Con cierta frecuencia el médico se ve enfrentado a la evaluación de un
grupo de cuadros clínicos que resultan difíciles de comprender ya que sus
síntomas y signos no siguen un patrón característico. Se trata de trastornos
que no logran configurar un cuadro clínico conocido y en los que se sospecha
que existe un componente psicológico importante. Si bien toda enfermedad
provoca una respuesta de adaptación psiquíca, en ciertas ocasiones la
apariencia de una enfermedad no es sino la expresión de un trastorno
psicológico subyacente.
El paciente típico que sufre de un trastorno conversivo motor podría
ser caracterizado como: una persona joven, generalmente de sexo femenino, de
inteligencia promedio, con una duración muy variable del tiempo que lleva el
síntoma, incapaz de trabajar o realizar las tareas de su vida cotidiana. Pese a
ello es necesario tener presente que este trastorno puede ocurrir durante
cualquier período de la vida, en ambos sexos, e incluso en personas sin
comorbilidad de ningún tipo. Hay autores que han puesto énfasis en que las
alteraciones motoras ocurrirían primordialmente en el lado derecho del cuerpo,
pero ello no ha sido confirmado en series posteriores.
Cuadro clínico
De tipo conversivo, en la cual los síntomas incluyen a los sistemas
neuromusculares y sensoriales.
De tipo disociativo, en la cual aparecen los trastornos de la
conciencia.
En algunos casos se tiene la impresión de que el paciente obtiene
beneficios a partir de su estado de incapacidad lo cual lo lleva a confundir la
enfermedad con la simulación. Los síntomas principales de las neurosis
histéricas no están bajo el control consciente del paciente, así la verdadera
simulación puede llegar a ser una manifestación de un trastorno de
personalidad. Se ha comprobado que en algunos casos, los pacientes presentan
alucinaciones visuales, aisladas no acompañadas de pensamientos falsos.
El tipo de histeria de conversión presenta una enorme variedad de
síntomas difusos, como parálisis motora o ceguera, trastornos del sistema
nervioso, incluyendo temblores y parálisis localizadas, parestesias y estados
variables de crisis de tipo epiléptico.
Los estados disociativos surgen por la repentina emergencia del estado
consciente de impulsos destructivos primarios; esos estados se presentan con
cierta frecuencia después de que los pacientes han cometido un acto violento y
llegan a constituir problemas en el juicio.
Signos Característicos
- Es importante recalcar que este desajuste implica necesariamente una alteración en el funcionamiento físico del paciente, la cual se asocia temporalmente a un conflicto psíquico.
- No son producidos intencionalmente ni son simulados.
- No se originan por una enfermedad, ni por los efectos directos de una sustancia.
- Provocan malestar clínicamente significativo, así como deterioro social y laboral.
- No es necesario que exista otra enfermedad mental para que aparezca.
- Es decisivo que haya uno o más síntomas que afecten las funciones motoras voluntarias o sensoriales, las cuales sugieran algún tipo de enfermedad.
Causas
Los síntomas del trastorno de conversión pueden ocurrir debido a un
conflicto psicológico.
Generalmente comienzan de manera repentina después de una experiencia
estresante. Las personas tienen mayor riesgo de presentar este trastorno si
también tienen una afección médica, el otro problema de salud mental de
trastorno disociativo (escape de la realidad que no es a propósito) o un
trastorno de personalidad (incapacidad para manejar los sentimientos y
comportamientos que se esperan en determinadas situaciones sociales).
Las personas que padecen el trastorno de conversión no están
inventando (simulando) los síntomas. Algunos médicos falsamente creen que el
trastorno de conversión no es una afección real y pueden decirle a sus
pacientes que "todo el problema está en su cabeza". Sin embargo, esta
afección es real, causa angustia y no se puede controlar a voluntad.
Síntomas
Los síntomas de un trastorno de conversión involucran la pérdida de
una o más funciones corporales, como:
- Ceguera
- Incapacidad para hablar
- Entumecimiento
- Parálisis
- Los síntomas más comunes de este trastorno son:
- Un síntoma debilitante que se inicia repentinamente.
- Antecedentes de un problema psicológico que mejora después de que el síntoma aparece.
