viernes, 10 de junio de 2016

Psiquiatría Geriátrica

La senectud influye en la presentación clínica y el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica. Así, se encuentra que la depresión del anciano, frecuentemente, se acompaña de trastornos cognoscitivos y la esquizofrenia de síndromes persecutorios. Asimismo, los cuadros clínicos tales como la parafrenia, el síndrome de Cotard, la llamada parasitosis delirante, el síndrome de Charles Bonnet y las alucinaciones musicales, son más comunes en la tercera edad. La aparición de tales cuadros pareciera estar relacionada al envejecimiento cerebral y al aumento consiguiente de la patología cerebral de todo tipo. Adicionalmente, el metabolismo lentificado del anciano también causa dificultades terapéuticas: por ejemplo, los neurolépticos con más frecuencia producen diskinesia tardía; los benzodiacepínicos, déficit cognoscitivo; los antidepresivos (aquellos con efecto antimuscarínico), disturbios del ritmo cardíaco y estados confusionales agudos.
En países con alto nivel económico, la expectativa de vida ha aumentado a más de 75 años; y el consecuente aumento de sujetos en la tercera edad ha incrementado también la incidencia de enfermedades propias de la vejez, y en algunos países se habla ya de una "epidemia de demencia". El ser humano envejece debido tanto a desorganización celular de origen genético cuanto a la acción de noxas físicas y psicológicas. En contraste con las sociedades de otrora, la moderna ha devenido incapaz de integrar al anciano en roles sociales útiles. Esto causa en él sentimientos de aislamiento, inutilidad y desamparo, acrecentando el estrés psicológico. La tercera edad no está exenta de ningún cuadro clínico-psiquiátrico, de novo o como herencia del pasado. Entre los primeros se encuentran las patologías orgánicas y psicóticas. Es interesante observar que la ansiedad generalizada, fobias, pánicos, trastornos obsesivos compulsivos, la conversión histérica y la hipocondría, rara vez aparecen inicialmente en la tercera edad; y cuando lo hacen, casi siempre anuncian la presencia de depresión o demencia temprana.

Todos estos rasgos clínicos hacen de la psiquiatría del anciano una práctica sui géneris, y en muchos países avanzados ha llegado a constituir una especialidad aparte llamada psicogeriatría, geriatría psiquiátrica o psiquiatría de la tercera edad. En realidad, lo que interesa no es el nombre sino que el psiquiatra especializado en esta área sea consciente de las diferencias clínicas que separan los cuadros clínicos de la tercera edad y que sepa organizar sistemas de prestación de servicios adecuados para este grupo. Debido a la alta prevalencia de polipatología física en el anciano, es esencial que los psicogeriatras trabajen conjuntamente con geriatras y gerontólogos. No es necesario enfatizar que los sujetos en la tercera edad tienen el mismo derecho a la vida que el resto de los humanos y que, además, son un reservorio importante de experiencia y conocimiento. Por lo tanto, no merecen el nihilismo terapéutico que la profesión médica a veces ha mostrado frente a sus problemas.

CUADROS CLÍNICOS COMUNES

1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

Por razones intrínsecas (que tienen que ver con los cambios propios de la vejez y/o con enfermedad física o mental) o por razones extrínsecas (que tienen que ver con la actitud social), el anciano puede desarrollar rasgos agresivos, paranoides o antisociales; retraerse del medio social y volverse disfórico, irritable y taciturno. Con frecuencia, esto interfiere con su competencia psicosocial y provoca el rechazo familiar y social. Tales cambios de personalidad pueden ser una exageración de rasgos caracterológicos, o anunciar enfermedades tales como la depresión, hipomanía secundaria (a estados orgánicos), demencia temprana, tumores cerebrales, epilepsias de comienzo tardío con focalización en el lóbulo temporal, trastornos metabólicos y endocrinos. Duelos (a veces) patológicos resultantes del aislamiento producido por la jubilación, la pérdida de estatus social o la viudez, son otras causas de cambios en la personalidad y el comportamiento. Si los cambios de personalidad son secundarios, la enfermedad de fondo deberá tratarse con energía. Así, se sabe que las depresiones tienden a cronificarse y necesitan tratamiento vigoroso, incluso con terapia electroconvulsiva. Las hipomanías requieren manejo urgente con neurolépticos y litio. Las epilepsias deben tratarse en forma convencional teniendo en cuenta que, aun en dosis terapéuticas, el fenobarbital y las hidantoínas producen déficit cognoscitivos y trastornos del equilibrio debido a síndrome cerebeloso subclínico; en estos casos, se preferirá el valproato sódico o la carbamazepina. Si los cambios de personalidad son primarios, es decir, parecieran ser una exageración de rasgos caracterológicos previos, se deberá ofrecer tratamientos psicológicos y apoyo familiar.

2. ANSIEDAD GENERALIZADA, FÓBICA Y ATAQUES DE PÁNICO

Es extremadamente raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Como en el caso de los trastornos de personalidad, las causas más frecuentes son la depresión y la demencia temprana. Por lo tanto, es mala práctica clínica el recetar benzodiacepínicos o beta-bloqueadores (particularmente los no específicos). Incluso cuando no se encuentren síntomas depresivos, es sensato en el anciano ansioso o fóbico administrar primero drogas antidepresivas.

3. CUADROS OBSESIVOIDES

La enfermedad obsesivo-compulsiva es extremadamente rara en el viejo, mas no los síntomas obsesivoides. Más que exageraciones de rasgos premórbidos, tales síntomas tienden a reflejar patología funcional u orgánica; por ejemplo, las demencias, tumores cerebrales y accidentes cerebro-vasculares liberan conductas anancásticas. Aun cuando estas conductas se pueden interpretar psicodinamicamente (como esfuerzos para controlar el entorno social y físico), es más probable que resulten de una desinhibición de programas cerebrales vestigiales. Si el cuadro de base es depresivo, son de gran utilidad los antidepresivos con base serotoninérgica (e.g. clomipramina, fluvoxamina). Aun cuando ha habido poca investigación fáctica sobre el valor positivo de las terapias psicológicas en los síntomas obsesivoides de la tercera edad, éstas deben utilizarse cuando la medicación produce efectos colaterales inaceptables.

4. CUADROS HISTÉRICOS E HIPOCONDRÍACOS

Son casi siempre secundarios a la depresión y a los estados orgánicos. Conductas histriónicas y disociaciones histéricas son aún comunes en ancianos cuyo funcionamiento intelectual premórbido y educación fueron limitados y su origen social es bajo. Las quejas hipocondríacas persistentes pueden dominar las depresiones de la tercera edad. Las más frecuentes son dolores generalizados, miedo a tener cáncer, caídas, trastornos del sueño y estreñimiento. Una vez más se debe asumir que hay una depresión de fondo y recetar antidepresivos. En estos casos las drogas más efectivas son los inhibidores de la monoaminoxidasa (Fenelzina y Tranilcipromina, y cuando éstas no se encuentran, moclobemida). Estas substancias se deben administrar con cuidado debido a sus interacciones con varios alimentos y otras drogas. Si hay delusiones hipocondríacas marcadas o un síndrome de Cotard (la creencia de estar muerto, o no tener entrañas, etc.) es mejor administrar inmediatamente terapia electroconvulsiva.

5. ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDÍO

El diagnóstico de los cuadros psicóticos puede ser difícil en la tercera edad, particularmente porque las delusiones y alucinaciones (indicadores importantes de estas enfermedades) se presentan en una variedad de situaciones clínicas. Por ejemplo, las alucinaciones visuales se pueden dar en estados orgánicos cerebrales (síndrome de Charles Bonnet) y en deprivación sensorial (tal como la causada por la cirugía ocular). Alucinaciones auditivas y musicales son comunes en sordera, tinnitus y otras patologías del oído interno. También se da el caso que sordera y ceguera parcial pueden llevar a delusiones paranoides. Por lo tanto, siempre hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones no sufran de patología orgánica, que las características fenomenológicas de sus síntomas correspondan a aquellas de las psicosis funcionales (por ejemplo, sin conciencia de enfermedad, sistematización de las delusiones, etc.).

En la práctica clínica se encuentran ancianos con síntomas positivos (frecuentes) y negativos (infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su primer brote hace veinte o treinta años; en otros (muy raros) el inicio es reciente. El diagnóstico diferencial de la esquizofrenia de comienzo tardío se debe hacer con los cuadros paranoides de la vejez, los estados confusionales sub-agudos, las psicosis orgánicas sin trastorno de la conciencia y las manías atípicas.

6. ESTADOS PARANOIDES.

Los más comunes consisten en delusiones persecutorias limitadas a un tema (por ejemplo, ser víctima de robo); otros, más floridos, incluyen en el sistema paranoide a autoridades y personajes públicos. Las erotomanías, es decir, la delusión de ser amado en secreto por alguna persona importante, son comunes en mujeres maduras pero devienen raros en la senectud. Sólo algunos de estos cuadros son primarios; la mayoría son secundarios a depresión, sordera y ceguera parciales y demencia. Esta última crea desconfianza y actitudes paranoides a través del olvido que efectivamente hace que el anciano pierda control de su entorno. En otros pocos casos el desarrollo paranoide es una reactivación de rasgos premórbidos. La trifluoperazina y la pimozida son de utilidad en estos casos pero debe prestarse atención a sus marcados efectos colaterales. La terapia electroconvulsiva es de poca utilidad y más bien incrementa los miedos paranoides. Los antidepresivos pueden ayudar cuando el cuadro paranoide es secundario a la depresión. La audición del enfermo puede mejorarse con los aparatos acostumbrados. Si hay cataratas, se deberá operar por lo menos un ojo, pero es esencial el preparar al enfermo para prevenir confusión y respuestas paranoides postoperatorias. En el caso de demencia, es posible utilizar técnicas de reorientación hacia la realidad y otras formas de ayuda a la memoria que lleven al enfermo a controlar su entorno.

7. PARASITOSIS DELIRANTE

Enfermedad que comienza con quejas (al principio plausibles) de que el domicilio del enfermo está infestado con parásitos además de pedidos repetidos a las autoridades sanitarias por fumigaciones, y, a veces, cambios de casa. En una segunda etapa, la enferma (la enfermedad es más común en mujeres) procede a afirmar que los parásitos ahora viven y ponen huevos debajo de su piel. Así, la sintomatología, con frecuencia, combina delusiones y alucinaciones tactiles (a veces visuales, cuando la enferma afirma ver los parásitos y trae a la consulta una caja de fósforos con costras y otros detritus epidérmicos). El médico puede encontrar difícil establecer una relación terapéutica positiva con estos enfermos ya que no tienen conciencia de enfermedad. Es importante, sin embargo, examinarlos físicamente porque a veces padecen de enfermedades sistémicas o de cáncer (particularmente pulmonar). En los casos llamados idiopáticos el tratamiento con Pimozida da buenos resultados.

8. DEPRESIÓN Y MANÍA

Depresiones unipolares y bipolares, manías unipolares y secundarias, y síndromes afectivos de origen orgánico, son comunes en la tercera edad, y todos pueden acompañarse de déficit intelectuales más o menos transitorios. Asimismo, hay en el anciano una tendencia a las recaídas frecuentes y prolongadas y resistencias al tratamiento. Las depresiones (y manías) se combinan a veces con infartos cerebrales, demencia temprana, carcinoma de pulmón y de páncreas, trastornos endocrinos y epilepsia de comienzo tardío (con foco temporal en el hemisferio no dominante). Las melancolías involutivas de otrora (temidas por su severidad y complicaciones) no son más que depresiones psicóticas refractarias. En algunos casos el retardo psicomotor lleva al estupor depresivo, caracterizado por una inhibición tanto de la conducta espontánea como reactiva. El anciano estuporoso deja de comer y beber; se deshidrata rápidamente, se vuelve gatoso, tiene respiración superficial y ventilación inadecuada, y muere de bronconeumonía. Esta enfermedad es, por lo tanto, una urgencia psiquiátrica que requiere ingreso inmediato al hospital y terapia electroconvulsiva.

A veces el enfermo deprimido se dice estar muerto, no tener cabeza, o tener los intestinos putrefactos, etc., es decir, tiene un síndrome de Cotard. Los delirios nihilistas o de negación casi siempre reflejan una melancolía profunda (aun si no hay síntomas específicos afectando el humor) y requieren terapia electroconvulsiva inmediata ya que el riesgo de suicidio es extremadamente alto. En general, amenazas de suicidio en el varón anciano, particularmente si hay depresión o enfermedad física crónica, deben tomarse muy seriamente. Las depresiones asociadas con infartos del lóbulo frontal a veces responden a la nortriptilina.

Más comunes que las anteriores son, sin embargo, las depresiones crónicas moderadas, que no siendo suficientemente severas como para requerir hospitalización, son muy incapacitantes. En el pasado se las consideró como neuróticas y se aconsejaba el manejo psicoterapéutico, pero hoy en día no se acepta tal concepto. Muchas veces estos enfermos tiene historia familiar de trastornos del afecto y responden bien a los inhibidores de la monoaminooxidasa.

Las manías son comunes en el viejo ya sea porque la enfermedad bipolar se agrava con la edad o porque hay un aumento neto en lesiones, particularmente del hemisferio no dominante, que llevan a manías secundarias. En general, las manías tienen una presentación clínica atípica en el anciano con irritabilidad, hiperactividad, disforia, confusión y actos tales como ofensas sexuales bizarras y robos obvios. Es frecuente el insomnio, la fatiga, y la deshidratación que mina rápidamente el estado físico del enfermo y puede llevar a la muerte. A veces su presentación consiste únicamente en confusión y déficit cognoscitivo, considerándose erróneamente como demencia. El diagnóstico diferencial en estos casos se debe hacer con la presbiofrenia, es decir una variante clínica de la enfermedad de Alzheimer en la cual (debido a atrofia marcada del locus ceruleus) hay desinhibición, hiperactividad y conducta hipomaníaca y confabulatoria.

