Comparto fragmento de un articulo interesante, para nosotros los profesionales de la salud mental.
Preguntas para responder:
¿Cómo abordar la ideación suicida en atención primaria?
¿Cómo realizar la evaluación de la conducta suicida en atención
primaria?
¿Cuándo derivar a un paciente con ideación o intento de suicidio desde
atención primaria a otro nivel asistencial?
Los profesionales de atención primaria tienen una extraordinaria
importancia a la hora de la evaluación y manejo de la conducta suicida, debido
a la relación de confianza que habitualmente tienen con sus pacientes y que en
la mayoría de las ocasiones han desarrollado a lo largo de los años. Antes de un suicidio
es frecuente el contacto previo con el médico de atención primaria. Así, el 75%
de las personas han contactado con su médico en el año anterior a dicho
episodio y el 45% en el mes anterior, mientras que sólo uno de cada tres lo han
hecho con su servicio de salud mental en el año anterior y uno de cada cinco en
el mes anterior.
La tipología de los pacientes que se evalúan en este ámbito puede ser de
tres tipos:
1) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio.
2) los
que acuden a la consulta manifestando ideación suicida.
3) los que tienen
ideación suicida pero aún no la han manifestado verbalmente.Por otra parte, la atención sanitaria proporcionada en atención primaria
dependerá de factores como el ámbito asistencial (zona rural o urbana), la
experiencia de los profesionales sanitarios implicados y el conocimiento previo
del propio paciente.
Se ha sugerido que la reducción de la tasa de suicidio solo podrá
lograrse si se mejora la capacidad de los médicos de atención primaria en
reconocer y tratar los trastornos mentales. En este sentido, la principal
medida preventiva de la conducta suicida a adoptar sería la capacitación de los
profesionales en el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico de la entrevista
clínica.
Es importante señalar que hablar de suicidio con los pacientes en los
que se detecte o que comuniquen ideación suicida puede aliviar su ansiedad y
contribuir a que se sientan mejor comprendidos, sin que ello aumente el riesgo
de desencadenar una conducta suicida. También hay que tener en cuenta que el
que un paciente hable sobre el suicidio no elimina la posibilidad de que lo
cometa.
En la tabla 13 se resumen las principales acciones que la OMS propone
realizar o evitar ante una situación de ideación suicida.
Recomendaciones de actuación ante
una situación de ideación suicida
¿QUÉ HACER?
|
¿QUÉ NO HACER?
|
Escuchar, mostrar
empatía y mantener la calma
Mostrar apoyo y preocupación. Tomar en serio la situación y evaluar el grado de riesgo Preguntar acerca de los intentos previos Explorar posibilidades diferentes al suicidio Preguntar acerca del plan de suicidio Ganar tiempo, pactar un “contrato de no suicidio” Identificar otros apoyos Restringir el acceso a medios letales Comunicación entre profesionales Si el riesgo es alto, permanecer con la persona. |
Ignorar la
situación
Mostrarse consternado Decir que todo estará bien Retar a la persona a seguir adelante Hacer parecer el problema como algo trivial Dar falsas garantías Jurar, guardar secreto Dejar a la persona sola. |
No resulta fácil preguntar a los pacientes sobre sus ideas suicidas. Las
preguntas deberán formularse de forma gradual y no ser exigentes ni
coercitivas, sino plantearlas de manera cálida y empática.
La OMS ha realizado unas recomendaciones sobre como evaluar el riesgo de
suicidio en atención primaria. Ver apartado 4.2.1 y tabla 4).
Los puntos más importantes a evaluar en un paciente con ideación suicida
son:
- Evaluación de los factores sociodemográficos
- Trastornos mentales asociados
- Intentos previos
- Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.
Si el paciente tiene ideación y/o planificación suicida será necesario
graduar el nivel de riesgo de la persona que potencialmente pueda presentar conducta
suicida.