- Falta de preocupación que generalmente ocurre con un síntoma grave.
Pruebas y Exámenes
Las pruebas diagnósticas no encuentran ninguna causa física para los
síntomas. El médico llevará a cabo un examen físico y puede ordenar pruebas
diagnósticas, las cuales se hacen para descartar causas físicas de los
síntomas.
Evaluación y Manejo del Trastorno Conversivo
La evaluación minuciosa y exhaustiva del paciente es fundamental para
identificar factores potenciales y
predisponentes al cuadro conversivo, así como para la correcta valoración de
patologías orgánicas que puedan explicar la sintomatología. La identificación
de estresores específicos como conflictos familiares, la sospecha de ganancia
secundaria consciente y la historia de abuso sexual, físico o emocional son críticos
en esta evaluación.
La exploración del estado mental del paciente, debe ser un proceso
continuo orientado a identificar y confirmar el trastorno psiquiátrico primario.
En algunos casos, éste puede ser reconocible en forma inmediata, aunque más
frecuentemente emerge en forma gradual a lo largo de semanas.
Se deben realizar todos los exámenes pertinentes a fin de descartar
razonablemente la presencia de patología orgánica antes de plantear el
trastorno conversivo como una posibilidad real. Dichos exámenes deben ser
solicitados en contexto de la presentación sintomática del paciente y deben
incluir neuroimágenes y monitorización electroencefalografía.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico y exclusivo para los trastornos
conversivos. A pesar de ello es posible sugerir algunas intervenciones basadas
en principios generales:
Es necesario el establecimiento de una alianza terapéutica realista
que permita al paciente una recuperación digna y que no perjudique su imagen
social. Para ello el médico/psicólogo clínico o psiquiatra debe mantener su atención en los síntomas que el
paciente experimenta. Se los deberá validar e intentar comprenderlos en toda su
dimensión. No es recomendable, aún si existe una interpretación psicológica
posible, que el médico la utilice para "interpretar" o
"eliminar" los síntomas físicos. En rigor las hipótesis respecto de
las bases psicológicas del cuadro es preferible mantenerlas como tales e ir las
afirmando o refutando según este se vaya desarrollando.
Además se debe orientar a los pacientes para que reciban tratamiento
psiquiátrico/psicología clínica convencional. Considerando que es siempre
preferible que estos pacientes conserven al
internista o neurólogo como tratante de referencia, la interconsulta al
psiquiatra/psicólogo clínico debe plantearse como una manera de ayudar a entender las
dificultades que éste está enfrentando. Los pacientes suelen ser más receptivos
a la intervención psicológica o psiquiátrica si éstas se realizan desde el
inicio de la evaluación, por ejemplo, realizando test psicológicos al mismo
tiempo que se realizan exámenes físicos. También es imperativo que exista un
seguimiento a estos pacientes y que sean re-evaluados cada cierto tiempo con un
examen neurológico completo y con exámenes psicológicos de control. En cada etapa debe mantenerse la vigilancia
hacia la aparición de nuevos síntomas.
Todo síntoma emergente debe ser evaluado adecuadamente y nunca
minimizado como otra reacción conversiva más. Los síntomas conversivos, en
especial los de curso agudo, pueden resolverse espontáneamente con la
explicación y sugestión.
Los
pacientes con síntomas conversivos crónicos y resistentes usualmente requieren
de un tratamiento hospitalizado en una unidad psiquiátrica con experiencia en
el tema. Es posible que estos pacientes experimenten una descompensación
psiquiátrica a medida que los síntomas neurológicos se resuelven. Dicha descompensación
es reflejo de la deconstrucción de la defensa somática por el tratamiento. La
psicopatología desenmascarada típicamente emerge en un plazo de semanas, en un
rango que va de moderada a florida y que puede incluir una psicosis previamente
oculta.
La
intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos de la infancia y la
adolescencia no es sencilla. Precisa formación adecuada y experiencia clínica.
Es muy relevante señalar lo siguiente: una intervención terapéutica o psicoterapéutica
desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensación en la zona
sensible, en estos pacientes la descompensación se traduce en una reactivación
del cuadro somático (ej. nueva crisis, reagudización de un proceso crónico) lo
que hace focalizar los cuidados y atención en el restablecimiento de las funciones
corporales.