El tratamiento de la manía del anciano no es fácil. El haloperidol, en combinación con litio es el tratamiento de elección, ya sea que se trate de una manía primaria o secundaria. El anciano es, sin embargo, particularmente vulnerable a los efectos colaterales tanto agudos (distonía y parkinsonismo) como crónicos (diskinesia tardía). Las drogas antimuscarínicas, aun cuando contrarrestan algunos de estos síntomas, también inducen síndromes anticolinérgicos (confusión, hiperactividad, alucinaciones visuales, fiebre). El litio debe recetarse con cuidado en vista de la merma renal en el anciano. Es importante dar dosis bajas y controlar regularmente la función renal y tiroidea. El litio se deposita (después de algunos años) en los huesos y puede producir fracturas patológicas. Si la manía no cede, es preferible dar tres o cuatro electrochoques que persistir con el tratamiento farmacológico. La Carbamazepina o el valproato sódico son buenos reemplazos para el litio, cuando éste último produce efectos colaterales o no controla la enfermedad. En el caso de las manías secundarias, es importante identificar la enfermedad de base.

9. SÍNDROMES MENTALES ORGÁNICOS

El concepto de síndrome mental orgánico ha desaparecido del DSM IV, pero sigue siendo útil en psicogeriatría para referirse a síntomas psiquiátricos que resultan de enfermedad neurológica. En general, la reducción en reserva cerebral de la senectud aumenta la probabilidad de estados confusionales agudos (delirium), demencias, síndromes amnésicos, síndromes orgánicos afectivos, delirantes, alucinatorios y ansiosos. También el alcoholismo y el abuso de drogas (particularmente de barbitúricos y benzodiacepinas) son causa común de delirium, tanto durante la intoxicación aguda y crónica cuanto durante la abstinencia forzada. La medicación cardíaca (v.g. beta bloqueadores), endocrina (v.g. tiroxina) o neurológica (v.g. antiparkinsonianos) contribuye también al desarrollo del delirium y, en el caso de los anticolinérgicos, puede llevar a estados prolongados de déficit cognoscitivo.

9.1. Delirium. Aun cuando es el síndrome orgánico más común en el anciano, el delirium puede pasar inadvertido debido a su corta duración, a su carácter fluctuante o porque con frecuencia se combina con demencia. En el cuadro completo de delirium, el enfermo muestra disturbios de la conciencia, desorientación en el tiempo y en el espacio, ilusiones y alucinaciones (particularmente visuales), delirios paranoides, ansiedad (a veces terror), estados depresivos o euforia, y cambios en el comportamiento motor que van de la quietud a la hiperactividad, agresión y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios. Los cuadros parciales son más comunes. El delirium es fluctuante, mejora en la mañana y empeora en la noche y es acentuado por estados de deprivación del sueño y de reducción marcada en la estimulación sensorial.

En el anciano, el delirium también puede resultar de infecciones intercurrentes, drogas (tanto medicación cuanto drogas de abuso), y cambios ambientales (por ejemplo una mudanza). No parece haber una asociación clara entre personalidad, severidad de la enfermedad y el delirium. Al enfermo se le debe cuidar en una pieza separada, con luz, ventilación y estímulos ambientales adecuados (fotografías de parientes, televisión, radio, etc.); y, durante los momentos lúcidos, se le debe reasegurar que no se está volviendo loco. Se debe procurar que duerma bien en las noches y esté despierto durante el día (una inversión del ritmo del sueño es frecuente en el delirium). Cuando el enfermo se pone agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento médico (por ejemplo, impidiendo la instalación de vías intravenosas), es imperativo tranquilizarlo. Nunca se debe recetar benzodiacepínicos o barbitúricos. Los neurolépticos, particularmente el Haloperidol en dosis de 5 a 20 miligramos diarios, son útiles (la primera dosis debe ser intramuscular). La clorpromazina es igualmente útil y tiene más capacidad de sedar al enfermo agitado, sin embargo, causa hipotensión arterial y puede llevar a trastornos hipotalámicos tales como pirexia o hipotermia; y en el enfermo con umbral epiléptico bajo puede inducir una crisis convulsiva. La dosis de clorpromazina es de 50 a 100 miligramos, intramuscular (de acuerdo al peso del paciente y severidad del cuadro), y luego, de 50 miligramos oral, tres veces al día. Ocasionalmente, y después de una mejoría relativa, los enfermos quedan con delirios paranoides residuales. Antes de que estos se cronifiquen, y dependiendo de si son lo suficientemente intensos (para interferir con la vida normal) deben tratarse enérgicamente con neurolépticos o terapia electroconvulsiva (con frecuencia, dos o tres aplicaciones es suficiente).

9.2. Demencias. La demencia es un síndrome o vía común final que resulta de múltiples causas y enfermedades. Sus síntomas principales son el déficit de memoria de retención y de memoria remota, de capacidad de juicio y de pensamiento coherente, y a la larga una desintegración marcada de la personalidad, con dislocación severa de la conducta, alucinaciones y delusiones y finalmente gatismo, problemas de nutrición, inanición y muerte. Dependiendo de la etiología se encontrarán también síndromes corticales (afasia, dispraxia, agnosia) y afectivos (depresiones, euforias). A veces, también, se encuentran trastornos motores (de tipo Parkinson) y déficits sensoriales (v.g. anosmias). La enfermedad de Alzheimer se ha convertido en el arquetipo descriptivo de las demencias, y esto ha creado problemas en la distinción sintomática de las otras formas.

Una clasificación (funcional y transversal) divide las demencias en corticales y subcorticales, pero estudios longitudinales muestran solapamientos clínicos; por ejemplo, el síndrome subcortical de los enfermos con Corea de Huntington pronto desarrolla compromiso cortical. Clasificaciones etiológicas dividen las demencias en vasculares y no-vasculares. Una combinación de estas dos clasificaciones da lugar a cuatro categorías: vascular-cortical (por ejemplo la demencia multi infarto), vascular-subcortical (los estados lacunares de la substancia blanca o enfermedad de Binswanger); no-vascular-cortical (enfermedad de Alzheimer); y no-vascular-subcortical (la demencia de la parálisis supranuclear progresiva o de la enfermedad de Parkinson). Otras formas etiológicas de la demencia muestran combinaciones de síntomas más o menos específicas; por ejemplo, las llamadas demencia pugilística, dialítica, neurosifilítica, hidrocefálica, mixedematosa y traumática y los interesantes cuadros ahora llamados degeneraciones espongiformes (por ejemplo de Creutzfeld-Jacob) y la enfermedad de Pick. Todavía se debate si el alcoholismo y la epilepsia pueden, de por sí, producir estados demenciales.

Existe una tercera clasificación (pronóstica) que divide a las demencias en reversibles e irreversibles. La diferencia psicopatológica entre estos dos grupos es mínima, y si las primeras no se identifican y tratan rápidamente, pronto devienen irreversibles. Aproximadamente un 10% de ancianos que se presentan por primera vez al médico con un síndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible.

Demencias reversibles. Las seis causas más comunes son la deficiencia de vitamina B12, mixedema, hematoma subdural crónico, hidrocéfalo a tensión normal, tumores cerebrales y las llamadas pseudodemencias (histérica, ganseriana y afectiva, siendo la más común la última).