A la hora de intervenir en estos pacientes, será necesario:
– Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis
– Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible
– Pactar unas medidas de contención con el paciente y su familia:
• Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de
la medicación así como de su custodia.
• Acompañamiento constante por parte de familiares así como restricción
de acceso a métodos letales, en particular al ideado.
• Aceptación por paciente y familia del seguimiento y derivación a
servicio de salud mental.
En muchas ocasiones, los pacientes que desean suicidarse pueden negar
deliberadamente estas ideas. Así, ante cambios súbitos en la actitud de la
persona evaluada (por ejemplo, un paciente agitado que súbitamente se calma,
pasar de no colaborar a hacerlo, etc.) habrá que considerar que pueda tratarse
de una mejoría engañosa o falsa y que haya tomado la decisión de suicidarse.
Prevención del suicidio de la OMS acerca de los principales aspectos a tener en
cuenta cuando un paciente tiene ideación y/o planificación suicida. Están
dirigidas al personal de atención primaria en general, no exclusivamente a
médicos o personal de enfermería, y se gradúan según el nivel de riesgo de la
persona que potencialmente pueda presentar conducta suicida.
Recomendaciones de actuación en atención primaria según el nivel de riesgo de
suicidio
Riesgo
|
Acciones
|
Bajo (presencia de
ideación suicida, sin planificación)
|
– Ofrecer
apoyo
– Trabajar la comunicación de sentimientos e ideación suicida – Centrarse en los aspectos positivos de la persona y hablar sobre las habilidades de resolución de problemas llevados a cabo en el pasado – Derivación a salud mental – Seguimiento regular |
Medio (ideación y
planificación suicida, pero no inmediata)
|
– Ofrecer apoyo,
trabajar la comunicación de ideación y planificación suicida y centrarse en
los aspectos positivos de las habilidades de solución de problemas de la
persona
– Explorar alternativas al suicidio – Pactar un contrato “no suicidio” (conseguir que la persona prometa no llevar a cabo el suicidio): • sin contactar previamente con personal sanitario • por un periodo específico de tiempo – Derivación a salud mental – Contactar con la familia y allegados |
Alto (plan definido
e inmediato
y medios para llevarlo
a cabo)
|
– Acompañamiento
– Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de suicidio – Haga un contrato de “no suicidio” – Derivación inmediata del paciente a un centro sanitario |
Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer lugar, las
condiciones físicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a
un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
Si la derivación por este motivo no fuera necesaria, será preciso
evaluar la capacidad mental, la existencia de enfermedades mentales graves, el
estado de ánimo y realizar una valoración psicosocial que incluya la evaluación
de necesidades (identificación de factores de riesgo psicológicos y del entorno
que puedan explicar dicho intento) y del riesgo de futuros episodios
(identificación de una serie de factores predictores de la conducta suicida).
Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar
apropiado, caracterizadas por un nivel adecuado de privacidad y empatía, que
faciliten la expresión de la intencionalidad suicida. En caso de episodios
repetidos no se deberá minimizar el riesgo.
Los puntos más importantes a evaluar serían los siguientes:
- Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente, objetivo de la conducta, planificación, posibilidad de rescate, deseos de morir, apoyos externos, actitud postintento.
- Intentos autolíticos previos.
- Evaluación de factores sociodemográficos.
- Trastornos mentales asociados. Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la familia, trastornos mentales familiares).
Pueden ser sugestivos de riesgo inminente de suicidio la persistencia o
aumento de intensidad de la ideación o plan suicida sobre todo en el último mes
o último año y que en el momento de la evaluación el paciente presente
agitación, violencia, distrés o incomunicación activa (negativismo).