La
psicoterapia y el entrenamiento en el manejo del estrés pueden ayudar a reducir
los síntomas. La utilización de fármacos ansiolíticos, pues aunque
aparentemente la persona con el problema parezca indiferente a lo que le
sucede, la ansiedad se encuentra presente y hay que reducirla en tanto el
paciente es valorado exhaustivamente.
Comúnmente
"la situación debe manejarse a nivel integral, por lo que la familia o
pareja del afectado debe participar activamente. Cuando el paciente comprende
lo que le sucede empezará a saber manejar el problema, es decir, cuando se hace
consciente lo inconsciente los síntomas tienden a desaparecer".
Las
modalidades de psicoterapia cognitivo-conductual y la expresiva-de apoyo son estrategias
útiles en el trastorno conversivo.
En
algunos pacientes, los déficits sensorio-motores psicogénicos pueden responder
a tratamiento en una unidad de rehabilitación usando un enfoque conductual. Por
su parte, la hipnosis es una técnica útil en pacientes bien seleccionados
(aquellos con facilidad para concentrarse y relajarse), tanto para el
diagnóstico como para el tratamiento
La
terapia familiar es casi siempre necesaria. Al igual que el paciente, la
familia deberá realizar un proceso de toma de conciencia de que los síntomas
neurológicos tienen un origen psicológico/psiquiátrico. Ayudar a las familias a
aceptar que esta condición es una enfermedad genuina, de origen psiquiátrico en
vez de neurológico, asegura que ellos continuarán apoyando al paciente a través
de su recuperación.
En
líneas generales, la meta a largo plazo de un tratamiento psicoterapéutico es
prevenir futuras recaídas permitiendo que el paciente enfrente los conflictos
sin somatizarlos.
Tanto
la fisioterapia como la rehabilitación física aumentan la expectativa de recuperación
y mejoran los síntomas neurológicos crónicos, en algunos casos incluso en ausencia
de otros tratamientos.
Expectativas
(pronóstico)
Pocos
estudios describen el pronóstico de los déficits psicogénicos y su trastorno psiquiátrico
primario asociado. Los síntomas generalmente duran de días a semanas y pueden
desaparecer repentinamente. Por lo general, el síntoma en sí no es
potencialmente mortal, pero las complicaciones pueden ser debilitantes. Por lo
que la normalidad regresa cuando el organismo vuelve a nivelarse, toma fuerza y
reordena las cosas, en casos severos se
presenta por promedio de 1 ó 2 meses,
pero esto no es lo habitual.
Intervención
en Urgencias
El
objetivo es extinguir la crisis y tratar la sintomatología concomitante, como
la ansiedad; el paciente necesitará un trabajo psicoterapéutico posterior. Sedando
al paciente se logra el manejo de la ansiedad y se facilita el abordaje
psicoterapéutico de crisis, se recomienda el uso de las benzodiacepinas en la
forma descrita para los trastornos de ansiedad.
Cuándo Contactar a un Profesional
Acuda
a un médico o un profesional en salud mental si usted o alguien que usted
conoce tiene síntomas de un trastorno de conversión.
Conclusiones
El trastorno conversivo es una condición
psiquiátrica desafiante, que requiere un compromiso a largo plazo de parte del
terapeuta y exige el uso de un amplio espectro de habilidades.
Las reacciones conversivas representan una defensa somática contra amenazas a
la estabilidad psíquica que son principalmente atribuibles a un trastorno
depresivo. Es necesaria una evaluación exhaustiva del paciente, con el objeto de
descartar razonablemente la presencia de enfermedad orgánica. Es importante realizar
el diagnóstico lo antes posible para iniciar el tratamiento adecuado en forma precoz.
Los pacientes requieren un tratamiento de largo plazo para manejar el trastorno
anímico y alteraciones psicosociales asociadas. Un rol importante del médico
consiste en garantizar que cualquier nuevo síntoma será adecuadamente estudiado.
Es
importante revisar y actualizar este tema ya que el trastorno conversivo motor
se presenta con frecuencia en la práctica médica, tanto del médico general como
nosotros los especialistas en psicología clínica.