La deficiencia de vitamina B12 causa anemia perniciosa, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, delirium, y un cuadro demencial. En el caso de la demencia, y por razones obscuras, el 25% de casos con valores séricos bajos de vitamina B12 no se acompañan de anemia megaloblástica. El electroencefalograma muestra enlentecimiento inespecífico en el 60% de los casos. Así, en un enfermo con historia de gastrectomía por úlcera duodenal, que desarrolla un síndrome demencial en un plazo corto (3 meses), con un EEG patológico y con tomografía axial computarizada que muestre apenas mínima atrofia cortical, debe sospecharse deficiencia de B12, aun si no hay megaloblastos en sangre. Si se comprueba el diagnóstico se debe comenzar inmediatamente con inyecciones semanales de 1000 unidades de B12 y continuarlas de por vida.

La demencia del mixedema comienza con retardo psicomotor, letargo y a veces depresión. Los signos del mixedema pueden ser enmascarados por aquellos de la vejez; por lo tanto, en todo anciano enlentecido, paranoide y con déficit de memoria se debe estudiar la función tiroidea. Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro sólo si éste no esta muy avanzado. Por otro lado, a diferencia de la forma aguda, el hematoma subdural crónico rara vez tiene antecedente de trauma craneano y se presenta con demencia progresiva y confusión fluctuante acompañada a veces de mutismo. La atrofia cortical pareciera estirar las venas emisarias y cualquier aceleración angular del cerebro puede causar un desgarro venoso y sangrado lento, con acumulación de coágulos que, por razones desconocidas, pueden ser bilaterales en cerca del 20% de los casos. En los unilaterales, la radiografía anteroposterior de cráneo puede mostrar un desplazamiento lateral de estructuras calcificadas; en los hematomas bilaterales, debe utilizarse la tomografía axial computarizada. La evacuación del coágulo cura al enfermo.

El hidrocéfalo a tensión normal está caracterizado por una demencia de curso rápido, gatismo temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el enfermo parece magnetizado al piso) y mejoría transitoria de la demencia si se aspiran 30-50 cc de líquido cefalorraquídeo. En 40% de casos hay antecedentes de meningitis infantil o hemorragia subaracnoidea. Si los ventrículos laterales están dilatados y no hay atrofia cortical, un shunt con válvula (ya sea ventrículo-atrial o espino-peritoneal) puede mejorar al enfermo. Los resultados de la operación son dramáticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la marcha antecede a la demencia.

Una presentación frecuente del tumor cerebral (particularmente del meningioma) y de otras lesiones expansivas lentas es la demencia progresiva sin signos neurológicos periféricos, crisis epilépticas o cefaleas matutinas. A veces, ni siquiera se encuentra edema de papila. Localizaciones del tumor en el lóbulo frontal o en el cuerpo calloso producen desorganización cognoscitiva sin déficit marcado de la memoria. Por otra parte, tumores del lóbulo temporal, particularmente los invasivos, producen trastornos severos de la memoria. En general, la incidencia de tumores cerebrales, tanto primarios como metastásicos, aumenta con la vejez y puede llegar a 90 por 100, 000 de la población. El diagnóstico, a veces, sólo se hace en autopsia o cuando los signos de hipertensión endocraneana aparecen tardíamente. La cirugía en estos casos da buenos resultados.

Finalmente, las pseudodemencias son un grupo de trastornos en los cuales predominan formas atípicas de déficit cognoscitivo. En aquellos raros casos relacionados a la histeria disociativa o al llamado síndrome de Ganser, es difícil demostrar cambios cognoscitivos reales y es posible que haya simplemente una incapacidad o bloqueo expresivo. En el caso de la depresión o la manía, sin embargo, hay suficiente evidencia que el déficit es real. En estos casos la depresión debe tratarse enérgicamente con terapia electroconvulsiva.

Demencias irreversibles. La demencia cortical más común es la de Alzheimer; menos comunes son las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, tales como la de Creutzfeld-Jakob. Cuando la enfermedad de Alzheimer se presenta antes de la edad de 60, el cuadro es más típico, más maligno y frecuentemente de origen genético; la de presentación más tardía es de curso lento y se confunde a veces con la vejez. Ambas presentaciones estan acompañadas por atrofia del núcleo basal de Meynert y disfunción colinérgica. A veces hay también cuerpos de Lewy y, en estos casos, se dice que hay más tendencia a las alucinaciones, a la fluctuación de síntomas y al parkinsonismo. Esfuerzos para mejorar la enfermedad a través de un aumento de la función colinérgica han fallado, incluyendo el uso de tacrina, la substancia que inhibe la colinesterasa y así aumenta la biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del receptor muscarínico M4; la mejoría producida por esta droga, aunque estadísticamente significativa, no se traduce en cambios clínicos útiles.

Enfermedad de Alzheimer. Muestra un primer período de demencia temprana, con cambios en la personalidad y déficit cognoscitivos leves; un segundo período con clara disfunción de la memoria de retención y el comienzo de la discapacidad social; y, un tercero con desintegración total de las funciones intelectuales. Durante el estadio terminal el enfermo muestra desnutrición, dificultades motoras, atrofias musculares, y gatismo. Se han descrito como subtipos de la enfermedad de Alzheimer la llamada de cuerpo de Lewy, las afasias progresivas, y las demencias semánticas, etc. No está claro aún si estos cuadros tienen nosología propia o son variantes aleatorias en el curso de una misma enfermedad.

Enfermedad de Pick. Consiste en atrofias localizadas, ya sea del lóbulo frontal o temporal, que llevan a cambios tempranos en la personalidad y, más tarde, a problemas cognoscitivos. Es un cuadro raro y no tiene tratamiento conocido.

La enfermedad de Creutzfeld-Jakob tiene hasta tres formas: una fulminante, otra subaguda y la crónica. La primera desarrolla en semanas, produce cambios cognoscitivos catastróficos y se acompaña de mioclono, síntomas motores y cerebelosos y acaba con el enfermo en menos de seis meses. La forma subaguda puede demorar más de un año; y, la crónica, hasta diez años y se puede confundir con otras formas de demencia. Los tres cuadros son causados por un virus lento y transmisible. No hay tratamiento conocido aun cuando agentes anti-virales se han usado ocasionalmente.

Demencia multiinfarto es una complicación de accidentes cerebrovasculares escalonados; se ha sugerido que aparece cuando la cantidad de masa cerebral destruida sobrepasa los 100 cc; este umbral teórico, sin embargo, está influenciado por factores tales como nivel intelectual premórbido, localización de los infartos y respuesta afectiva del paciente. En general, estos enfermos muestran signos de lateralización neurológica y, por lo tanto, el diagnóstico es obvio; pero ocasionalmente los infartos ocurren en áreas silenciosas y no dan signos periféricos. La demencia vascular tiende a estar acompañada de conciencia de enfermedad, se complica frecuentemente con síntomas de depresión (particularmente cuando afectan el polo frontal izquierdo) y responde a la nortriptilina. En un buen número de enfermos hay antecedentes de hipertensión arterial. Los llamados dilatadores vasculares son inútiles en el tratamiento de estas formas de demencia, porque no hay evidencia de que mejoren el consumo neuronal de oxígeno. A veces, los vasos comprometidos no son las grandes arterias de la corteza, sino las arteriolas penetrantes de la base del cerebro y, como resultado, el enfermo muestra una destrucción lacunar y reblandecimiento de la substancia blanca. Las características clínicas de este cuadro son típicas en lo que se ha llamado demencia subcortical, e incluyen retardo psicomotor, apatía, falta de iniciativa, dificultades con la organización cronológica de la memoria, incapacidad de planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.

