jueves, 25 de noviembre de 2021

Fobia Social / Ansiedad Social

Es normal sentirse nervioso en algunas situaciones sociales. Por ejemplo, tener una cita o dar una presentación pueden causar esa sensación de tener mariposas en el estómago. Pero en el trastorno de ansiedad social, también llamado «fobia social», las interacciones de todos los días causan muchísima ansiedad, inseguridad y vergüenza por miedo al escrutinio o la opinión de los demás.

En el trastorno de ansiedad social, el miedo y la ansiedad conducen a una abstención que puede alterar su vida. El estrés grave puede afectar tus relaciones, la rutina diaria, el trabajo, la escuela u otras actividades, puede ser una afección crónica de salud mental, pero aprender la capacidad de afrontar en psicoterapia y tomar medicamentos pueden ayudarte a ganar confianza y mejorar tu capacidad para interactuar con otros.

Síntomas

La timidez o incomodidad en ciertas situaciones no son necesariamente signos de trastorno de ansiedad social, especialmente, en los niños. El nivel de comodidad en las situaciones sociales varía y depende de los rasgos de la personalidad del individuo y de sus experiencias de vida. Algunas personas son reservadas por naturaleza, y otras son más extrovertidas. A diferencia del nerviosismo diario, el trastorno de ansiedad social comprende miedo, ansiedad y evasión, que interfieren con la rutina diaria, el trabajo, la escuela u otras actividades. El trastorno de ansiedad social suele comenzar a principios o mediados de la adolescencia, aunque a veces puede empezar en niños más pequeños o en adultos.

Síntomas emocionales y conductuales

Los signos y síntomas del trastorno de ansiedad social comprenden la persistencia de lo siguiente:

  • Temor a situaciones donde podrías ser juzgado
  • Angustia por sentirte avergonzado o humillado
  • Temor intenso de interactuar o hablar con extraños
  • Temor a que los demás noten que estás ansioso
  • Temor a tener síntomas físicos que puedan causarte incomodidad, como sonrojarte, sudar, temblar o que te tiemble la voz
  • Dejar de hacer algunas actividades o dejar de hablar con ciertas personas por miedo a sentirte avergonzado
  • Evitar situaciones donde puedas ser el centro de atención
  • Tener ansiedad en los momentos previos a enfrentar una situación o actividad que te da miedo
  • Miedo intenso o ansiedad durante las situaciones sociales

Después de una situación social, analizar tu desempeño e identificar fallas en tus interacciones. Esperar las peores consecuencias posibles de una experiencia negativa en una situación social

En el caso de los niños, es posible que exterioricen la ansiedad al interactuar con adultos o pares a través de llantos, berrinches, aferrarse a los padres o negarse a hablar en situaciones sociales.

El trastorno de ansiedad social del tipo de desempeño se produce cuando se experimenta un miedo y una ansiedad intensos al hablar o actuar en público, pero no en otros tipos de situaciones sociales más generales.

Síntomas físicos

A veces, hay signos y síntomas físicos que pueden acompañar el trastorno de ansiedad social y pueden ser:

  • Enrojecimiento
  • Latidos rápidos del corazón
  • Temblores
  • Sudoración
  • Malestar estomacal o náuseas
  • Dificultad para respirar
  • Mareos o aturdimiento
  • Sensación de que tu mente se quedó en blanco
  • Tensión muscular
  • Evitar situaciones sociales comunes

Las experiencias comunes y de todos los días que pueden ser difíciles de soportar cuando padeces un trastorno de ansiedad social son, por ejemplo:

  • Interactuar con personas desconocidas o extraños
  • Asistir a fiestas o reuniones sociales
  • Ir al trabajo o a la escuela
  • Iniciar la conversación
  • Hacer contacto visual
  • Tener citas
  • Entrar a una habitación donde los demás ya estén sentados
  • Devolver artículos a una tienda
  • Comer frente a los demás
  • Usar un baño público

Los síntomas del trastorno de ansiedad social pueden cambiar con el tiempo. Pueden exacerbarse ante exigencias o situaciones de estrés. Aunque evitar situaciones que produzcan ansiedad puede hacerte sentir mejor a corto plazo, es probable que tu ansiedad continúe en el largo plazo si no recibes tratamiento.

Consulta con el médico o tu profesional de salud mental si temes o evitas situaciones sociales normales porque te causan incomodidad, angustia o pánico.

Causas

Como sucede con muchas otras enfermedades de salud mental, el trastorno de ansiedad social probablemente surge de una interacción compleja de factores biológicos y ambientales. Entre las causas posibles se incluyen las siguientes:

  1. Atributos hereditarios. Los trastornos de ansiedad suelen ser hereditarios. Sin embargo, no está completamente claro hasta qué punto pueden deberse a la genética o a conductas adquiridas.
  2. Estructura del cerebro. Una estructura del cerebro llamada «núcleo amigdalino» puede influir en el control de la respuesta ante el miedo. Las personas que tienen un núcleo amigdalino hiperactivo pueden tener una respuesta exacerbada ante el miedo, la cual causa un aumento de la ansiedad en situaciones sociales.
  3. El entorno. El trastorno de ansiedad social puede ser una conducta adquirida. Algunas personas pueden desarrollar esta afección después de una situación social desagradable o incómoda. Además, puede existir una relación entre el trastorno de ansiedad social y los padres que modelan un comportamiento ansioso en situaciones sociales y que son más controladores o protectores con sus hijos.

Factores de riesgo

Varios factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar trastorno de ansiedad social, entre ellos:

  1. Antecedentes familiares. Si tus padres biológicos o hermanos tienen trastorno de ansiedad social, tienes más probabilidades de desarrollarlo.
  2. Experiencias negativas. Los niños que experimentan burlas, hostigamiento, rechazo, ridículo o humillación pueden ser más propensos a desarrollar trastorno de ansiedad social. Además, otros acontecimientos negativos de la vida, como los conflictos familiares, los traumas o los abusos, pueden estar asociados a este trastorno.
  3. Carácter. Los niños que son tímidos, retraídos, introvertidos o reservados al enfrentar situaciones o personas nuevas pueden tener un riesgo mayor.
  4. Nuevas exigencias sociales o laborales. Los síntomas del trastorno de ansiedad social suelen comenzar en la adolescencia, pero conocer a gente nueva, dar un discurso en público o hacer una presentación de trabajo importante puede desencadenar los síntomas por primera vez.
  5. Tener una apariencia o afección que llame la atención. Por ejemplo, la desfiguración facial, la tartamudez o los temblores debidos a la enfermedad de Parkinson pueden aumentar la sensación de inseguridad y provocar trastorno de ansiedad social en algunas personas.

Complicaciones

Si no se trata, el trastorno de ansiedad social puede controlar tu vida. La ansiedad puede interferir con el trabajo, la escuela, las relaciones o la capacidad para disfrutar la vida. Este trastorno puede provocar:

  • Baja autoestima
  • Problemas para ser asertivo
  • Diálogo interno negativo
  • Hipersensibilidad a las críticas
  • Habilidades sociales deficientes
  • Aislamiento y relaciones sociales difíciles
  • Logros académicos y profesionales deficientes
  • Abuso de sustancias, por ejemplo, beber demasiado alcohol
  • Suicidio o intentos de suicidio

Otros trastornos de ansiedad y algunos otros trastornos de salud mental, en particular el trastorno depresivo mayor y los problemas de abuso de sustancias, suelen acompañar al trastorno de ansiedad social.

Prevención

No hay forma de predecir qué hará que una persona padezca un trastorno de ansiedad, pero puedes tomar medidas para disminuir la repercusión de los síntomas si eres ansioso:

  1. Pide ayuda enseguida. La ansiedad, al igual que muchas otras afecciones de salud mental, puede ser más difícil de tratar si no buscas ayuda de inmediato.
  2. Lleva un diario personal. Llevar un registro de tu vida personal puede ayudarte a ti y a tu profesional de salud mental a identificar cuál es la causa del estrés y qué parece ayudarte a sentirte mejor.
  3. Establece prioridades en tu vida. Puedes disminuir la ansiedad si administras bien tu tiempo y tu energía. Asegúrate de dedicarle tiempo a hacer cosas que disfrutas.
  4. Evita el consumo de sustancias no saludables. El consumo de alcohol y de sustancias, e incluso de cafeína o nicotina, puede provocar o empeorar la ansiedad. Si tienes una adicción a estas sustancias, dejarlas puede provocarte ansiedad. Si no puedes dejarlas solo, consulta con tu proveedor de atención médica o busca un programa de tratamiento o un grupo de apoyo que te sirva.

martes, 23 de noviembre de 2021

Quiero ser Madre y No Puedo

La imposibilidad de ser madre es sin lugar a dudas, un dolor vital que solo quien lo ha sufrido puede comprender. Sabemos que actualmente las técnicas de fertilidad disponen de grandes avances, pero aun así, no siempre es efectivo, y no todos pueden permitirse este desembolso económico.

