lunes, 16 de abril de 2012

Trastorno Obsesivo Compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o Obsessive Compulsive Disorder (OCD) es un trastorno de ansiedad caracterizado por pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación y conductas repetitivas, denominadas compulsiones dirigidas a reducir la ansiedad.
Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos también se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los síntomas no existen, justificarlos o incluso, colaborar en sus rituales. El TOC es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado por:
Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo.
 Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer en realizar esta actividad, aunque esta disminuye la ansiedad provocada por su obsesión. En las personas que sufren este tipo de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales, casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un sentimiento de culpa o de vergüenza.
Las obsesiones y las compulsiones: son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social. No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.

DSM-IV
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
 B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
 C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
¿Cuáles son algunas obsesiones comunes?
A continuación, se incluyen algunas obsesiones comunes:
•Miedo a la suciedad o a los gérmenes.
•Disgusto por los desechos corporales o líquidos.
•Preocupación por el orden, la simetría (equilibrio) y la exactitud.
•Preocupación por haber hecho mal una tarea, aun cuando la persona sabe que esto no es verdad.
 •Miedo a tener pensamientos malvados o pecaminosos.
•Pensar sobre determinados sonidos, imágenes, palabras o números todo el tiempo.
•Necesidad de recibir consuelo constante.
•Miedo de dañar a un familiar o a un amigo.
¿Cuáles son algunas compulsiones comunes?
A continuación, se incluyen algunas compulsiones comunes:
 •Limpiarse y asearse, como lavarse las manos, bañarse o lavarse los dientes una y otra vez.
•Controlar los cajones, las cerraduras y los aparatos, para asegurarse de que están cerrados, guardados o apagados.
•Repetir acciones, como entrar y salir por una puerta, sentarse en una silla y pararse, o tocar determinados objetos varias veces.
•Ordenar y arreglar objetos de determinadas maneras.
•Contar hasta una determina cantidad, una y otra vez.
•Guardar periódicos, correos o recipientes cuando ya no se necesitan.
•Buscar consuelo y apoyo constantes.
El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.
Causas
El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tenía de este problema neurológico. Hoy no solo existen terapias eficaces, sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen este problema neurológico y una búsqueda de nuevos tratamientos.
Teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios está explorando esta posibilidad. La Tomografía de Emisión Transaxial de Positrón (TETP) y otras técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los síntomas del TOC Meta-análisis recientes de los estudios de voxel-based morphometry que comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los núcleos caudados, mientras que una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales. Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de ansiedad, que presentan una disminución (en vez de aumento) bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares / caudados, mientras que también una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.
Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. También es el encargado de mandar la información de una neurona a otra, proceso que parece ser está "ralentizado" en las personas con TOC Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios basales.
La concentración cerebral de serotonina es mayor en los varones que en las mujeres  Esto hace que los psicofármacos (como un Inhibidor de la recaptación de serotonina, ISRS) actúen mejor en ellos.
Últimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases del IIS. Las investigaciones clínicas y los experimentos que se llevan a cabo han generado información que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacológicos, como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC. A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia conductista (generalmente aquellos en los que predominan las compulsiones), mientras que otro puede beneficiarse de la farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que predomina un trastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tanto medicación, como terapia conductista. También hay quien puede empezar con medicación para ganar control sobre sus síntomas y entonces continuar con terapia conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra o psicólogo clínico que diagnostique el trastorno, en cualquier caso. Por lo general, se considera que combinar la terapia con medicamentos es la manera más eficaz de tratar el OCD.
Tratamiento
Están disponibles varios medicamentos para tratar el TOC. A menudo, estos medicamentos también se utilizan para tratar la depresión e incluyen: la clomipramina, la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina  y la fluvoxamina. Estos fármacos pueden provocar efectos secundarios, como boca seca, náuseas y somnolencia. A veces, también tienen efectos secundarios sexuales. Es posible que pasen varias semanas antes de que vea una mejoría en su conducta