CONCLUSIONES

La psiquiatría geriátrica se ha convertido ya en una sub-especialidad separada. En el anciano, los cuadros psiquiátricos toman formas atípicas y el tratamiento de los mismos debe tomar en cuenta las mermas metabólicas y las enfermedades sistémicas de la vejez. En los países con alto nivel económico ha habido una prolongación de la sobrevivencia y una acumulación de sujetos de tercera edad. Los cuadros clínicos más comunes son los orgánicos; pero patologías cerebrales también complican los cuadros funcionales. Las variables psicosociales afectan marcadamente la expresión y el manejo de la enfermedad psiquiátrica en el anciano, pero es erróneo exagerar los aspectos psicodinámicos de la vejez a expensas de la dimensión orgánica. El pesimismo terapéutico de antaño hay que abandonarlo. El diagnóstico diferencial de la demencia es esencial en el anciano, ya que permite identificar cuadros curables. Los tratamientos psiquiátricos, particularmente los farmacológicos, tienden a causar efectos colaterales específicos y hay que ganar experiencia en su uso; la terapia electroconvulsiva es siempre más segura. En general, el médico debe recordar en todo momento que, alguna vez, él también será un anciano y, entonces, querrá ser tratado con la seriedad y pericia científica que su edad y enfermedad se merecen.


Fuentes: Manual de Psiquiatria "Humberto Rotondo" Perales, Alberto, ed.

Sugerencias:

1. BERRÍOS, G. E. "The nosology of the dementias". In: PITT, B. (Ed). Dementia. London, Churchill Livingstone, 1987, pp. 19-51.
2. Berríos, G. E. "Psychotic symptoms in the elderly: concepts and models". In: KATONA, C. & LEVY, R. (Eds.). Psychotic symptoms in the elderly. London, Gaskell, 1992, pp. 3-14.

lunes, 23 de mayo de 2016

Autopsia Psicológica

Se define a la autopsia psicológica como un método de investigación retrospectivo de las características de la personalidad y las condiciones que en vida tuvo un individuo, teniendo como objetivo acercarse a la compresión de las circunstancias de su muerte.
La autopsia psicológica nació como una técnica de investigación empleada para determinar la manera de muerte en casos dudosos, para descartar el suicidio, en casos de muertes violentas, accidentes. Para descubrir los siempre ambiguos “suicidios encubiertos”  y los “equivalentes suicidas” o bien, los camuflajes de los médicos de cabecera para evitar problemas judiciales a la familia

Cuando un Ministerio Público se encuentra ante un caso donde, de acuerdo con sus investigaciones, no tiene los elementos para establecer si una persona fue asesinada o si falleció por su propia mano, es decir se suicidó, recurre al perito en psicología forense para solicitar que se realice una Autopsia Psicológica a la persona fallecida.

Se trata de "una técnica que mediante un protocolo específico busca saber cómo era el estilo de vida de la persona a través de un estudio extenso de sus actividades, gustos, relaciones, ámbitos que frecuentaba, estudios médicos, etc. Para eso se necesita investigar las huellas psicológicas -todo lo que dejó a lo largo de su vida- sobre todo en los últimos tiempos y que den indicios sobre cómo era y cómo se relacionaba en su entorno (si dejó proyectos, tareas por terminar, etc.) y para saber si dejó rastros que den indicios de intenciones de suicidio, No sólo se trata de administrar un protocolo sino analizar un resultado porque lo que se busca es llegar a hacer justicia".

La autopsia psicológica es entonces un estudio que tiene la finalidad de establecer si la persona tenía una personalidad de tipo depresiva con pensamientos auto-agresivos de muerte, y en todo caso, si había tenido pensamientos suicidas, ideas de muerte, conductas autodestructivas o intentos fallidos de suicidio.

“Construcción retrospectiva de la personalidad y conducta social – aquí se analizan adiciones a las drogas o el alcohol, las relaciones de pareja y vínculos de amigos, relaciones laborales y académicas, sentimientos de rabia o ira por alguna persona en especial por parte del occiso, la historia familiar, historia de muertes en la familia, la afición del occiso por instrumentos con los cuales se pudiera hacer daño o causar la muerte, la diversión y hobbies, gastos personales, círculos sociales como comunidades religiosas, filosóficas, e ideológicas, estresores psicosociales (muerte pariente querido, separaciones, cambios de localidad, ascensos o remoción de cargos) Anotaciones y conclusiones: allí se establecen las anotaciones de las entrevistas y las percepciones del examinador”. Desde una perspectiva más conductual, se consideran más en profundidad los comportamientos y acontecimientos en que se involucra la vida humana, su razón de ser y por lo tanto su relación directa con la realidad y congruencia de los hechos

Para este tipo de estudio el perito recurrirá a todas las fuentes de datos disponibles y accesibles que le permitan reunir toda la información necesaria para establecer cuál era el comportamiento de la persona previo a su muerte.

El psicólogo forense pedirá al ministerio público se le faciliten los medios para poder entrevistar a la mayor cantidad posible de personas que tuvieron relación con el occiso, desde familiares directos e indirectos, profesores, compañeros de escuela o trabajo, jefes inmediatos y superiores, amigos, parejas sentimentales, novias, esposa, etcétera, sobre todo las personas con las que convivió los últimos días previos al fallecimiento.

Asimismo se pedirá acceso al lugar donde se encontró el cuerpo, y al expediente o averiguación previa, para conocer todos los detalles relacionados con las circunstancias y causas del fallecimiento. También se analizaran  los objetos personales como son ropa, calzado, artículos de arreglo personal, cuadernos, notas escolares, historias académicas, diarios personales, correspondencia, etcétera. Si existe una carta o recado póstumo también se analizará.

En la investigación de muertes violentas, el análisis del funcionamiento mental de las víctimas puede arrojar datos reveladores para la prevención y predicción de las mismas. Además de la aplicación en su esclarecimiento, este procedimiento puede servir como instrumento de investigación de primer orden en áreas de psicología y psiquiatría forense y criminología.

En los casos penales, junto a la investigación criminalística, indicios, evidencias, que pueden ser sumados a un informe pericial forense, debieran servir para llevar un caso de imputación objetiva. Aunque dicho informe se presenta en términos probabilísticos pues se trata de una evaluación indirecta y de conclusiones inferenciales que cobran valor solo al sumarse al resto de los elementos criminalísticos, policiales y forenses.

Existirán casos en donde también se podrán solicitar expedientes personales de tipo laboral, que aportarán datos importantes como resultados de pruebas psicológicas aplicadas durante el proceso de reclutamiento y selección, incapacidades, faltas, cambios de puestos, y expedientes médicos.