Tampoco podemos pasar por alto que el tema de la infertilidad, afecta también a los hombres, que el sufrimiento no tiene géneros, ni razas ni religiones, y que todos nosotros podemos vernos en esta misma situación. Porque ser padre, ser madre, es el mayor regalo que podemos darnos, un tesoro donde se contiene todo nuestro ser y nuestro amor, alguien a quien educar y guiar en cada paso hacia una adecuada felicidad y madurez personal.

¿Siempre has querido ser madre y ahora no puedes? ¿Cómo afecta a las mujeres no poder cumplir con un rol materno? Descubre los efectos psicológicos de este suceso.

¿Por qué sucede?

Ser madre puede ser una elección en la mayoría de los casos, pero en algunas ocasiones, existen mujeres que no pueden tener hijos/as debido a lo siguiente:

  1. Barreras biomédicas: Existen mujeres que no pueden quedarse embarazas debido a que son infértiles, es decir, médicamente no pueden debido a un problema en su salud físico o la edad.
  2. Por la situación: Otros casos son aquellas personas que no pueden ser madres debido a que no tienen los recursos financieros suficientes, o no están en pareja o tienen muchas exigencias profesionales que no se lo permiten.

Estos son los dos casos en que las mujeres pueden desear ser madres pero no pueden cumplir con el propósito de su maternidad. A pesar de ello, siempre se puede optar por adoptar (si realmente existen los recursos, la energía y se ve con fuerzas para ello).

¿Cuáles son las consecuencias de no poder ser madre?

Las mujeres que no pueden cumplir con el deseo de ser madres pueden experimentar algunos sentimientos negativos al respecto. Entre los problemas emocionales más comunes, encontramos los siguientes:

  • Sentimientos de culpa: Las personas que quieren ser madres y no pueden suelen experimentar mucha culpabilidad alrededor de una situación que realmente no pueden controlar.
  • Baja autoestima: No poder cumplir con la maternidad puede acabar afectando la autoestima de las mujeres que quieren ser mamás y no pueden cumplir con ello debido a factores psicológicos o situacionales.
  • Sentimientos de inferioridad: Las mujeres que están en esta situación pueden sentirse inferiores respecto a aquellas que sí han tenido esta oportunidad.
  • Ansiedad y depresión: El querer ser mamá y no poder puede llegar a afectar tanto a la mujer que esta puede experimentar trastornos de ansiedad y depresión debido a ello.
  • Problemas de pareja: En el caso de que la mujer esté dentro de una relación, el no poder ser mamá puede derivar en problemas dentro de la relación.
  • Efectos en las relaciones sexuales: La tristeza y la baja autoestima derivadas de esta situación también puede afectar las relaciones sexuales de la persona.

No cumplir con el sueño o la necesidad de ser madre puede afectar en muchos ámbitos a aquellas mujeres que se encuentran en esta situación. Si este es tu caso y crees que te está provocando problemas en tu día a día, quizá deberías acudir a un psicólogo/a profesional.

¿Cómo afrontar el ‘Quiero ser mamá y no puedo’?

Aunque sea una situación difícil de afrontar, la realidad es que en algunas ocasiones no puedes hacer nada para cambiar estas circunstancias. De este modo, para lidiar con los sentimientos negativos alrededor de no ser madre a pesar de que lo deseas, puedes seguir los siguientes consejos:

  • Busca apoyo: El dolor de no poder ser madre puede llegar a ser insoportable en algunos casos. Por ello, es vital saber que realmente no estás sola y que tienes a personas a tu lado que te pueden ayudar a lidiar con estos sentimientos. Confía en tus amigos/as y tus familiares para contarles cómo te sientes en estos momentos.
  • Comprende tu dolor: Al no poder ser madre es normal que te inunde un sentimiento de vacío similar a un duelo. Por lo tanto, es importante intentar comprender de dónde proviene este dolor y afrontarlo.
  • Permítete llorar: Si te sientes mal y deseas llorar debido a no poder ser madre, permítete desahogarte. No hacerlo puede acabar afectándote más.
  • Cuídate: En estos casos a veces lo esencial es afrontar el dolor por no ser mamá intentando cuidarte más por dentro y por fuera. Es decir, tomate tu tiempo para descansar, aprender sobre ti y lidiar con estos sentimientos.
  • Planea tu futuro: Una buena forma de poder pasar página ante estos sentimientos de dolor al no poder ser madre es intentar planificar un futuro que vaya acorde a tus propósitos en la vida. De esta forma, comprenderás que te puedes realizar a pesar de no cumplir con la maternidad.

A pesar de que sea triste, no todas las mujeres pueden llegar a ser madres. Ya sea por acontecimientos en la vida o debido a cuestiones biológicas, muchas mujeres no pueden ejercer el rol de mamás. En estos casos, es importante recordar que no todo debe girar alrededor de un tipo de familia, sino que pueden existir otras formas tanto de realizarse como de vivir una vida llena.

Nota: Si el anterior proceso de duelo no se cierra de modo adecuado y no logra asumirse la idea de que no podemos tener hijos, es muy posible que se derive en una depresión.

La sensación de “fracaso”, de que hay algo que se escapa de nuestras manos y que nos impide ser madres, nos envuelve en un estado de absoluta indefensión, donde esta baja autoestima puede conducirnos claramente a un estado depresivo.

¿Cómo podemos gestionar esta situación?

En primer lugar debes saber que no estás sola. Puede que tengas a tu pareja, en la cual habrás de apoyarte y a su vez, a quien tendrás que apoyar también. Juntos valoraréis la conveniencia o no de buscar otras opciones. Si soñabas con formar una familia monoparental, busca el apoyo de tu familia y tus amigos. Ellos te darán amor y apoyo, te guiarán también en otras posibles opciones si así lo quieres.

Es posible que nunca puedas vivir la experiencia del embarazo, y eso es algo que también vas a tener que asumir como probabilidad. Pero no por ello vas a quererte menos a ti misma, no porque tu cuerpo no te permita tener hijos vas a rechazarte, nunca caigas en estos pensamientos, Puedes disfrutar de la maternidad plenamente mediante la adopción, por ejemplo.

No obstante, si por las razones que sean no logras tener a tu lado a ese ser a quien cuidar, proteger y educar, no desperdicies esa necesidad por amar y ofrecer, hay muchas personas a tu alrededor que también te necesitan. Quiérete en toda tu plenitud, la imposibilidad de ser madre no debe ser un vacío en tu vida, puedes llenarlo de muchas otras formas. Busca tú los caminos y vive con felicidad.

 

Bibliografía

DePaulo, B (2021). The Psychology of Feeling Sad About Not Having Children. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/intl/blog/living-single/202106/the-psychology-feeling-sad-about-not-having-children

Vasquez, A (2020). 9 Ways to Handle Never Being a Parent, But Not By Choice. Cake. https://www.joincake.com/blog/coping-with-never-being-a-parent/

miércoles, 17 de noviembre de 2021

Narcisistas: Consideraciones Básicas a la Hora de Abordar el Narcisismo en Consulta

El narcisismo es un rasgo muy habitual en los humanos. Los narcisistas pueden ser encantadores y resultar fascinantes. Poseen un poder de seducción que llena el espacio donde se encuentren. Siempre impecables, se esfuerzan en aparecer rodeados de signos de riqueza, belleza, prestigio o poder, saben causar impacto y sobresalir, dejando caer los nombres adecuados y tratando constantemente de impresionar a su entorno, siempre buscando el foco y la influencia. 

El narcicismo tiene aspectos que no pueden ser atribuidos a un rasgo histriónico o a alguna manía excéntrica de la personalidad, sino que se configuran como un auténtico trastorno, el cual conlleva un inevitable sufrimiento para el entorno del narcisista, dejando generalmente tras de sí un funesto rastro de manipulaciones, traiciones, paranoia, crueldad e ira descontrolada y  ocultando en el fondo un gran vacío interior, una incapacidad de dar afecto y de recibirlo, manteniéndose el narcisista en una búsqueda insaciable de las fantasías de gloria, poder, brillantez, belleza o amor ideal que elabora incansablemente (DSM-IV-TR).

