos psicosomáticos, las razones por las que no van al colegio suelen ser: la incapacidad para funcionar adecuadamente en el centro escolar como consecuencia de los síntomas somáticos, el temor a que los síntomas empeoren en el colegio y no saber cómo explicar a sus compañeros lo que les pasa.
- Anorexia nerviosa: pérdida de peso y miedo intenso a ganar peso.
- Trastorno depresivo: humor triste, deprimido o irritable, con cogniciones negativas.
- Trastornos de ansiedad: persistentes síntomas de ansiedad, preocupación o inquietud.
- Mutismo selectivo: el niño sólo habla en ciertas situaciones.
- Trastorno facticio (o trastorno de Münchausen por poderes): los síntomas que presenta el niño se producen de una forma consciente o inducida (normalmente, por la madre)
En
los casos en los que coexisten síntomas biológicos y psicológicos, el diagnóstico
diferencial puede ser especialmente difícil (como, por ejemplo, cuando se
producen cuadros de pseudocrisis en pacientes que también presentan crisis
epilépticas).
Comorbilidad
Es
importante evaluar la comorbilidad de síndromes psiquiátricos con enfermedades
físicas, como puede observarse en el algoritmo 1.
Tratamiento
El
pediatra de Atención Primaria constituye un pilar fundamental en el tratamiento
de los trastornos psicosomáticos, primando siempre la normalización de la vida
del niño y evitando la derivación a múltiples especialistas e ingresos
hospitalarios. Debe mostrarse empático con el niño y la familia, evitando la
culpabilización y vinculando el síntoma con acontecimientos en la vida del
paciente.
El
tratamiento hace imprescindible el trabajo en equipo entre el pediatra y el
psiquiatra; el abordaje de estos trastornos es competencia de la llamada
interconsulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace. El tratamiento comienza con
una correcta evaluación, ya que el diagnóstico es el paso determinante del
tratamiento. Comienza con una valoración clínica minuciosa: historia clínica,
exploración física, pruebas complementarias indicadas y añadir una exploración
psicopatológica del niño y valoración de la familia.
Es
necesaria una entrevista familiar y también hablar con el niño a solas. Hay que
orientar al niño y a su familia hacia otra comprensión de sus síntomas que
lleve a dejar de buscar causas médicas y permita adentrarse en el terreno
psicosocial. Es imprescindible que el pediatra entienda el diagnóstico y
demuestre empatía para garantizar un buen pronóstico.
En
la tabla III se dan las orientaciones para el abordaje integral pediátrico y
psiquiátrico.
Se
recomienda minimizar el número de médicos que intervienen, la derivación a
múltiples especialistas empeora el pronóstico. También, se deben minimizar las
pruebas diagnósticas. Se deben evitar los ingresos hospitalarios prolongados
que refuerzan los síntomas y el papel de enfermo. Nunca hay que discutir la
realidad del síntoma y se debe intentar conseguir vincular el síntoma con
acontecimientos vitales de la vida del niño.
Con
frecuencia aparece reticencia al tratamiento psiquiátrico que suelen abandonar,
quedando el pediatra como único referencia para controlar la evolución. En este
caso, es función del pediatra hacerse cargo del seguimiento, intentando
disminuir el rol de enfermo, animando a la normalización de la vida del niño y
detectando y minimizando los estresores psicosociales.
El
pediatra debe programar consultas frecuentes breves para evitar la búsqueda
compulsiva de otros especialistas, visitas a urgencias y pruebas
complementarias innecesarias. Sería muy positivo conseguir relacionar en la
consulta las quejas somáticas con los estresores psicosociales.
Ya
en el ámbito del tratamiento psiquiátrico, las terapias más utilizadas son las
siguientes:
1.
Rehabilitación. Se basa en derivar el foco de tratamiento de la cura del
síntoma a la vuelta al funcionamiento normal.
2.
Terapia de modificación de conducta. Incentivar la recuperación funcional y
disminuir los beneficios secundarios de la enfermedad.
3.
Terapia cognitiva. Corregir creencias distorsionadas sobre el significado de
los síntomas somáticos. Empleo de técnicas de autocontrol.
4.
Terapias individuales o familiares orientadas a disminuir el estrés familiar y
o corregir dinámicas familiares disfuncionales.
5.
Psicofármacos. Antidepresivos y benzodiazepinas si existe comorbilidad con
depresión o ansiedad, aunque también han demostrado eficacia en mejorar los
síntomas somáticos.
Fuentes: PEDIATRIA INTEGRAL (SEPEAP): VOLUMEN XVI, NÚMERO 9,
NOVIEMBRE 2012, CURSO V
www.medlineplus.gov/spanish/ency/article/000955.htm
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