En el paciente con ideación suicida, ciertos signos de alarma pueden ser
relevantes para la toma de decisiones. Así, se procederá a una derivación
urgente desde atención primaria al servicio de salud mental, en los siguientes
casos:
- Presencia de enfermedad mental grave
- Conducta suicida grave reciente
- Plan de suicidio elaborado
- Expresión de intencionalidad suicida
- En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato. Si está disponible el contacto directo, consultar con el dispositivo de salud mental de referencia
- Presencia de tentativas previas
- Situación socio familiar de riesgo o falta de soporte.
Ante un episodio de conducta suicida, la urgencia de la derivación
dependerá de las características clínicas del cuadro y de la historia clínica
del propio paciente. Cabe recordar que la gravedad o la trivialidad aparente de
los aspectos físicos de un episodio de autolesiones no se relacionan
necesariamente con la gravedad del trastorno mental. Si existiese alguna duda
sobre la gravedad de un episodio de autolesiones, es recomendable contactar con
el servicio de urgencias de referencia o la red de salud mental y evaluar la
necesidad de la derivación por este motivo.
Se valorará la contención mecánica y la vigilancia en el caso de riesgo
elevado de lesiones, así como necesidad de traslado urgente involuntario en pacientes
con claro riesgo suicida.
La derivación será urgente, desde atención primaria al servicio de
urgencias del hospital de referencia, en los siguientes casos:
- Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en atención primaria
- Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia (previa estabilización del paciente).
La derivación será urgente, desde atención primaria al servicio de salud
mental, en los siguientes casos:
- Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
- Presencia de enfermedad mental grave o de cuadro confusional
- Conducta autolítica grave reciente
- Repetidas tentativas previas
- Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte
En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición. Podrá
contemplarse la derivación preferente al servicio de salud mental (en el plazo
de una semana) de aquellos pacientes con ideación o conducta suicida en los que
no estén presentes ninguno de los criterios anteriores de derivación inmediata
y se cumplan todas las circunstancias siguientes:
- Alivio tras la entrevista
- Expresión de intención de control de impulsos suicidas
- Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas
- Ausencia de factores clínicos de riesgo: alucinaciones, delirios, depresión moderada/grave
- Apoyo sociofamiliar efectivo.
Es conveniente explicar al paciente el motivo de la derivación a la
unidad de salud mental de referencia y concertar una cita de seguimiento en
atención primaria, para asegurar que la relación con el paciente continúe.
Por último, una vez producido un episodio de conducta suicida, es
importante asegurar una adecuada comunicación entre el servicio de salud mental
y el médico de atención primaria. A pesar de que éste juega un papel
fundamental en el seguimiento de los pacientes y muchas veces son atendidos en
la consulta al poco tiempo de sufrir el episodio de conducta suicida, no
siempre son informados de estos episodios.
______________
2. Dependiendo de su organización funcional, la atención urgente por
parte del servicio de salud mental podrá ser en el servicio de urgencias del
hospital de referencia o en otra ubicación.
Abordaje de la ideación suicida en atención primaria
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4
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Una forma efectiva de reducir las tasas de suicidio es mejorar la
capacidad de los médicos de atención primaria en reconocer y tratar los
trastornos mentales 132 .
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4
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Hablar de suicidio con los pacientes en los que se detecte o que
comuniquen ideación suicida puede aliviar su ansiedad y contribuir a que se
sientan mejor comprendidos, sin que ello aumente el riesgo de desencadenar
una conducta suicida. También hay que tener en cuenta que el que un paciente
hable sobre el suicidio no elimina la posibilidad de que lo cometa.
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4
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Distintos organismos han elaborado recomendaciones acerca de las
principales acciones a realizar o evitar ante una situación de ideación
suicida, así como la forma de realizar preguntas de forma empática.
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4
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Si el paciente tiene ideación y/o planificación suicida será necesario
graduar el nivel de riesgo.
|
4
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Los puntos más
importantes a evaluar en un paciente con ideación suicida son:
– Factores sociodemográficos – Trastornos mentales asociados – Existencia de intentos previos – Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental. |
Evaluación de la conducta suicida en atención primaria
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4
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Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer lugar, las
condiciones físicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a
un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones 53 .