Diferencias entre Narcisismo y Autoestima Alta

En primer lugar, hay que señalar que es un error confundir el narcisismo con la posesión de una autoestima alta. Aunque sin duda un cierto narcisismo es necesario y resulta esencial si lo entendemos como un sentido de auto valía (McNeal 2008). De hecho, en una persona sana, esto contribuye a que se sienta digna y valiosa por el mero hecho de ser ella misma, se sienten valoradas, y persiste en obtener sus metas y sueños. Este es un desarrollo sano y saludable; la autoestima es un proceso y debe entenderse como tal. Sin embargo, para el narcisista este proceso se convierte en un fin en si mismo, en la meta final de su existencia y, al ser tan vital, se mantiene a costa de cualquiera, degenerando en una búsqueda de referencias externas constante, en la que los demás se convertirán a menudo en obstáculos o objetos a manipular, al servicio de su ansia de ser reconocido como alguien realmente grandioso y único.

¿Existe el narcisista perfecto?

Pero, paradójicamente, el narcisista perfecto no existe más que en las páginas de los manuales diagnósticos: sus puntos característicos a menudo son mixtos, configurándose de forma comórbida con criterios propios de personalidades histriónicas, antisociales y límite de la personalidad (Kernberg 2007), siendo mucho más negativo el pronóstico si se configura con esta última.

La personalidad narcisista

Tampoco debemos confundir su comportamiento con el trastorno antisocial de la personalidad, puesto que, aunque sea cierto que el narcisista usa a las personas para ascender y sobresalir, su filosofía de vida depende en última instancia de las otras personas, de sus halagos, de sus elogios, de las satisfacciones físicas, emocionales y económicas que estos pueden procurarle. De hecho, en muchas ocasiones se mueven en círculos de personas privilegiadas en algún aspecto con objeto de “cazar” a nuevos adoradores, que consideran están “a su mismo nivel”. Coinciden, asimismo, en la carencia de empatía, pero en el narcisismo se despliega una autentica mascara pseudo empática bastante convincente. La principal diferencia con el trastorno antisocial desde este enfoque está en que estos últimos no requieren la admiración o el aplauso de las otras personas, sino que las usan y transgreden sus derechos sin intención de obtener ningún reconocimiento, solo beneficios.

Mucho se ha escrito sobre la génesis del narcisismo, principalmente desde enfoques psicodinámicos. En principio podríamos suponer que todo ese despliegue de auto glorificación, y mentiras proviene de un complejo de inferioridad tal como postulaba Adler, lo usa para compensar el sentimiento de deficiencia, probablemente fruto de una deprivación emocional en la infancia. Sin embargo, esta posición, a pesar de ser atractiva, cuenta con poco apoyo empírico. De hecho, las consecuencias de este tipo de infancia derivan más hacia la apatía, la evitación, el pobre desarrollo de habilidades sociales y la nula o escasa interacción, conllevando, casi siempre, un estado depresivo (Harrow 1959, Yarrow 1966).

Una posición más prometedora que sitúa también sus orígenes en la infancia del narcisista esta en hacer hincapié en el concepto de autoestima, contemplando esta como algo aprendido de forma temprana y aceptando que tiene un peso determinante en el comportamiento humano. Es posible, entonces, que la influencia de los padres del niño sea decisiva.

Existe, en efecto, un patrón de crianza característico de las personalidades que luego traslucen narcisismo, una falta de transmisión de ese “narcisismo sano” al que hacíamos referencia, es decir, en lugar de ayudar al niño a desarrollar una imagen positiva de si mismo y un correcto sentido del self, que le ayudará en el futuro a desarrollar una correcta percepción de sus habilidades y limitaciones, se produce un modelamiento exagerado de las habilidades y logros del niño, sin darle un feedback realista que luego le ayude a desarrollar una correcta tolerancia a la frustración, o bien, poniéndole unas metas totalmente irreales,  de este modo se refuerza progresivamente el self potencialmente disfuncional y sobrevalorado, mediante la ecuación privilegiada, los privilegios interminables y las profecías auto cumplidas en forma de “mandatos” a sus hijos (Van der Waals 1962 Sharp 1980).

De este modo, luego en la vida adulta, la mínima frustración se traducirá en ataques de ira completamente fuera de lugar, no existirá aceptación, no existirá reconocimiento, ni humor posible ante los errores cometidos, solo se acumulara rencor y ansias de venganza, esto unido a la sensación de superioridad y de ser único, de merecerlo todo en el mundo, tan característica de las personalidades narcisistas, desembocara en la constante incapacidad de hacer la distinción entre la imagen y el yo, resultando en una vida no vivida, sino actuada.

¿Qué recomendaciones se pueden hacer a la hora de trabajar con estos pacientes?

Mi formación universitaria, el posterior máster en psicología clínica y de la salud de y mi experiencia (y siendo completamente sincero) aseguran que la asistencia de este tipo de pacientes en consultas psicológicas es escasa o nula. Si acuden, generalmente será por obligación o presión de su entorno más cercano. Hay que pensar que en la lógica del narcisista él o ella ya son prácticamente perfectos, y una de las consideraciones típicas que pueden mantener es pensar que aquellos que van a terapia son inferiores o bien personas mentalmente débiles.

¿Cómo tratar a un narcisista?

Como hemos dicho, afortunadamente no existe la personalidad narcisista “pura”, por tanto, pueden existir ciertos criterios que son cumplidos por muy diversos pacientes. He aquí una serie de consideraciones básicas a la hora de abordar el narcisismo en consulta:

  • Aprovechar las tendencias de auto contemplación para comenzar y atraer el interés hacia la terapia, no centrarse en atacar o ridiculizar las ilusiones de grandiosidad o se perderá cualquier oportunidad de crear una relación terapéutica sostenible.
  • Jamás hay que tratar de engrandecerse ante el paciente comentando lo buen terapeuta que es uno. Este hecho a priori no es una práctica correcta en la relación con cualquier paciente, pero en el caso del narcisista resulta un movimiento fatal, ya que en lugar de convencerle conllevará una lucha de egos, en la que se perderá tanto la confianza como el respeto de este. Si se comienza así probablemente se pasará a ser uno más de la lista de personas a superar o a devaluar, y el narcisista es un experto en señalar deficiencias y razones por las cuales las personas de alrededor son inferiores.
  • Si no se está especializado en trastornos de personalidad, o no se tiene una experiencia adecuada lo mejor es derivar a otro profesional que cuente con experiencia en el ámbito. El carácter narcisista desgasta profundamente y hay que ser un profesional especialmente persistente y resistente para obtener los resultados deseados.
  • Usaremos el dialogo socrático derivado de las técnicas de reestructuración cognitiva, pero vigilaremos especialmente que ésta herramienta no se convierta en una forma de “alimentar” el ego del paciente. No hay nada que agrade más al narcisista que el que le pregunten por sí mismo, esto puede desencadenar discursos de autojustificación y engrandecimiento y devaluación de los que tiene alrededor de tal magnitud que pueden bloquean el progreso terapéutico.
  • Establezca limites, esta es quizá la intervención más importante. El narcisista tratara de romper el setting psicológico desde el minuto uno: podemos encontrarnos peticiones que demanden un trato especial, una disposición espacial distinta, más tiempo, un cierto privilegio de horario, de contacto, de trato etc. Si cede no solo no estará ayudando al paciente sino que reforzara los aspectos ilusorios que quiere tratar.
  • Hay que confrontar, sutilmente y en el momento oportuno. Confrontar es uno de los deberes básicos de un buen terapeuta y en el caso del narcisismo hay que ser muy cautelosos, puesto que se corre el riesgo de desencadenar los disparadores de la susceptibilidad narcisista y esta es extremadamente elevada, tanto por motivos reales como imaginarios.
  • Poner metas realistas y alcanzables, no tratar de desmontar todas las distorsiones, esa pretensión producirá un fracaso seguro. Usar técnicas como la exposición a la ansiedad en imaginación y conseguir pequeños ajustes prácticos hacia una posición más realista es una buena meta terapéutica.

 

ISEP 

miércoles, 10 de noviembre de 2021

Distimia: el Trastorno Invisible

La distimia, llamada también trastorno distímico y trastorno depresivo persistente, es un trastorno del estado de ánimo crónico con características similares pero menos severas que las del trastorno depresivo mayor. En ella, y al contrario de lo que ocurre con los pacientes depresivos, la persona afectada sigue con sus actividades cotidianas de una forma más o menos regular.