Toda la información recabada tendrá la finalidad de establecer el perfil de personalidad y su estado emocional previo al fallecimiento, detectando posibles estados depresivos, trastornos de la personalidad, intentos de suicidio previos, comentarios de muerte o deseos de morir, cambios significativos, problemas de pareja, familia, laborales o económicos.

Se tomarán también en cuenta si tenía metas o proyectos personales o profesionales a corto, mediano y largo plazo.

Finalmente, el dictamen o informe deberá dar luz al ministerio público sobre la personalidad y el estado emocional de la persona previo a su muerte. Y si tenía o no un comportamiento pre-suicida que hubiera influido para que se quitara la muerte por su propia mano. Teniendo siempre presente que la conclusión será si el sujeto tenía o no ideas suicidas, pensamientos de muerte o estados depresivos previos a su deceso y nunca se asegurará que el sujeto se quitó la vida por sí mismo.

Recientemente, se han realizado trabajos de investigación, usando algún método de autopsia psicológica, para trabajos de grupos etéreos del suicidio y fundamentalmente para aspectos preventivos y también para la caracterización de la víctima de homicidio y en un estudio de homicidio seguido de suicidio.

La sociedad americana de medicina (AMA) y la sociedad americana de psiquiatría (APA), también usaron entrevistas semi estructuradas para el estudio del suicidio consumado en médicos durante los años 1982 a 1984, el cuestionario tenía 58 páginas, con datos de la historia médica, personal, familiar y educacional, salud física y mental, relaciones interpersonales, vida familiar, práctica profesional, circunstancias financieras.

En el modelo de autopsia psicológica integrado la entrevista está totalmente estructurada y sistematizado con más de 100 preguntas, con dos versiones el MAPI -I para Suicidios y el MAPI -II para Homicidios.

Pero de alguna manera en estas investigaciones, no se ha usado la técnica, como surgió inicialmente, en las muertes indeterminadas o equivocas y más aún, para su uso en el proceso penal. La gente de Psiquiatría y Psicología forense, que trabaja en el área del derecho penal, puede usar esta técnica, que se emplea a la manera histórica, inicial y como una prueba pericial más, dentro de la acusación y sustentación durante el juicio oral.

La autopsia debe ser llevada por psicólogos ya sea clinico y/o forense y psiquiatras.


Fuentes: Compilador red

www.cristianaraos.files.wordpress.com

martes, 17 de mayo de 2016

Trastorno Dismorfia Corporal

Los pacientes con dismorfia corporal (TDC) se preocupan por que algo está mal en la forma o en su aspecto de alguna parte de su cuerpo, las más de las veces senos, genitales, nariz, pelo o alguna estructura de la cara. La idea que estos individuos tiene en torno a su cuerpo no son delirantes, al igual que el trastorno de ansiedad por enfermedad, se trata de ideas sobreevaluadas.
Este trastorno puede ser devastador. Aunque  con frecuencia solicitan procedimientos médicos como la dermoabrasión  o cirugía estética para corregir sus defectos imaginarios, y que comúnmente los enfermos no se sienten satisfechos con sus resultados. Por esta razón la cirugía puede ser contraindicada en ellos. También pueden buscan apoyo que tan sólo les ayude durante periodos leves, tratan de ocultar sus deformidades percibidas con ropa o vello corporal, o evitar las actividades sociales, algunos incluso se cierran en casa. La preocupación genera tensión relevante de otros tipos: Estados de ánimo deprimido e incluso ideación y tentativa suicida. La introspección es variable, aunque es su mayoría es pobre.

Las causas del TDC difieren de una persona a otra. Sin embargo, la mayoría de los investigadores creen que podría ser una combinación de factores biológicos, psicológicos y ambientales de su pasado o presente. Malos tratos, abuso o abandono pueden ser también factores contribuyentes.

En la población general, la incidencia del TDC quizás sea de 2%. Pudiera identificarse hasta el 10% de los pacientes que consultan a un dermatólogo  y una tercera parte de quienes solicitan  rinoplastia. A pesar de que la mayoría con TDC son jóvenes (tiende a iniciar en la adolescencia) su incidencia puede incrementarse de nuevo tras  la menopausia. Si bien la cuestión no está bien definida, es posible es posible que afecte por igual a varones como a mujeres. Sin embargo los varones se preocupan por sus genitales y el pelo.

El trastorno dismórfico corporal suele ser de curso crónico, y los síntomas tienden a persistir o empeorar con el tiempo si no se tratan. Los afectados por TDC padecen durante muchos años antes de decidirse a buscar ayuda psicológica o psiquiátrica.

Características esenciales

En respuesta a un defecto físico minúsculo y en ocasiones invisible, el paciente de manera repetida se observa a un espejo, pide apoyo o frota regiones de la piel. (o hace comparaciones mentales  con otros individuos).

Letra D: Discapacidad o malestar (disfunción/laboral, educativa, social o personal)

Diagnóstico diferencial
  • Tras. Por consumo de sustancia y físicos.
  • Tras. Del estado del ánimo y psicóticos.
  • Anorexia nerviosa u otros trastornos de la alimentación.
  • TOC, tras. De ansiedad por enfermedad
  • Insatisfacción ordinaria con el aspecto personal.
Notas para codificación

Con dismorfia muscular: Estas personas considera que sus cuerpos son demasiado pequeños o carecen de una musculatura suficiente.

Especificar el grado de introspección:
  • Con introspección buena o aceptable: El paciente se da cuenta de que los pensamientos y los compartimientos del TDC en definitiva carecen de una base real (o que eso es probable).
  • Con introspección deficiente: El paciente considera que las inquietudes del TDC tenga una base real.
  • Con introspección nula/creencias delirantes: El individuo cree con firmeza que las inquietudes del TDC tienen una base real.
Especificador de dismorfia muscular

Se identifica casi de manera exclusiva en el varón. El individuo con estas características piensa que es demasiado pequeño o su constitución muy delgada. Como consecuencia muchas veces recurre a los extremos de las dietas o levantamiento de pesas y puede utilizar de forma inapropiada esteroides anabólicos u otras drogas (también pueden sentir inquietudes en torno a otras características corporales).

Tratamiento psicológico

 Los pacientes con este trastorno suelen estar motivados para el cambio físico de su apariencia externa. De este modo, inician con frecuencia tratamientos capilares, dermatológicos, quirúrgicos, de reducción de peso, etc., como forma de eliminar su defecto. El problema, sin embargo, no está tanto en la apariencia exterior como en la vivencia subjetiva del cuerpo. A pesar de ello, los pacientes se muestran muy reacios al tratamiento psicológico, porque, al no ser conscientes del problema real, la única alternativa planteada es la modificación de la fachada externa.

Objetivos terapéuticos

Las metas prioritarias de la terapia son las siguientes: la modificación de las auto-verbalizaciones negativas sobre el cuerpo, el cambio de los supuestos irracionales sobre la apariencia física y la desaparición (cuando menos reducción) de las conductas rituales y de evitación. Sólo así es posible sentirse mejor con la propia imagen sin cambiar el aspecto externo. En último término, se trata de modificar los hábitos que interfieren negativamente con el funcionamiento cotidiano, de aprender a tolerar la apariencia propia y de afrontar las situaciones (mirarse al espejo, relacionarse con los demás, etc.) que habitualmente se evitan.