 Psicofármacos
Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan la serotonina (neurotransmisor) pueden reducir significativamente los síntomas del TOC. El primero de estos psicofármacos, específicamente aprobado para su uso en el tratamiento del TOC, fue el antidepresivo tricíclico clomipramina. Los psicofármacos de segunda generación, que son los utilizados hoy en día, se llaman Inhibidores  selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos son fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. Otro que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es sertralina. Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en más de la mitad de los casos, la medicación alivia los síntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva dos semanas o más.
Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro ISRS puede dar una respuesta mejor. La medicación es útil en el control de los síntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recaída. De hecho, aun cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitará medicarse indefinidamente, quizás con una dosis menor.
Psicoterapia conductual (Exposición con Prevención de Respuesta, EPR)
Un método específico psicológico llamado Exposición y Prevención de Respuesta (EPR) es efectivo para muchas personas con TOC, especialmente en aquellas con rituales conductistas. Mediante este método el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle.
El tratamiento se empieza por una compulsión que provoque poca ansiedad en el paciente y una vez superada ésta, se pasa a la siguiente y así paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos.
Psicoterapia cognitiva
Las obsesiones son pensamientos, fantasías o impulsos intrusos que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces son sensaciones de que algo "malo" va a pasar o de que el malestar no se acabará nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la mente, el paciente trata de darles una explicación, de evitarlas o de anularlas siguiendo algún procedimiento que le calme (lo que llamamos compulsiones).
La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensamientos, fantasías o impulsos que invaden la mente no son el problema en sí mismo, ya que todo el mundo los experimenta en algún momento, sobre todo cuando está tenso por algún motivo. El problema aparece cuando el paciente valora como peligrosa la aparición de estos fenómenos en su mente y se siente responsable de lo que ocurra, momento en el que trata de hacer algo que le permita sentirse seguro y no responsable de lo que pase.
Mediante experimentos que el terapeuta diseña para el paciente, se pone a prueba ideas destructivas sobre el poder de los pensamientos, la culpa, la búsqueda de seguridad absoluta, la tendencia al catastrofismo, el perfeccionismo, el autocastigo y la intolerancia al malestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la angustia de antes, consiguiendo que las obsesiones y las compulsiones vayan desapareciendo progresivamente.
Psicoterapia de orientación psicoanalítica
El abordaje psicoanalítico es una de las opciones que existen para tratar el TOC. Para esta clase de terapia, el énfasis está puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psíquicos inconscientes que están involucrados en la formación de los síntomas, las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas.
Freud analizó un caso emblemático de un paciente que presentaba un cuadro que él llamó de "neurosis obsesiva", denominado El hombre de las ratas. En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado como un caso de neurosis obsesiva se encuentra el análisis y la solución de una serie de síntomas obsesivos de carácter grave.
En la época de su fundación, la posición del psicoanálisis frente a las patologías neuróticas en general y a la neurosis obsesiva en particular constituyó una innovación importante. La teoría freudiana instaló por primera vez el supuesto básico de la "causalidad psíquica" del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurótico obsesivo, genera síntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos. El yo del neurótico queda avasallado por el conflicto inconsciente entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas  y los deseos inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de deseo inconsciente sólo pueden aflorar mediante formaciones de compromiso, que son las que se expresan en los síntomas obsesivos. El tratamiento psicoanalítico ha demostrado efectividad en casos de neurosis obsesivas
A menudo, las personas que tienen TOC tienen otros tipos de ansiedad, como fobias  o ataques de pánico.
Las personas que tienen TOC también podrían tener depresión, trastorno de déficit de atención con hiperactividad, un trastorno de la alimentación o un trastorno del aprendizaje, como dislexia.
Tener uno o más de estos trastornos puede hacer más difícil el diagnóstico y el tratamiento, por lo que es importante hablar con su médico sobre cualquier síntoma que tenga.

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