Su origen puede estar relacionado con factores orgánicos, genéticos o ambientales, es fundamental conocerlo para saber en qué punto se halla el paciente y establecer un plan de acción.

Es importante diferenciar si es de origen endógeno o exógeno. Y es que, si yo tengo una debilidad en la producción de los neurotransmisores esenciales del equilibrio emocional, la distimia será para toda la vida debido a una alteración bioquímica de nuestro cuerpo.

¿Cuáles son los síntomas principales?

Las personas que sufren distimia suelen presentar distintos signos de abatimiento. Sin embargo, en su conducta o en su actitud no tiene por qué haber nada concreto que haga sospechar que existe un trastorno psicológico, y en gran cantidad de ocasiones puede llegar a confundirse con un tipo de personalidad más pesimista. Por ello, es importante prestar atención: este ‘periodo’ de melancolía puede ser una de las señales más claras de alerta si se muestra durante un mínimo de dos años con frecuencia casi diaria. No es el único síntoma.

Lo primero que experimentan es un estado de tristeza mantenido en el tiempo durante mucho tiempo, con una bajada importante en aquellas cosas que les suelen gustar. A veces hacen hasta una autoaceptación de su propia realidad y ese sentimiento se llama desesperanza, es decir, la sensación que tiene el paciente de que nunca será capaz de ser feliz.

La rumiación, que es la repetición de una serie de pensamientos obsesivos que llevan a elementos de agotamiento y de tristeza, es otro de los elementos que se da en los pacientes distímico y que puede hacer saltar las alarmas.

Esto es un rasgo muy típico que aparece en los distímicos, que es un rasgo obsesivo con altísimos niveles de ansiedad mantenidos a lo largo del tiempo y que, al pasar un tiempo muy elevado con ansiedad constante, suele derivar a procesos depresivos. Además de estos aspectos, los afectados por este trastorno pueden llegar a sufrir tanto episodios de insomnio como de somnolencia, así como falta de apetito o ingesta desmedida de alimentos.

¿Cómo se trata la distimia? ¿Llega a superarse?

 La herramienta clave en el tratamiento de este trastorno es la psicoterapia. La elaboración plena de los conflictos subyacentes puede proporcionar mejorías duraderas. Según han revelado diferentes estudios acerca de esta materia, y la tasa de eficacia de los tratamientos psicológicos, cuyo objetivo es que la persona pueda lograr gestionar sus emociones, es alta.

Además de acudir a un especialista y contar con apoyo farmacológico cuando este lo considere, es importante la realización de actividades deportivas, la meditación, el cuidado de la alimentación y que el paciente confíe en que, con un abordaje adecuado, podrá verse libre de sus síntomas.

No hay nada que venga mejor al ser humano que el hacer, hacer y hacer. Yo siempre digo: contra la depresión, acción. Aquí también puede aplicarse.

Por último, pero no menos importante en el proceso, la importancia del acompañamiento de familiares y amigos. Comprender, apoyar empáticamente, no juzgar, no criticar, estimular a ponerse en acción y retomar el control de su vida y de sus autocuidados son buenas medidas para los pacientes.

Es una enfermedad muy desgastante y poco visible. Por ello, hay que tratar a estas personas con un cuidado íntimo. Los distímicos son una población inmensa porque determina un nivel de estado de ánimo a nivel social, y la sociedad está pasándolo muy mal en estos momentos.


ABC bienestar - Psic. Alex  

miércoles, 3 de noviembre de 2021

Cómo Salir de la Depresión

Si has implementado cambios positivos de tu estilo de vida y aún sientes que la depresión empeora, busca ayuda profesional.

Cómo salir de la depresión

Un primer paso importante para auto ayudarte en la depresión es conocer el grupo de síntomas que comprenden la depresión. Con esto no se supera la depresión, pero se empieza a darle una dimensión de qué tan seria puede ser, y por lo tanto qué tanto necesito ayuda de un profesional. Además es un comienzo en el camino de escucharte a ti mismo, que es muy importante para ayudar a salir de una depresión.

Podría decirse que la depresión está comunicándote algo que es necesario escuchar. Es una señal de que necesitas revisar y atender ciertos aspectos en tu modo de vida en general, y en específico aspectos que han venido debilitándote durante cierto tiempo.

Consejos prácticos de la vida cotidiana para superar una depresión

Un punto de partida para la autoayuda para la depresión es tomar decisiones intencionales con respecto al estilo de vida. Se identifican varios componentes del estilo de vida para reducir la depresión:

1. Pequeños pasos

La depresión puede absorber la energía y puede dificultar incluso levantarse de la cama. Hacer algo aunque sea pequeño cada día es una poderosa manera de ayudarte a salir de la depresión pues provee de sentido al momento, por pequeño que sea. Evita pensar en planes muy a futuro o decisiones muy importantes, como mudarte de casa o cambiar de trabajo. Concéntrate en tareas que confíes en que obtendrás buenos resultados y que lo dominas.

2. Mantente activo

El ejercicio te da energía y alivia las hormonas del estrés. Incluso 15 minutos de actividad pueden darte beneficios para lidiar con la depresión. Además, la evidencia nos dice que el ejercicio aeróbico (como correr, nadar, andar en bicicleta, etc.) induce mayores beneficios que el ejercicio basado en la fuerza. Únete a un grupo, intenta cosas nuevas, como un nuevo hobby, aprende algo nuevo.

3. Organiza tus encuentros

Construir y mantener relaciones con familiares y amistades es una decisión importante para disminuir la depresión. Gran parte del bienestar de una persona tiene que ver con la capacidad de organizar mejor los encuentros realizados diariamente. Es recomendable, en la medida de lo posible, acercarse a las relaciones y situaciones que nos hacen sentir bien (convenientes), y alejarse de las que nos hacen sentir mal (inconvenientes). Haz una lista de sitios, personas y actividades que te hacen sentir bien, luego haz una lista de las cosas que haces todos los días. Asegúrate de incluir lo que te hace sentir bien en tu día a día.

Algunas ideas para lograr esto:

Aumenta el contacto con tus amigos mediante mensajes, correos electrónicos, o llamada aprovecha los momentos en que te sientas un poco mejor para organizar y planear reuniones o salidas con amistades o familiares; solicita apoyo a un amigo o familiar cercano para que te ayude a cumplir con los planes durante la semana; involúcrate en tu comunidad, con voluntariado, participando en grupos o clases.

4. Consiéntete

Cuando te sientes triste, es muy difícil que logres sentirte bien contigo mismo. Intenta hacer al menos una cosa positiva para ti cada día. Esto puede ser darte un baño largo, pasa tiempo con tu mascota o lee tus libros favoritos. Haz cosas que antes te han hecho sentir bien. Sé considerado contigo, intenta darte un tiempo para ti mismo.

5. Actividades creativas

La creatividad ayuda a las personas a reducir los problemas y el estrés en la medida en que provee sentido a la vida y sensación de logro. Escribir, pintar, esbozar, construir cosas, tocar un instrumento o cantar.

6. Humor

Sonreír y reír reduce la depresión. La risa es una autoayuda que genera bienestar a nivel emocional y biológico; reír incrementa una bioquímica positiva y neurotransmisora que aumentan el buen humor y reducen los síntomas de la depresión. Si bien la depresión te quita las ganas de reírte siempre puedes buscar diariamente situaciones que te generen risa. Te sentirás un poco mejor. Lee un libro de humor, mira una película cómica, o shows de comedia, o bien busca a amigos que tengan buen humor.

7. Mantente realista

Parte de la depresión incluye una tendencia a ver lo negativo de las cosas. Evidentemente cuando se sufre de depresión no es nada sencillo modificar esta tendencia. Aceptar esto y ser realista de que, por un tiempo, será difícil ver el lado amable y positivo de las cosas te  ayudará a estar mejor contigo mismo. Pues con ello evitarás sentirte culpable de no poder  sonreír el día de hoy, o de no tener una buena cara con los demás. De manera similar con lo mencionado en el punto número uno, si te propones cosas que en este momento no puedes alcanzar, te expones al riesgo innecesario de sentirte culpable, con mayor malestar y a disminuir todavía más tu autoestima. Esto no significa que tienes que resignarte a que no eres capaz de ver lo positivo de la vida. Quiere decir principalmente que es importante que te escuches en este momento de tu vida, que no pases por alto que tienes una herida abierta, y que si bien puede sanar y cicatrizar, en estos momentos se te dificultará hacer algunas cosas, entre ellas mantenerte positivo. Mantenerte realista es una manera de cuidarte a ti mismo, incluidas las heridas que tengas actualmente.