Técnicas terapéuticas: Los procedimientos terapéuticos utilizados son similares a los empleados en el tratamiento cognitivo-conductual de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo

Nota: Recuerden que Los tres componentes de la imagen corporal están íntimamente relacionados entre sí. De este modo, los pensamientos negativos inciden sobre las emociones y sentimientos hacia el cuerpo, así como sobre su percepción y las conductas hacia el mismo. De la misma manera, las conductas de evitación y los rituales impiden la habituación y el normal desarrollo de la imagen corporal y están implicadas en el mantenimiento y agravación del trastorno.

Se recomienda
  • Psicoterapia individual y/o terapia grupal.
  • Exposición con prevención de respuesta.
  • Técnicas de reestructuración cognitiva.
  • Psicoeducación.
  • Se han utilizado también las auto-instrucción positivo y el rol-playing racional.
La terapia de la imagen corporal utilizada en la dismorfofobia también puede ser aplicada, a modo de ayuda complementaria, en los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia y obesidad).

Otra línea de interés son los tratamientos psicofarmacológicos, en concreto los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina, que se han mostrado eficaces en estudios de casos realizados tanto en la dismorfofobia delirante como en la no delirante

El objetivo del trabajo realizado con los pensamientos es enseñar al paciente a aceptar su cuerpo y a sentir satisfacción con el mismo. Normalmente se solicita al paciente que identifique y registrar pensamientos que aparecen durante las exposiciones o durante la realización de las conductas de evitación o rituales, así como las actitudes personales hacia el cuerpo, para que luego puedan ser debatidas en las sesiones terapéuticas.  Checar las distorsiones cognitivas.  

El tratamiento  va dirigido a la modificación de los pensamientos intrusivos sobre la insatisfacción corporal y sobre las creencias sobrevaloradas acerca de la apariencia física, así como al afrontamiento de las conductas evitadas y a la eliminación de las conductas rituales.

Conclusión

El trastorno dismórfico corporal es un cuadro clínico común, pero poco estudiado. Los criterios diagnósticos del DSM-IV   al DSM-5 han mejorado respecto a los sistemas de clasificación anteriores, pero siguen siendo aún poco específicos. En concreto, no se precisa la duración de los síntomas, no se hace una distinción (que, sin embargo, resulta clínicamente significativa) entre una dismorfofobia global y una dismorfia más específica (referida a una parte concreta del cuerpo) y por último, no se hace referencia a las conductas de evitación y/o rituales, que, sin embargo, están presentes en el 90% de los pacientes. Por otra parte, resulta difícil ubicar, por tratarse de un problema distinto, los casos que han sufrido mutilaciones o claras deformaciones y que sufren de malestar intenso.

De hecho, los pacientes, aun con niveles muy mejorados de adaptación, se siguen sintiendo con frecuencia feos o poco atractivos. En concreto, las variables predictoras de fracaso son el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas por parte del paciente o de los familiares, la comorbilidad de este cuadro clínico con la depresión o el trastorno de personalidad esquizotípico y un insight muy pobre. Los tratamientos psicofarmacológicos parecen de interés sólo cuando el paciente está muy deprimido, muestra ideas dismórficas de carácter delirante o presenta tentativas de suicidio.

Se requiere  la delimitación psicopatológica y el diagnóstico diferencial del trastorno, el desarrollo de instrumentos de evaluación más adecuados y el estudio del formato más apropiado de tratamiento, así como las variantes de la terapia en función del sexo de los pacientes, de la intensidad y del tipo de quejas (globales o específicas) y del carácter delirante o no de las mismas.


Fuentes: aepcp.net/arc/03.2000(1).Salaberria-Borda-Amor-Echeburua.pdf

jueves, 12 de mayo de 2016

Prevención del Maltrato a Adultos Mayores

¿Qué es el maltrato?

“El maltrato se define como una acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde existe una expectativa de confianza y produzca daño o angustia a una persona adulta mayor.”
¿Cuáles son los tipos de maltrato?
  1. Físico: Cualquier acto no accidental, que provoque daño corporal, dolor o deterioro físico, producido por fuerza física. Por ejemplo, uso inapropiado de fármacos, falta de alimentación o castigos físicos.
  2. Psicológico: Donde intencionalmente se cause angustia, desvalorización, sufrimiento mediante actos verbales o no verbales. Por ejemplo, amenazas, insultos, descalificación, intimidaciones, tratarlo como niño o aislarlo.
  3. Abuso sexual: Cualquier contacto sexual no consentido. Por ejemplo: Lastimar, insultar, obligarlo a participar en acciones de tipo sexual o no permitir el uso de protección.
  4. Abandono: Deserción por un individuo que ha asumido el papel de cuidador. Por ejemplo, implica dejarlo en lugares peligrosos, sin cuidado o encerrado.
  5. Explotación financiera: Son medidas u omisiones que afecten la sobrevivencia del adulto mayor. Por ejemplo, despojar, destruir o hacer uso ilegal o inapropiado de sus bienes personales, propiedades y/o recursos.
  6. Estructural: Deshumanizar el trato hacia el adulto mayor en las oficinas gubernamentales y en los sistemas de atención médica, discriminarlos y marginarlos de la seguridad y bienestar social, no cumplir las leyes y normas sociales.
Nota: 
  • El maltrato suele presentarse en cualquier entorno (casa, vecindario, instituciones, etc.), donde el adulto mayor se desenvuelve.
  • Una persona generalmente presenta dos o más tipos de maltrato.
  • Se da en cualquier nivel sociocultural.
Factores de riesgo

A pesar de que el maltrato es un fenómeno multicausal, se han logrado identificar los aspectos que hacen del adulto mayor una persona más vulnerable a esta situación:
  • Ser mujer
  • A mayor edad el riego aumenta
  • Cuando existe deterioro de salud y/o discapacidad
  • Dependencia emocional, depresión, ansiedad, baja autoestima o demencia.
  • Aislamiento social
  • Antecedentes de maltrato doméstico
  • Para que una situación de maltrato se consolide, se necesita de una víctima (que permita la situación) y de un agresor (que ejecute la agresión), sin olvidar que estos papeles son dinámicos e intercambiables.
Consecuencias

Para los adultos mayores, las consecuencias del maltrato físico son importantes, al tratarse de personas físicamente más vulnerables, sus huesos son más quebradizos y los procesos de convalecencia más prolongados. Incluso una lesión relativamente leve puede causar daños graves y permanentes. Los daños psicológicos favorecen la aparición de síntomas depresivos, aislamiento, sentimientos de impotencia, baja autoestima, culpa, vergüenza, temor, ansiedad, negación, mayor pérdida de autonomía y estrés lo cual puede aumentar el riesgo de muerte. Lo anterior provoca el ingreso frecuente de los adultos mayores al sistema hospitalario, o la demanda constante de atención médica por la presencia de distintas enfermedades. 