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4
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Los puntos más
importantes en la evaluación de un episodio de conducta suicida en atención
primaria son.
Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente, objetivo de la conducta, planificación, posibilidad de rescate, deseos de morir, apoyos externos y actitud. Intentos autolíticos previos Factores sociodemográficos Trastornos mentales asociados Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la familia, trastornos mentales familiares). |
Criterios de derivación de pacientes desde atención primaria
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4
|
En general, la
derivación urgente desde atención primaria al servicio de salud mental de un
paciente con ideación suicida se realizará en los casos de:
– Presencia de enfermedad mental grave – Conducta suicida grave reciente – Plan de suicidio elaborado – Expresión de intencionalidad suicida – En situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte. – En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato. |
4
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Ante un episodio de
conducta suicida, la derivación desde atención primaria será urgente, y al
servicio de urgencias del hospital de referencia, en los siguientes casos:
Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en atención primaria Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia (previa estabilización del paciente). |
4
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La derivación será
urgente, desde atención primaria al servicio de salud mental, en los
siguientes casos53, 74:
– Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado – Presencia de enfermedad mental grave – Conducta autolítica grave reciente – Repetidas tentativas previas – Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte – En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición. |
D
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Se recomienda la capacitación de los médicos de atención primaria en
la evaluación y tratamiento de la ideación y conducta suicidas,
implementando, en caso necesario, programas específicos acerca de su abordaje
diagnóstico y psicoterapéutico.
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√
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Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los
que se sospeche ideación suicida y presenten factores de riesgo de suicidio.
Esto no aumenta el riesgo de suicidio.
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D
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Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio
se formulen de forma gradual: no deberán ser exigentes ni coercitivas, sino
plantearlas de manera cálida y empática.
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√
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En pacientes con ideación suicida y riesgo de suicidio se recomienda:
– Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis – Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible – Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación así como de su custodia – Acompañamiento constante por parte de familiares así como restricción de acceso a métodos letales – Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivación a servicio de salud mental. |
D
|
Tras un intento de
suicidio en el ámbito de la atención primaria deberá valorarse, en primer
lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir sobre la necesidad de
derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
|
D
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Tras un intento de
suicidio en el ámbito de la atención primaria se recomienda realizar, siempre
que sea posible, una valoración que incluya:
– Características del intento – Intentos autolíticos previos – Factores sociodemográficos – Trastornos mentales asociados – Antecedentes familiares. |
D
|
En caso de ideación
suicida se recomienda la derivación urgente al servicio
de salud mental, si:
– Presencia de trastorno mental grave – Conducta autolítica grave reciente – Plan de suicidio elaborado – Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista – Situación sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo – Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato. |
D
|
En caso de intento
de suicidio se recomienda la derivación urgente a
un servicio de urgencias hospitalario, si:
– Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en atención primaria – Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa estabilización del paciente). En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos anteriores, se recomienda la derivación urgente al servicio de salud mental, si: – Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado – Presencia de enfermedad mental grave – Conducta autolítica grave reciente – Intentos de suicidio previos – Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de apoyo – Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición. |
√
|
En caso de ideación
o conducta suicida se podría considerar la derivación
preferente al servicio de salud mental (en el plazo
de una semana) cuando no estén presentes ninguno de los criterios anteriores
de derivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:
– Alivio tras la entrevista – Intención de control de impulsos suicidas – Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas – Apoyo sociofamiliar efectivo. |
√
|
Toda la información
del paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación
razonada del tipo de derivación.
|
√
|
Se recomienda, una
vez producido un episodio de conducta suicida, una adecuada comunicación
entre el servicio de salud mental y el médico de atención primaria.
|
Fuente: www.guiasalud.es/egpc/conducta_suicida/completa/apartado05/evaluacion_AP.html
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Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio: un instrumento
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