Sin embargo, no se trata de dar rienda suelta a la tendencia de ver lo negativo. Es recomendable no perder la oportunidad de poner atención en las cosas positivas de la vida, en la medida de lo posible.

8. Reta tus emociones tristes

Escribe un diario. Esto puede ayudarte a seguir tus cambios de humor, puedes sorprenderte que tienes más momentos o días buenos de lo que pensabas. Haz una lista de tus emociones y de por qué te sientes deprimido, y piensa y anota qué puedes cambiar y cómo. Te ayuda darte cuenta qué actividades, lugares o personas te hacen sentir mejor o peor.

9. Toma la luz del sol diariamente

La luz del sol puede aumentar los niveles de serotonina y mejorar tu ánimo. En la medida de lo posible, sal durante las horas de sol y recibe luz directa por lo menos 15 minutos al día. No utilices lentes solares (pero no mires directamente al sol) y utiliza bloqueador solar si es posible.

Puedes dar una caminata en el parque o hacia el la hora de la comida, hacer ejercicio afuera, hacer deporte, abrir las cortinas o sentarte cerca de ventanas luminosas. Si vives en lugares con inviernos muy fríos, intenta utilizar terapia de luz.

10. Únete a un grupo de apoyo

Ir a un grupo de apoyo es una buena manera de compartir tips y conocer a otras personas que atraviesan las mismas dificultades. Además, es una gran oportunidad de no solo pensar y sentir que necesitas ayuda, también puedes experimentar que, a pesar de tu malestar, puedes ayudar a los demás. También puedes leer en línea, en foros o blogs sobre experiencias de otros sobre la depresión que sufren: "Escuchar o leer las experiencias de otros me hace sentir que no estoy solo en esto. De hecho me hace sentir mejor".


Compilador

lunes, 25 de octubre de 2021

Perfil Psicológico de un Acosador

¿Cuál es el perfil psicológico de una persona acosadora? ¿Cómo saber si estamos ante un acosador o acosadora?

Cuando pensamos en acosadores solemos relacionarlos con hechos como la violencia o la venganza, pero el perfil del acosador puede ser más variado de lo que pensamos. Los hombres o mujeres acosadoras/es suelen serlo debido a dos razones: los problemas de salud mental y la falta de habilidades sociales. Pero, ¿Cómo podemos identificar a un acosador?

Perfil psicológico de una persona acosadora

Existen una serie de rasgos psicológicos que suelen reconocerse en un acosador/a. Entre las más comunes, están las siguientes.

  1. Comportamientos narcisistas: Muchos acosadores tienen un sentido desmesurado de su propia importancia. Esto conlleva que un acosador/a puede aprovecharse de lo demás para llegar a sus objetivos así como mostrar una falta de empatía por las personas de su alrededor.
  2. Egoísmo: El egoísmo también es propio en el perfil de un acosador. De hecho, los acosadores suelen actuar sin retractarse de las consecuencias de sus actos.
  3. Historia de violencia domestica: En muchos casos, los acosadores suelen haber sufrido violencia doméstica. De esta forma, aprenden aquello que ven en casa y trasladan sus frustraciones a los demás.
  4. Incapacidad para afrontar el rechazo: Una persona acosadora puede reaccionar mal ante los demás debido al miedo al rechazo de las otras personas. De este modo, usa la violencia o la burla para poder encajar en los grupos.
  5. Obsesivo, controlador y compulsivo: La obsesión, el control y la impulsividad también suelen ser tres rasgos propios en el perfil de un acosador. Tanto es así, que estas personas pueden experimentar ansiedad si no consiguen tener el control de algunas de sus relaciones.
  6. Celos: Los celos suele ser una de las señales que indican inseguridad en las personas que los sufren. Un acosador/a puede experimentar celos en diferentes tipos de relaciones y actuar para interferir en esos vínculos que le crean estas inseguridades.
  7. Comportamientos manipuladores: La mayoría de acosadores suelen utilizar la manipulación para poder influir en las personas de su alrededor.
  8. Dependencia emocional: Otra de las características propias de un acosador/a es la dependencia emocional que estas personas sienten en sus relaciones. De hecho, esto es propio de individuos que sienten miedo e inseguridad en sus vínculos emocionales.
  9. Baja autoestima: Las personas que utilizan el acoso sentimental, psicológico o violento hacia los demás suelen tener una mala percepción de sí mismos/as.

Estas son algunas de las características propias que nos pueden ayudar a identificar un perfil de un acosador/a. Además, es importante tener en cuenta que los acosadores no siempre son personas que pueden padecer de un trastorno de salud mental, a pesar de que en muchas ocasiones, la probabilidad de ello es alta. Una gran parte de los hombres o mujeres acosadoras/es suelen  ser encantadores, algo que ciega a las víctimas de su verdadera intención.

Tipos de acosadores

Los estudios e investigaciones alrededor de los acosadores han determinado que existen diferentes perfiles que explican la actitud detrás del acoso. Estos se distinguen en los siguientes.

  1. Rechazado: Estos acosadores han sentido el rechazo en una relación importante y se sienten heridos por ello. Ejercen el acoso debido a que buscan una reivindicación.
  2. Resentido: Se trata de un acosador/a que se siente disgustado o enfadado hacia una persona ya que considera que lo ha ofendido o dañado con sus actos.
  3. El que busca intimidad: Existen acosadores que a través de sus malos tratos a los demás lo que están buscando es intimidad con ellos. Este tipo de acoso se debe a que estos creen que pueden ser amados por la víctima.
  4. Incompetente: Algunos acosadores actúan así debido a que no tienen suficientes habilidades sociales para construir relaciones sanas con los demás. De este modo, el acosador/a puede no entender las reglas sociales y actuar así debido a ello.
  5. Controlador: En estos casos, el acosador lo que busca  es simplemente ejercer el control hacia una persona. Tanto es así que este tipo de acosadores pueden planear sus ataques, ensayarlos y hasta tener fantasías alrededor de su cumplimiento.

¿Qué hacer ante un acosador?

Con el tiempo, las víctimas del acoso pueden llegar a verse afectadas por este tipo de actitudes. De hecho, aquellos que experimentan la violencia psicológica o/y física de un acosador pueden sufrir de ansiedad, trastornos del sueño y hasta acabar padeciendo de depresión. En algunos casos extremos, las víctimas pueden llegar a cometer actos como el suicidio debido al acoso. Por ello, ante un acosador lo más importante es denunciarlo. Acabar con este tipo de actos es importante para tu integridad mental y física.

En el caso que hayas sido víctima de un acosador/a y aun sufras las consecuencias de ello, es importante acudir a un psicólogo/a profesional. En muchas ocasiones solo a través del trabajo interior se puede acabar con los estragos psicológicos que crean este tipo de maltratos recibidos por parte de los acosadores.


MundoPsicologos


domingo, 17 de octubre de 2021

Dependencia a Benzodiacepinas: Caso Clínico

  • Objetivo. Se presenta el caso clínico de una mujer adicta a benzodiacepinas que es ingresada en una Unidad de Hospitalización de Salud Mental con diagnóstico de trastorno depresivo. 
  • Material y método. Se estudia el caso clínico de una paciente de 33 años con antecedentes de abuso de sustancias así como los factores de riesgo intercurrentes para abuso de benzodiacepinas. 
  • Resultados. Después de describir la historia psiquiátrica y toxicológica de la paciente se realiza el diagnóstico principal y el de otros trastornos comórbidos según criterios DSM-IV-TR; así también, se mencionan las posibilidades de abordaje terapéutico. 
  • Conclusiones. La prescripción de benzodiacepinas debe hacerse bajo control y siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo para prevenir la dependencia o el consumo inadecuado de estos fármacos. Las estrategias de deshabituación exigen una detallada valoración del paciente para llegar a la recomendación más adecuada y aceptable para cada tipo de paciente.

C.J.L. es una mujer de 33 años con antecedentes personales de dependencia a múltiples sustancias. Es madre soltera de un hijo de 12 años. Diagnosticada de un trastorno depresivo en tratamiento psicofarmacológico desde hace dos años. En los últimos tres años ha vivido con su hijo en casa de sus padres. No tiene pareja estable. Trabaja como encargada de mantenimiento.