Como profesionista o cuidador:
  1. Obtener información que me permita identificar los diferentes tipos de maltrato y sus consecuencias en los adultos mayores con los que trabajo o convivo.
  2. Auto monitorear mi comportamiento, debido a que todos podemos ser víctimas o victimarios.
  3. Buscar capacitación para brindar una mejor atención al adulto mayor y no caer en acciones de tratos inadecuados.
  4. Ampliar y fortalecer mis redes de apoyo formales como asociaciones, instituciones públicas o privadas especializados en violencia, que me apoyen en acciones de prevención o tratamiento para personas que sufren algún tipo de maltrato.
  5. Identificar grupos de autoayuda a los que pueda canalizar al adulto mayor y su familia para orientación.
  6. Conocer las instancias legales así como los procedimientos para acciones de tipo jurídico.
  7. Crear mi directorio de canalización que contenga direcciones, servicios y requisitos para la atención (comprobando la calidad de su atención).
Como adulto mayor:
  • Obtener información sobre el maltrato e identificar las consecuencias para mi salud emocional y física.
  • Buscar orientación con el personal de salud (médico, trabajadora social, psicóloga, abogado), sobre los servicios especializados que existen.
  • Involucrarse en un programa de envejecimiento activo, que incluya cuidado de la salud, aspectos emocionales y cognitivos, realizar actividades físicas y de recreación, que en conjunto favorezcan una integración social.
  • Comprometerse en realizar acciones para mejorar su autocuidado. Se ha demostrado que una persona independiente (física, emocional y económicamente) tiene menor riesgo de sufrir maltrato o de ejercerlo.
¿Qué hacer?
  • Asumir que estoy siendo maltratado.
  •  Buscar apoyo en mi entorno inmediato (algún familiar, vecino o amigo).
  • Solicitar orientación en un grupo profesional o de apoyo especializado en violencia.
  • Buscar orientación con el personal de salud para elaborar un plan de seguridad:
  • Identificar factores desencadenantes de violencia
  • Ubicar lugares a dónde ir en caso que necesite dejar su casa.
  • Tener a la mano números telefónicos de ayuda (policía y atención médica).
  • Pedir apoyo a un vecino para que llame a la policía o algún familiar si notan algún incidente violento.
  • Tener listos algunos objetos y documentos (ropa, dinero, etc.) por si se debe dejar la casa de prisa y/o tener una maleta en casa de amigos.
  • Recabar información para realizar una denuncia (lugares, condiciones, etc.).
  • Buscar apoyo psicoterapéutico.
Se recomienda que el primer apoyo que se reciba sea el psicológico, para trabajar el sentimiento de culpa que suele presentarse en estas situaciones y que dificulta el proceso de denuncia o se cierre el ciclo de violencia que en ocasiones lleva décadas de ejercerse. 

Direcciones de instituciones contra la violencia:
  • Inapam. Asesoría jurídica y orientación legal: 5634 8890 ext. 218, 211 y 212.
  • Atención psicológica: 5604 8722 y 5601 1313
  • Agencia Especializada para la Atención de Personas Adultas Mayores Víctimas de Violencia Familiar: Gral. Gabriel Hernández, núm. 56, Planta Baja, col. Doctores
  • 5345 5111 y 5345 5101
  • CAVI (Centro de Atención a la Violencia Familiar): 5625 7120 – 26, 5625 8634
  • COVAC: Asociación Mexicana contra la Violencia, A.C. 5625 7120, 5276 0085
  • DIF: En cada centro estatal del Sistema de Desarrollo Integral de la Familia, se obtiene Orientación
  • GobiernodelDF:AtravésdelasUAVIF (ReddeUnidadesdeAtenciónala Violencia
  • Familiar), existe una en cada delegación (para ubicación y teléfonos comunicarse a Locatel)
  • Instituto Nacional de las Mujeres INMUJERES: En su página
  •  www.inmujeres.gob.mx/vidasinviolencia, y también su línea telefónica “Vida sin violencia” al número 01800 911 2511, servicio nacional y gratuito las 24 horas del día, los 365 días del año
  • Locatel: 5658 1111, en su línea Dorada, línea Mujer.
  • Procuraduría General Judicial: General Gabriel Hernández, núm. 56, esq. Dr. Río de la Loza, col. Doctores
  • Programa para la Participación equitativa de la mujer en el DF: 5745 4540
  • Secretaría de Salud: En sus unidades de atención primaria
Cuestionario para identificar si es víctima de violencia. Conteste las siguientes preguntas de forma honesta y objetiva:
  1. ¿Estoy siendo maltratado?
  2. ¿Ha sufrido algún tipo de lesión provocada por alguien cercano?
  3. ¿Le han obligado a permanecer encerrado en casa?
  4. ¿Ha dejado de realizar actividades que le gustaban por miedo a alguien?
  5. ¿Ha sentido que nadie lo quiere a su alrededor?
  6. ¿Las personas que viven con usted lo menosprecian o insultan?
  7. ¿Se burlan de sus sentimientos o creencias?
  8. ¿Le han dicho que usted causa muchos problemas?
  9. ¿Lo han obligado a realizar actos sexuales?
  10. ¿Lo han obligado a oír o ver actos sexuales?
  11. ¿Siente temor cuando alguien se le acerca y le toca?
  12. ¿Las personas cercanas a usted no le apoyan en sus necesidades básicas: comida, atención médica, vestido, higiene y vivienda?
  13. ¿Han olvidado proporcionarle sus medicamentos?
  14. ¿Se siente triste y solo la mayor parte del tiempo?
  15. ¿Otra persona maneja su dinero (cobro de pensión, tarjeta del banco o ahorros)  y usted no sabe cómo y en que se gasta?
  16. ¿Las personas con las que vive acostumbran pedirle dinero y no se lo devuelven?
  17. ¿Le han obligado a ceder sus posesiones?
  18. ¿Le han complicado la prestación de un servicio institucional por ser adulto mayor?
¡¡ CUIDADO!! Si contestó afirmativamente alguna de estas preguntas puede estar sufriendo maltrato. Solicite orientación.

Conclusión:

El maltrato es un problema que puede presentarse en cualquier etapa de la vida, generalmente en personas vulnerables, está relacionado con el género, edad y condición física.

Las estadísticas sobre el maltrato en la vejez son datos alejados de la realidad, debido a que la mayoría de los adultos mayores que lo viven no lo denuncian. Esta situación tiene su origen en distintas razones: no aceptan que están siendo maltratados, tienen temor a las represalias, pues es el único familiar con el que cuentan; creen que es temporal; no quieren que su familiar o cuidador vaya a la cárcel, desconocen con qué autoridad deben dirigirse o su condición física o cognitiva no le permiten realizar una denuncia.

La conjunción de estos aspectos hace de este tema un asunto complejo. Por fortuna las perspectivas de derechos humanos y de género se han sumado al estudio de este fenómeno favoreciendo su conocimiento y atención. Sumado a ello, el interés de las asociaciones civiles, las instituciones públicas y privadas que trabajan violencia (desde la teoría y la atención directa), han favorecido la generación de nuevas políticas públicas orientadas a combatirlo.

Sensibilizarnos e identificar el daño que causa el maltrato en todas sus dimensiones, permitirá realizar acciones para en un futuro erradicarlo.