Como antecedentes familiares destaca la dependencia al alcohol del padre y la historia de maltrato en el ámbito familiar. La madre está diagnosticada de distimia.

En los antecedentes somáticos de la paciente encontramos que es positiva para el virus de la hepatitis B (VHB) y para el de la C (VHC). No hay alergias medicamentosas ni refiere intervenciones quirúrgicas. Hace dos años le prescribieron un tratamiento con citalopram (30 mg/día), diazepam (10 mg/tres veces al día) y lormetazepam (2 mg/día) que realiza desde entonces.

Acude al Servicio de Urgencias de nuestra Unidad de Hospitalización de Salud Mental (UHSM) en ambulancia acompañada de una de sus hermanas, presentando ansiedad, irritabilidad, insomnio, fotofobia, parestesias, sudoración, palpitaciones y síndrome seudogripal.

A la exploración, se encuentra consciente, desorientada espacialmente y poco colaboradora. Se objetiva palidez cutánea facial y sudoración profusa. Está eupneica y en la auscultación cardiopulmonar se aprecia taquiarritmia, sin soplos ni extratonos, buen murmullo vesicular, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen no es doloroso, los ruidos hidroaéreos son normales, globo vesical palpable sin hepatoesplenomegalia. En miembros inferiores no hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda y los pulsos pedios están presentes. El electrocardiograma muestra una taquicardia sinusal a 120 lpm. Neurológicamente se objetiva miosis bilateral con hiporreactividad pupilar, ptosis palpebral, escasos movimientos espontáneos en brazos y piernas, fuerza, sensibilidad y reflejos conservados, sin reflejos patológicos. Prueba de tóxicos en orina positiva para benzodiacepinas. Psicopatológicamente destacan distimias de ansiedad y tristeza, ideación autolítica poco estructurada, no hay síntomas productivos en rango psicótico. Discreto enlentecimiento psicomotriz. Insomnio de conciliación e hiporexia.

En su psicobiografía, cabe destacar una historia de agresiones físicas por parte del padre durante la infancia y adolescencia. Estudios primarios hasta los 13 años. Inició el consumo de alcohol y tabaco a los 14 años. Primer consumo de heroína y cocaína a los 16 años. Entre los 16 y los 20 años refiere haber consumido cantidades diarias de 1,5 paquetes de tabaco, 24 g de alcohol, 1-2 g de heroína por vía parenteral, y 1,5 de cocaína esnifada. No precisa la cantidad diaria de cannabis consumida. En este periodo de su vida no tenía trabajo ni pareja estable. A los 21 años queda embarazada. A los 23 años ingresó en programa educativo-terapéutico para abordar su problema de dependencia. A los 26 años recibió el alta y se incorporó a la vida laboral en la hostelería y servicio doméstico e inició la convivencia con una pareja durante 4 años hasta que éste tuvo una recaída en la drogadicción. A los 31 años, su médico de familia le diagnosticó un trastorno depresivo moderado y fibromialgia, por lo que se le precribió tratamiento con antidepresivos y benzodiacepinas. Mejoró ligeramente de su sintomatología, si bien en los meses siguientes comenzó a hacer un abuso grave y progresivo de medicación analgésica, ansiolítica e hipnótica. Ha mantenido la abstinencia en cuanto a otras sustancias tóxicas.

La paciente refiere que, en algunas ocasiones, ha sufrido episodios caracterizados por somnolencia, intensa fatiga, mareos, dificultad para deambular y disartria que le impedían avisar a sus familiares, quedando dormida hasta la mañana siguiente, y cuando despierta lo hace con la sensación de estar muy sedada. Refiere que estos cuadros se relacionaban con consumos de un número importante de pastillas de tranquilizantes.

Según nos cuenta la familia, en las últimas 3 semanas ha empeorado su estado de ánimo, ha abandonado sus actividades cotidianas, negándose a cualquier relación interpersonal y permaneciendo aislada en su habitación. Ha disminuido de manera importante la ingesta de alimentos. Paralelamente, demanda a la familia grandes cantidades de ansiolíticos, hipnóticos y antiinflamatorios.

El día previo al ingreso la familia retira la medicación de su alcance, lo que parece relacionarse con el cuadro que obligó a acudir a Urgencias tras lo que la paciente queda ingresada en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría.

El facultativo especialista de área responsable (M) comenta el caso con un residente de primer año (R1), antes de ver a la enferma por segunda vez.

R1: ¿Cuál es el diagnóstico principal de la paciente?

M: Actualmente, la paciente presenta criterios DSM IV-TR para dependencia de benzodiacepinas (F13.2). Como habrás observado, ha ido incrementando su consumo en los últimos 12 meses, sin que ningún médico le haya prescrito cambios en su medicación. Podemos suponer que lo ha hecho porque cada vez ha necesitado más cantidad de sustancia para conseguir los mismos efectos, es decir, por el fenómeno de tolerancia. Además, al llegar a Urgencias presentó un síndrome de abstinencia. Ha reducido de manera significativa sus actividades sociales, laborales y recreativas, abandonado su puesto de trabajo, dejado de frecuentar a sus amistades y pasa la mayor parte del tiempo en su habitación sin realizar actividad alguna. Continúa consumiendo a pesar de los efectos nocivos claros sobre su estado, utilizando mucho tiempo en la provisión de la sustancia...

R1: ¿Qué otros diagnósticos psiquiátricos presenta?

M: Según criterios de la DSM IV-TR, presentaría además criterios de abstinencia a sedantes (F13.3) a su llegada al hospital y un trastorno depresivo, en este caso, no especificado (F32.9), pues es la entidad de esta clasificación donde se contemplan los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen criterios de trastorno depresivo mayor ni de distimia y donde el clínico no puede determinar si el estado de ánimo presente es primario o inducido por una sustancia.

R1: Se habla mucho del riesgo de dependencia a benzodiacepinas; sin embargo, son la familia psicofarmacológica más prescrita. ¿Cuál es el riesgo real de crear dependencia?

M: La dependencia a benzodiacepinas 1 es un concepto basado en los cambios adaptativos que se producen tras su administración crónica y se manifiesta por la aparición de tolerancia a los efectos conductuales de las benzodiacepinas y la aparición de síntomas físicos o cambios del comportamiento tras la supresión del fármaco. Realmente, la dependencia a benzodiacepinas sólo aparece en el 15 % de los pacientes sometidos a tratamientos prolongados.

R1: ¿Hay otros fármacos ansiolíticos que no sean benzodiacepinas?

M: En el grupo de ansiolíticos se incluyen un variado grupo de sustancias 2 como las benzodiacepinas, barbitúricos, buspirona, clometiazol, doxilamina, difenhidramina, meprobamato, zolpidem, zoplicona, zaleplon y melatonina. Sin embargo, los ansiolíticos más usados son las benzodiacepinas. Este hecho no es casual sino que se debe a que, en comparación con otros como los barbitúricos, son bastante más seguros tanto en lo relativo a su toxicidad como a su capacidad para inducir dependencia. Por ello los ansiolíticos no benzodiazepínicos tienen uso restringido o son de segunda elección para la mayoría de las indicaciones para las que están aprobados.

R1: ¿Qué efectos tienen las benzodiacepinas y cuál es su mecanismo de acción en el sistema nervioso central (SNC)?

M: Son psicofármacos con efecto ansiolítico, sedante, anticonvulsivante, relajante muscular y anestésico 2. Actúan a nivel del sistema límbico, incrementan la función de GABA (principal neurotransmisor inhibidor del SNC). Indirectamente inhiben la actividad 5-HT de los núcleos del rafe que se proyectan al hipocampo y amígdala, y afectan a otros sistemas de neurotransmisión como la noradrenalina, dopamina, etc. En el SNC existen unos receptores para el GABA que son de dos tipos, A y B. El receptor A forma un complejo macromolecular acoplado a un canal iónico con varios sitios de unión entre los que se encuentra el de las benzodiacepinas. Cuando el GABA llega a su receptor, se abre el canal iónico, y penetra el cloro que repolariza la neurona, inhibiéndola. Otros ligandos de este receptor como los barbitúricos, pueden abrir directamente el canal con incremento del efecto máximo a GABA con lo que aumenta la letalidad 3.

Además, las benzodiacepinas modulan, a través del factor de liberación de corticotropinas (CRF) la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal e intervienen en la respuesta emocional al estrés.

R1: Has comentado, que a su llegada a Urgencias, la paciente presentaba un síndrome de abstinencia, ¿en qué consiste dicho síndrome?

M: La paciente presentaba ansiedad, irritabilidad, insomnio, fotofobia, parestesias, sudoración, palpitaciones y síndrome seudogripal. Además, se pueden asociar otros síntomas somáticos como náuseas, vómitos, anorexia, cefaleas, contracturas musculares, temblores, sudores; síntomas psíquicos como ansiedad, inquietud, anergia, irritabilidad, menor rendimiento cognitivo, despersonalización y trastornos sensoperceptivos como disestesias, cenestopatías, hiperestesias a la luz y el sonido o visión borrosa. En casos graves pueden aparecer convulsiones, fiebre o delirium con obnubilación de la conciencia y alucinaciones visuales y auditivas, síndromes depresivos o reacciones paranoides 1.

R1: Algunos de estos síntomas podrían confundirse con la sintomatología que motivó la prescripción de benzodiacepinas en su caso, ¿cómo diferenciamos entre abstinencia y descompensación psicopatológica?

M: Es un problema complejo porque aparecen síntomas que obedecen a distintos factores cuyas posibles causas hay que diferenciar 4-6. La clínica de un paciente que ha suprimido bruscamente las benzodiacepinas a las que es dependiente tiene tres estirpes sintomatológicas: puede tratarse de fenómenos de rebote, de la reaparición del trastorno de base que motivó la prescripción de benzodiacepinas, o de la aparición de un genuino síndrome de abstinencia.

R1: ¿Podrías explicarme algo más sobre cómo diferenciarlos?

M: El fenómeno de rebote consiste en la aparición de trastornos del sueño o ansiedad de mayor gravedad que los que indicaron el tratamiento. Son fenómenos transitorios y no aparecen en todos los pacientes.

La reaparición de los síntomas del trastorno mental subyacente se debe al frecuente carácter crónico de éstos aunque no los observáramos debido a que estaban enmascarados por la medicación, ahora suprimida.

Puede resultar difícil diferenciar estos síntomas de los derivados de la retirada o síndrome de abstinencia. Sin embargo, existen dos formas de hacerlo. La primera de ellas es observando el patrón temporal: los síntomas de retirada aparecen en los primeros días, variando la cronología de la clínica en función de la vida media de la benzodiacepina que se estuviese administrando y disminuyen lentamente en el tiempo. En cambio, las manifestaciones del trastorno mental de base que motivó la prescripción surgen después de más de una semana tras la supresión de la medicación. El otro aspecto diferenciador es la cualidad de los síntomas: en los síntomas de discontinuación aparecen otros nuevos que no se evidenciaban antes del inicio del tratamiento y síntomas específicos, principalmente somáticos y sensoperceptivos, como pérdida de apetito, cefaleas, calambres, pesadillas, contracturas y calambres musculares.

R1: ¿Cómo inició esta paciente el consumo de benzodiacepinas?

M: Se las prescribió su médico de Atención Primaria asociadas a antidepresivos como tratamiento de un episodio depresivo moderado.

R1: ¿De qué otras formas se inician los pacientes en el consumo de benzodiacepinas o qué otros usos terapéuticos tienen?

M: Están aprobadas como tratamiento para la ansiedad, el insomnio, asociados a antipsicóticos o antidepresivos en enfermedades psiquiátricas, como tratamiento de los efectos indeseables de los neurolépticos o en otras áreas de la medicina como anestesia, neurología... Sin embargo, la prescripción médica no es siempre el principio del consumo. Se sabe que hay conductas de autoadministración y de búsqueda en sujetos con problemas relacionados con otras drogas. Estas conductas de automedicación podrían relacionarse con la búsqueda de los efectos directos de las benzodiacepinas y de su capacidad para potenciar efectos de otras drogas. En el caso de esta paciente, como en otros muchos, el inicio del consumo es por prescripción médica; sin embargo, observamos que sus circunstancias de consumo son de administración no supervisada médicamente; asociándose este hecho, frecuentemente, con el abuso de benzodiacepinas.

R1: ¿Cuál es la población de riesgo de dependencia a benzodiacepinas?

M: Hay cuatro patrones principales de abuso de benzodiacepinas 1,4: pacientes a los que se prescribió tratamiento con benzodiacepinas por ansiedad o insomnio y que, tras un tiempo, se muestran incapaces de suspenderlo; pacientes que iniciaron tratamiento por razones médicas pero toman más cantidad de la prescrita; individuos que tienen problemas de alcohol u otras drogas y que emplean las benzodiacepinas para paliar algún efecto desagradable de éstos o de los síntomas de abstinencia; o bien, sujetos que toman benzodiacepinas buscando sus efectos directos, es decir, la intoxicación y las vivencias asociadas a ellas. En esta paciente podríamos afirmar que el mecanismo de abuso es una mezcla de los cuatro.

R1: He observado que es frecuente la comorbilidad entre abuso de benzodiacepinas y otras drogas, ¿a qué se debe esta asociación?

M: Esta asociación es muy frecuente 1, sobre todo, en pacientes con dependencia a alcohol y opiáceos; aunque, también la observamos en otras drogas como la cocaína. Los heroinómanos consumen benzodiacepinas para paliar síntomas de abstinencia o buscando los efectos psicoactivos directos. Los alcohólicos son especialmente susceptibles a desarrollar dependencia a sedantes; un tercio de ellos consume benzodiacepinas con o sin prescripción médica inicial. Los cocainómanos consumen benzodiacepinas para paliar el crash, buscando sedación e inducción al sueño.

R1: ¿Cómo podríamos evitar que un paciente nuestro desarrollase dependencia a benzodiacepinas?

M: Existen unas recomendaciones de uso de benzodiacepinas para evitar la dependencia como pueden ser la indicación correcta del fármaco y en el paciente adecuado. Por ejemplo, ante un paciente que consulta por ansiedad, debemos explorar otra sintomatología acompañante para precisar el diagnóstico (por ejemplo, depresión) y tratarlo con medicación que actúe sobre la base neurobiológica de la enfermedad (por ejemplo, antidepresivos). Siempre debemos considerar los ansiolíticos dentro de una estrategia completa que incluya el abordaje farmacológico y medidas psicoterapéuticas del paciente. Otras medidas preventivas serían el control del tiempo, el uso de dosis mínima eficaz y la vigilancia de síntomas y signos precoces de dependencia.

R1: ¿Cuáles son los factores de riesgo para el abuso de benzodiacepinas?

M: Por un lado destacaríamos los factores relacionados con el tipo de benzodiacepina. Parece que las benzodiacepinas de alta potencia generan más síntomas de retirada.

No se ha podido demostrar que la vida media de la benzodiacepina tenga relación con su capacidad de generar dependencia, aunque parece que la vida media corta favorece el desarrollo de dependencia psicológica. Lo que sí parece establecido 1 es que la vida media más corta se asocia a síntomas más precoces e intensos de abstinencia y con el abandono de los programas de discontinuación. Mayores dosis se asocian con abstinencia más grave. La duración prolongada del tratamiento también se relaciona con mayor probabilidad de aparición de síntomas de abstinencia.

Otros factores de riesgo se relacionan con las características del trastorno mental de base o con características específicas de personalidad tipo límite, dependiente, disocial...

R1: En la historia de la paciente parece identificarse unos cuadros recortados que pudieran reflejar episodios de sobredosis. ¿Es así?

M: Efectivamente, la paciente refiere que en ocasiones presentó episodios recortados de inestabilidad de la marcha, disartria, somnolencia y disminución del tono muscular. Todo esto es compatible con sobredosis por benzodiacepinas 4.

R1: ¿Qué otros síntomas podría presentar?

M: Si la ingesta hubiese sido mayor, o se hubiese acompañado de otros tóxicos, como por ejemplo alcohol, podría haber aparecido depresión cardiorrespiratoria, convulsiones e incluso coma y muerte.

R1: Sin embargo, tengo entendido que el margen terapéutico de las benzodiacepinas es muy amplio. ¿Es muy frecuente que haya una sobredosis?

M: Tienes razón, las benzodiacepinas son fármacos muy seguros. Normalmente, las sobredosis aparecen como ingestas voluntarias buscando los efectos intoxicantes o en el contexto de un ingesta con fines autolíticos. Este es un hecho que hay que considerar en nuestra paciente, ya que presenta un cuadro depresivo. Tenemos que ampliar la información acerca de una posible ingesta con fines autolíticos y valorar el riesgo de suicidio.

R1: En caso de que la paciente presentase una sobredosis a su llegada a Urgencias: ¿cómo la trataríamos?

M: Tras una valoración inicial del nivel de conciencia (escala de Glasgow), así como hemodinámica y respiratoria (frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno), se debe monitorizar al paciente y realizar vigilancia neurológica, así como asegurar una correcta oxigenación con mascarilla Venturi y, si el nivel de conciencia es bajo y/o existe depresión respiratoria grave, se llevará a cabo intubación orotraqueal. También es necesario obtener una vía periférica para infundir cristaloides si su situación hemodinámica lo precisa. La descontaminación digestiva para disminuir la absorción del fármaco tiene un intervalo máximo 1-2 horas y debe realizarse con carbón activado en dosis de 1 g/kg. Con esta técnica existe riesgo de broncoaspiración, que puede ser más grave que la propia intoxicación. Sólo puede utilizarse en caso de intoxicaciones graves, mixtas y con intervalos asistenciales breves. No es útil la diuresis forzada ni las técnicas de depuración extrarrenal para aumentar la eliminación del tóxico 1.

R1: ¿Existe algún antídoto?

M: El antídoto específico es flumazenilo, un antagonista competitivo del receptor GABAérgico de las benzodiacepinas. El objetivo del tratamiento es conseguir mejorar el nivel de conciencia si existe caída de lengua, riesgo de broncoaspiración o depresión respiratoria. Está indicado en caso de coma profundo y/o hipoventilación, si es necesario hacer un diagnóstico diferencial en intoxicaciones mixtas y en situaciones de coma no filiado 1,3.

R1: ¿Alguna precaución que tengamos que tener en cuenta para su uso?

M: Las convulsiones son la única contraindicación absoluta, y se debe utilizar, si es necesario, con precaución en caso de antecedentes de epilepsia o ingesta conjunta con fármacos proconvulsivantes. Si por cualquier razón se determinase el nivel de benzodiacepinas en sangre con las técnicas habituales en clínica, éste estará falsamente aumentado tras la administración de flumazenilo, por su similitud estructural química. Se ha demostrado que el uso de flumazenilo puede dar lugar a síndrome de abstinencia en pacientes con administración crónica de benzodiacepinas.

R1: Para valorar la evolución de los pacientes con intoxicación por benzodiacepinas es fundamental respetar un periodo de observación, ¿cuánto tiempo es necesario mantener dicha observación?

M: El paciente ha de estar bajo observación siempre que se encuentre sintomático (escala de coma de Glasgow < 15). En caso de que esté asintomático dependerá del pico plasmático del fármaco (velocidad de absorción) y de la facilidad para penetrar el SNC (liposolubilidad): 3 horas tras diazepam y 9 horas tras temazepam. Si se hubiese administrado flumazenilo en bolus este periodo será de 3 horas como mínimo y de 6 horas en caso de tratamiento en perfusión continua.

R1: ¿Cómo podríamos evaluar el grado de dependencia a benzodiacepinas en nuestra paciente?

M: La evaluación de la dependencia es eminentemente clínica, pero podemos emplear algunos instrumentos, como escalas, que nos ayudarán a detectar o cuantificar la gravedad. Así, Tyrer tiene una pequeña escala que permite cuantificar la gravedad de la dependencia o podemos valorar la presencia de los síntomas de abstinencia con el BWSQ (benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire). La evaluación del grado de dependencia nos ayudará a desarrollar un abordaje terapéutico más correcto.

R1: Esta paciente ya realizó programas de deshabituación a otras drogas. ¿Sería candidata a un plan de retirada?

M: Hay que realizar una evaluación cuidadosa de la paciente. Ten en cuenta que muchos de los síntomas ansiosos son crónicos y habría que valorar los riesgos que supondría la retirada de benzodiacepinas. Es necesario informar a la paciente de los síntomas que podrían aparecer e intentar hacerla partícipe de la decisión. En muchos casos, nos tendríamos que plantear el objetivo de alcanzar un consumo en dosis lo más bajas posibles y realizado de manera regular 7.

R1: En el caso de plantear una supresión total del consumo de benzodiacepinas ¿cómo se realizaría?

M: La estrategia más común es la retirada gradual. La retirada brusca de la medicación se asocia a una abstinencia más intensa y con fracaso en la discontinuación. La retirada gradual consiste en reducir paulatinamente la dosis inicial en un cuarto al inicio de cada semana. Si aparece sintomatología derivada de la reducción de dosis, puede retomarse la dosis anterior e reintentar disminuir la dosis la semana siguiente. Así, la duración como mínimo del proceso de retirada es de 4 semanas, recomendándose hasta 16 aunque puede prolongarse el programa de retirada en el tiempo, dependiendo de las características del paciente 1,7.

R1: ¿Debemos tomar alguna precaución antes de iniciar la retirada progresiva?

M: Los programas de retirada de benzodiacepinas de vida media corta en general son dificultosos, porque aparecen, con mucha frecuencia y a pesar de ser muy cuidadosos, síntomas de abstinencia. Por eso, frecuentemente lo que hacemos previamente al inicio del programa es sustituir la dosis de benzodiacepinas de vida media corta que el paciente venía tomando por una dosis equipotente de benzodiacepina de vida media prolongada. Esperamos unos días para que el paciente se estabilice y luego iniciamos el programa de retirada. Para esta opción es particularmente efectivo el uso de clonazepam.

R1: Si decidiéramos sustituir una benzodiacepina por otra de vida media más larga, ¿cómo calculamos la dosis con la que iniciar la reducción?

M: Esta pregunta se resuelve con el concepto de dosis equivalente, que sería la cantidad de sustancia equivalente a 5 mg de diazepam para prevenir signos y síntomas graves de la abstinencia a dosis elevadas. Se sustituyen las benzodiacepinas de acción corta o intermedia o una de acción media larga en dosis equivalentes y luego se van haciendo reducciones paulatinas. Para facilitar el planteamiento de la sustitución existen tablas de equivalencia de dosis que podemos consultar, que suelen traer como patrón la dosis de 5 mg de diazepam. Se recomienda el empleo de benzodiacepinas de vida media larga como clonazepam.

R1: ¿Existe la posibilidad de usar fármacos que nos ayuden en el proceso de retirada, en la desintoxicación y deshabituación de la dependencia a las benzodiacepinas?

M: Hay dos objetivos en el empleo de fármacos 1,7,8.

Podemos emplearlos, durante la retirada de las benzodiacepinas, para controlar la clínica de abstinencia o para el tratamiento del trastorno mental de base. Fenobarbital se ha empleado como sustituido de benzodiacepinas de vida media corta, resultando menos efectivo en cuanto al éxito de la retirada que clonazepam, aunque igualmente efectivo en cuanto a los efectos de rebote o recurrencia de la sintomatología ansiosa. Su uso debe hacerse bajo estrictas medidas de control. Más frecuente es el empleo de propanolol, útil para tratar el temblor y síntomas cardiovasculares o de trazodona para controlar el insomnio. El empleo de buspirona o de clonidina ha mostrado peores resultados. Asimismo, se han utilizado fármacos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), mirtazapina o imipramina para tratamiento del trastorno mental de base.

Otra cuestión es el empleo de fármacos que faciliten que el paciente permanezca en el programa de retirada o que se mantenga abstinente a las benzodiacepinas a lo largo del tiempo. Aquí los fármacos que mejor han demostrado su valía en la dependencia a benzodiacepinas son los anticonvulsivantes. Entre ellos destacan carbamazepina y gabapentina, aunque también se emplean lamotrigina o valproato. Actualmente se está investigando el uso de pregabalina, capaz de mitigar la abstinencia y de facilitar la adherencia al programa. Se trata de un fármaco anticonvulsivante usado sobre todo en el tratamiento de dolor neuropático y de la fibromialgia 9.

R1: ¿Qué más podríamos hacer?

M: En los programas de discontinuación se pueden y deben asociar intervenciones psicosociales como intervenciones de asesoramiento, terapias cognitivo-conductuales, psicoterapia de apoyo, etc. que doten al paciente de recursos para poder afrontar su ansiedad y sus dificultades de la vida cotidiana.

Los autores declaran que no existe conflicto de interés.

*Este artículo se ha realizado en el contexto de la Red de Trastornos Adictivos, Red RTA, RD06/0001, Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III.

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